Virus HIV Retrovirus RNA virus Velikost 100 - 120 nm V zevním prostředí labilní Velká genetická variabilita

Replikace HIV Virová RNA - reversní trankripce Provirová DNA - integrace do genomu Replikace - virová RNA a mRNA Translace - virové proteiny, proteázy a glykosidásy Uvolnění viru

Typy viru HIV HIV 1 M A západní a centrální Afrika B Evropa, Amerika, Thajsko C jižní Afrika, Indie D centrální Afrika E centrální Afrika, Thajsko, Indie F Zaire, Brazilie, Rumunsko G Gabun, Zaire H Kamerun, Gabun O centrální Afrika HIV 2 centrální Afrika

Způsob přenosu HIV Krví a krevními deriváty Sexuální cestou příjemci krve a krevních derivátů i.v. toxikomani Sexuální cestou homo i heterosexuální Z matky na plod

Patogeneze AIDS Vstup infekce Pomnožení viru Latence receptory CD4 koreceptory (CCR5, CXCR4) Pomnožení viru lymfatická tkáň virová nálož v plasmě Latence Aktivace (při každé aktivaci infikovaného CD4) Defekt imunity indukovaná apoptóza CD4 lymfocytů

Klinická stadia A Asymptomatický průběh, akutní infekce, benigní lymfadenopatie B Malé oportunní infekce (orofaryngeální nebo vulvovaginální kandidóza, průjem, vlasatá „hairy“ leukoplakie, periferní neuropatie) C Velké oportunní infekce (CMV retinitida, pneumocystová pneumonie, toxoplasmová nebo HIV encefalitida, tuberkulóza, Kaposhiho sarkom, lymfom, kryptokokové infekce..)

Laboratorní stadia Podle absolutního počtu CD4 lymfocytů A nad 500/µl B 200-500/µl C pod 200/µl

Rezistence vůči HIV Cytotoxický efekt T lymfocytů závisí na dávce viru a genetické výbavě hostitele Cytokiny, blokující receptory pro HIV závisí na kmeni HIV Neutralizační protilátky proti konzervativním epitopům viru

Laboratorní diagnostika HIV Průkaz antigenu v akutní fázi v období rozvinutého onemocnění Průkaz protilátek základní vyšetřovací metoda Průkaz RNA (kvantitativní) stanovení virové nálože Průkaz provirové DNA

Vyšetřovací metody Průkaz protilátek Průkaz antigenu + protilátek Většinou testy typu ELISA screening i diagnostika, nutno konfirmovat pozitivní za cca 20 dní od infekce Průkaz antigenu + protilátek Pozitivní za cca 16-18 dní od infekce Konfirmační testy každý reaktivní test nutno ověřit

Epidemie HIV 1 vlna 2 vlna přenos krví, homosexuálním stykem 70-80 % infikovaných jsou muži Sev. Amerika a Evropa 2 vlna přenos především heterosexuálním stykem poměr infikovaných mužů a žen 1:1 Afrika, Asie, šíří se do dalších zemí

Prevence infekce HIV Omezení expozice Zabránění rozvoje infekce výchovné programy kontrola krve a krevních derivátů Zabránění rozvoje infekce vakcíny (zatím ve stadiu výzkumu) omezení přenosu z matky na dítě Zpomalení rozvoje choroby léčba antivirovými preparáty

Kandidátské vakcíny proti HIV Typ vakcíny Povrchové antigeny (subjednotkové) Atenuovaný virus Poxvirus s expresí HIV antigenů Problémy variabilita viru, dlouhá doba do vzniku imunity riskantní pro děti, virus přežívá v hostiteli variabilita viru HIV

Preparáty pro léčbu HIV Neutralizace receptorů Inhibitory reversní transkriptázy Antiintegrázy Inhibitory transkripce Inhibitory proteáz Antiglykozidázy Rozpuzstné CD4 neutralizační protilátky CD4 + imunoadhesiny AZT(Retrovir), ddI(Videx) 3TC(Epivir)… Ribavirine Saqinavir, Ritonavir...

Faktory ovlivňující přežívání Snížení virové nálože - léčba primoinfekce Léčba doprovodných infekcí Opatrné použití běžných vakcín Léčba ve fázi poklesu CD4 lymfocytů

Chřipka a ostatní respirační infekce Respirační infekce jsou nejčastější příčinou onemocnění Je nutné rozlišovat chřipku (influenza) a ostatní respirační infekce I když jsou považovány za banální infekce, jsou významnou příčinou úmrtí (v ČR řádově stovky úmrtí ročně)

Virus chřipky RNA virus z čeledi Orthomyxoviridae obalený virus, velikost 80-120 nm povrchové antigeny hemaglutinin (H) neuraminidáza (N) není cytotoxický kompletuje se až pučením přes membránu b. přežívají v zaschlých kapénkách hlenu při pokojové teplotě

Virus chřipky Lidské druhy A, B, C Řada zvířecích virů (kachna, kur, prase...) Jednotlivé druhy se liší nukleoproteinem Povrchové antigeny jsou proměnlivé Antigenní shift velká změna povrchových antigenů chřipky A Antigenní drift menší změna ve struktuře povrchových antigenů

Antigenní shift Změna typu povrchového antigenu ptačí viry prasečí viry lidské viry H1-H15 rekombinace H0-H3 N1-N9 lidských a ptačích N1-N2 K této změně dochází v intervalu 10-30 let

Antigenní drifty Objevují se každý rok jsou u typů A i B, méně u typu C imunita mezi driftovými variantami je částečně zkřížená

Imunita Protilátky proti povrchovým antigenům i nukleoproteinu neutralizační účinek mají hlavně protilátky proti hemaglutininu Cytotoxické CD8 lymfocyty Imunita je druhově a typově specifická není celoživotní, klesá s driftovou změnou viru

Virus chřipky A Typy podle neuraminidázy a hemaglutininu H1? N1 (španělská chřipka 1918-19) H2 N2 (asijská chřipka 1957) H3 N2 (hongkongská chřipka 1968) H1 N1 (reintrodukován 1977) V současnosti kolují typy H1 N1 a H3 N2

Ptačí kmeny s potenciální patogenitou pro člověka Typ H5 N1 - Hong Kong 1997-2003 1997 epidemie na 3 drůbežích farmách -18 infekcí člověka, 6 úmrtí 2002 a 2003 epidemie na farmách, 1 úmrtí člověka od roku 2003-2005 epidemie v JV Asii, přenos na člověka opakovaně, smrtnost 30-70 % Typ H7 N1 - Itálie 1999-2001 epidemie drůbeže, přenos na člověka neprokázán Typ H7 N7 - Holandsko, Belgie, SRN 2003 epidemie na drůbežích farmách, u lidí způsobuje konjunktivitidy, lehké flu-like infekce. 1 úmrtí. Omezený interhumánní přenos Typ H9 N2 - Hong Kong 2004 záchyt na farmách vyšší riziko přenosu na člověka

Klinický průběh Inkubační doba několik hodin až 2 dny Přenos kapénkovou infekcí nebo předměty kontaminovanými sekrety nemocného Náhlý začátek s teplotou přes 39 °C Bolest hlavy, kloubů, svalů, zimnice Teprve později příznaky respirační infekce Komplikace respirační a mimorespirační pneumonie, laryngotracheobronchitis myositis, carditis, postižení CNS

Patogeneze Většina infekcí probíhá jako lokální infekce respiračního traktu Celkové příznaky jsou způsobeny interleukiny a interferonem Generalizace je vzácná a velmi závažná (myokarditida, encefalitida)

Diagnostika chřipky Průkaz antigenu ve výtěru z nosohltanu v laboratoři (ELISA, Imunofluorescence) záchyt agens v 50-80% bed side testy (rychlotesty v ordinaci) záchyt agens ve 40-70% důležitý je správný odběr a transport materiálu významný v případě indikace léčby virostatiky Průkaz RNA ve výtěru nebo sekretech rychlý velmi citlivý není běžně dostupný (zatím)

Diagnostika chřipky Kultivace na tkáňových kulturách na kuřecím embryu virus roste bez cytopatického efektu prokazuje se monoklonálními protilátkami nebo hemadsorpcí záchyt závisí na odběru a transportu materiálu na kuřecím embryu prokazuje se hemaglutinací

Serologická vyšetření KFR z párových sér význam hlavně pro epidemiologické účely stanovení etiologické diagnózy HIT citlivý test, ale rovněž spíše pro účely epidemiologického sledování Průkaz IgG, IgM, IgA možnost urychlení diagnostiky

Epidemiologie chřipky A V době vzniku antigenního shiftu vznikají velké pandemie s vysokou smrtností Při pandemii španělské chřipky zemřelo 20 milionů osob, při pandemii asijské chřipky (1957) několik milionů. Každoročně vznikají epidemie při kterých zemřou v ČR stovky až tisíce osob Vysoká nakažlivost pro vnímavé osoby Vysoké riziko pro staré a chronicky nemocné

Chřipka B Působí menší epidemie lokálního charakteru Nebyly popsány shiftové, jen driftové změny Klinický průběh je obvykle méně závažný Výskyt komplikací je nižší Smrtnost je nízká

Chřipka C Působí většinou sporadická onemocnění Průběh onemocnění je lehký Klinicky se spíše podobá ostatním infekcím horních cest dýchacích

Léčba chřipky Většinou symptomatická antivirové preparáty amantadin, rimantadin k léčbě a profylaxi chřipky A inhibitory neuraminidázy k léčbě a profylaxi chřipky A a B léčba komplikací

Možnosti prevence Jedinou účinnou prevencí je vakcinace vakcína se připravuje každoročně podle zachycených kmenů chřipky a odhadu cirkulace viru v příští sezóně vakcína subjednotková, split, usmrcená připravuje se živá pro intranasální podání obsahuje kmeny chřipky A a B Profylaktické podávání antivirotik

Ostatní virové respirační infekce Viry parainfluenzy (typy 1-4) RS virus Adenovirus Coronavirus Rhinovirus (více než 100 typů) Enterovirus (některé typy)

Běžně diagnostikované respirační infekce Adenovirus kultivace je poměrně snadná průkaz antigenu (případně i DNA) dostupný serologie je dostupná a spolehlivá RS virus Kultivace obtížná ale možná průkaz antigenu (RNA) obtížnější serologie je dostupná a poměrně spolehlivá Parainfluenza 1-3 Kultivace a průkaz antigenu obtížný serologie málo spolehlivá

Agens u nichž není běžně dostupná diagnostika Rhinoviry je jich více než 100 typů (serologie typově specifická), kultivace je obtížná, závažnost infekcí obvykle menší Coronaviry závažnost infekcí je obvykle malá, kultivace ani serologie se neprovádí Coronavirus SARS od roku 2003 nebyl mezi lidmi prokázán

Nově se objevující viry (Emerging viruses)

Jak vznikají nové infekce Šíření virů ze starých ohnisek při změně životního stylu (Ebola, Lassa) Adaptace zvířecího viru na člověka (HIV) Vznik nových mutant (Chřipka, SARS) Vznik nových ohnisek viru (West Nile) Reintrodukce eliminovaného viru (Polio)

Hlavní příčiny šíření nových virů Původně izolované oblasti se stávají přístupné Většina nových virů pochází z oblasti tropických deštných pralesů Moderní cestování zrychluje šíření virů Velké aglomerace usnadňují šíření virů

Hantavirus Sin nombre Objevil se 1993 v Novém Mexiku Horečnatá infekce s respiračním selháním Virus příbuzný řadě Hantavirů Nákaza má charakter přírodního ohniska, rezervoárem ke křečík běloocasý Mezilidský přenos je možný, cirkulace v populaci bez rezervoárového zvířete není Od té doby se objevilo několik podobných virů s různou symptomatologií (pneumonie, kardiomyopatie)

Ebola (Filiviridae) První epidemie v roce 1976 (jižní Sudán. Zair), od té doby řada epidemií 1989 (Reston), 1995 Zair, 2004 Kongo ... Hemoragická horečka, přenos úzkým kontaktem (ošetřování nemocných, úprava mrtvých, sexuální styk) Šíření se omezí již základními ochrannými pomůckami Rezervoár jsou opice (zpracování masa ulovených nebo uhynulých opic)

Marburg (Filiviridae) 1967 epidemie ošetřovatelů opic ve farmaceutické továrně Behring První z hemoragických horeček způsobených čeledí Filiviridae Přenos: kontakt s opicemi nebo pacienty v inkubační době nebo nemocnými Další záchyt 2000 Kongo, 2005 Angola (374 případů, smrtnost 88%)

Lassa, Machupo, Junin (Arenaviridae) Rezervoár myšovití hlodavci Hemoragické horečky s vysokou smrtností Lassa (1969) v jižní Africe (smrtnost 10%) Machupo (1963) v Bolívii Junin v Argentině

HIV 1 a 2 (Retroviridae) Adaptovaný z opic (SIV) Nyní jen interhumánní přenos Cesta přenosu je nejasná

Nipah virus, Hendra virus Oba viry byly zoonózy Infekce jen chovatelů, nebyl zjištěn mezilidský přenos Nipah - infekce chovatelů prasat v Malajsii Hendra - chovatelé koní v Austrálii

Virus SARS Největší epidemický výskyt v posledních letech (2002-3). Začátek pravděpodobně v Číně Původ stále nejasný (rekombinantní, zvířecí?) Diagnostické problémy, vysoká nakažlivost Šíření respiračním i fekálně orálním způsobem Exportován do řady zemí světa Domácí přenos mimo Asii byl jen v Kanadě Další osud viru ??? (v posledních 2 letech se neobjevil žádný případ u člověka)

Virus West Nile Příklad viru, který se rozšířil mimo původní hranice Původce lehkých i těžších meningoencefalitid - těžší průběh v novém terénu Rezervoár ptáci, vektor komár (Culex) Prokázána celoroční perzistence viru v USA a Kanadě Biotop se rozšiřuje

West Nile virus 1999

West Nile virus 2000

West Nile virus 2001

West Nile virus 2002

Monkeypox virus Epidemie v USA 2003 Virus importován z Afriky přes obchod s domácími mazlíčky (Gabunská krysa) Šířil se i přes místní hlodavce (psouny) Problém diferenciální diagnózy (neštovice)

Řada nových virů nezpůsobuje dramatické infekce Metapneumovirus - původce respiračních infekcí od lehkých po těžké (pneumonie) Patří mezi paramyxoviry. Objeven až v roce 2000 Rutinní diagnostika začíná být dostupná Řada tropických virů přenášených členovci způsobuje lehké nebo středně těžké infekce s téměř nulovou smrtností

Rozšiřování nových infekcí není nové ani typické pro 20. a 21. století Rozšiřování nových infekcí není nové ani typické pro 20. a 21. století. Mění se pouze rychlost šíření nových agens a také diagnostické možnosti, mezinárodní spolupráce a úroveň poznání.