Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy (F 20-29)

Pojmové vymezení Je duševní porucha charakterizovaná poruchou téměř všech psychických funkcí. Zásadní je porucha myšlení a vnímání, oploštělá/nepřiměřená emotivita, narušené chování a jednání. Rozvrací intelektový, osobnostní, emoční i sociální život člověka. Jedná se o psychotické onemocnění – ztráta kontaktu s realitou, charakterizované bludy, halucinacemi, dezorganizovaným slovním projevem a chováním, poruchou vnímání reality, nemocný je přesvědčený o bizarnostech, slyší vidí něco, co jiní nikoliv. Je to jedno z nejzávažnějších onemocnění. Schizofrenie: rozštěp/rozpolcení osobnosti ? a dezintegrace psychických funkcí.

Schizofrenie je procesuální onemocnění, nezačíná náhle, vyvíjí se postupně, v období adolescence a mladé dospělosti Časné stadium schizofrenie se dělí na: Premorbidní fázi před vypuknutím prvních příznaků, pokud deficity jsou, jsou zpravidla od narození Prodromální fázi a první psychotickou ataku (zhoršení fungování – sociální stažení, ztráta zájmů, uzavřenost, zhoršení prospěchu, pokles nálady…), fáze začíná v pubertě – trvá 3-5 let, změny v období prodromu jsou tzv. základní příznaky – jedná se o první příznaky změn odehrávajících se v mozku, prvotní ataka = obecně popisované symptomy schizofrenie

Nejčastější symptomy u schizofrenie ztráta náhledu sluchové halucinace vztahovačnost podezřívavost plochá emotivita halucinace tzv. druhé osoby bludné ladění persekuční bludy cizí (vkládané) myšlenky ozvučené myšlenky

Průběh onemocnění schizofrenie může probíhat: cca 1/3 – žádné důsledky chronicky bez přechodného zlepšení v atakách s narůstajícím nebo stabilním defektem v atakách s částečnou nebo úplnou remisí cca 1/3 – žádné důsledky cca 1/3 – opakované epizody cca 1/3 – degradace, defekt osobnosti, … Moderní alopatická léčba (negativní příznaky) komunitní psychiatrie (náročná, drahá, přesto perspektivní)

Významné formy psychotických poruch F20 Schizofenie F21 Schizotypní porucha F22 Trvalé duševní poruchy s bludy F23 Akutní přechodné psychotické poruchy F24 Indukovaná porucha s bludy F25 Schizoafektivní poruchy F28 Jiné neorganické psychotické poruchy F29 Nespecifická neorganická psychóza

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)-Hlavní příznaky (minimálně dva) Bludy (nevyvratitelné přesvědčení, ovlivňující chování, s paranoidním či pro danou kulturu nezvyklým obsahem). Halucinace, iluze (smyslové vjemy, vjemy které se nezakládají na realitě) Dezorganizace myšlení a řeči (zmatená mluva; neobvyklé řešení problémů; pseudofilozofování (tzv. rezonérství) Zvláštní nebo katatonní chování (vosková stuhlost; chybění řeči a nevole k jakékoli činnosti, vystupňované stavy napětí, úzkosti). Negativní příznaky: vyhaslost emocí a vůle,neschopnost prožívat radost. Sociální dysfunkce (samotářství, potulování, nedůvěra, stihomam) Doba při níž se příznaky vyskytují Obtíže musí setrvávat po dobu šesti měsíců. Pokud se projeví v období 1 měsíce, je to akutní psychotická polymorfní porucha. Příznaky delší než 1 měsíc, a méně než půl roku, určují schizofreniformní poruchy. Je důležité rozlišit, zdali příčina psychotických příznaků není organického, psychofarmakologického, psychogenního či odlišného endogenního původu (demence, progresivní paralýza, zneužití návykových látek - toxická psychóza, závažná neurotická porucha - obsedantně kompulzivní porucha atd.)

Diagnostikování schizofrenie/1příznak1měsíc slyšení vlastních myšlenek a intrapsychické halucinace bludy kontrolovatelnosti a ovlivňování, případně prožitky pasivity a přesvědčení o tom, že je subjekt ovládán psychotickými prožitky halucinované hlasy, které komentují chování pacienta, případně o něm rozmlouvají bludná přesvědčení, která se vymykají dané kultuře Při absenci předchozích 2 z následujících: přetrvávající halucinace formální poruchy myšlení (inkoherence, zárazy, neologismy) katatonní projevy negativní příznaky v podobě apatie, alogie (ochuzení řeči, autismus, emoční oploštění až vyhaslost) nápadné změny v chování (ztráta citových vztahů, zájmů, sociální stažení, nečinnost, bezcílnost …)

Dělení schizofrenie na klinické formy F20.0 Paranoidní schizofrenie F20.1 Hebefrenní schizofrenie F20.2 Katatonní schizofrenie F20.3 Nediferencovaná schizofrenie F20.5 Reziduální schizofrenie F20.6 Simplexní schizofrenie

Paranoidní schizofrenie Je zřejmě nejznámějším a nejčastějším typem schizofrenního onemocnění. Postižený trpí bludy, pocity, že je neustále pronásledován, je nesmírně vztahovačný a má tendenci zveličovat nepodstatné projevy svého okolí a považovat je za hrozbu pro svoji vlastní osobu. Převažují halucinace, především sluchové (slyšení hlasů, které se o dotyčném baví, komentují jeho chování, případně mu přikazují). Jeho chování je zapříčiněno nadměrným příjmem informací, mezi nimiž nemocný mozek vytváří nesouvislé spoje a asociace, které poté zodpovídají za bludy, paranoiu i nezvyklé chování.

Hebefrenní (dezorganizovaná) schizofrenie Obvykle se projevuje v období dospívání a hlavním znakem je nevhodné, necitlivé chováním vůči svému okolí, chorobnou náladovost a především progresivní dezorganizaci myšlení. Významným projevem je nelogická řeč a ruminace, typické jsou plané pseudo-filozofické abstraktní úvahy. Okolí tyto symptomy zprvu považuje za projevy pouhé adolescence u postiženého. Hebefrenie skutečně karikuje toto období lidského vývoje, ovšem jeho znaky vyhrocuje do bizarních rozměrů. Časté jsou útržkovité a hypochondrické halucinace (cenestopatické) a bludy. Pokud se vyskytují halucinace, jsou prchavé, nestálé a svým obsahem absurdní (směšné, surrealistické). Vzhledem k brzkému nástupu nemoci a rychlému rozvoji negativních příznaků je většinou prognóza velmi špatná a dospívající, utvářející se osobnost je silně narušena, rychle dochází k rozpadu osobnosti.

Katatonní schizofrenie Je vzácná, zasahuje asi setinu všech schizofrenních pacientů. Dominují příznaky postihující celkovou hybnost, kdy postižený zaujímá nezvyklé, krkolomné polohy, ve kterých je schopen zůstat bez hnutí i několik hodin až dní. V tomto případě se jedná o fázi stuporózní, kterou často provázejí oneiroidní (snové, scénické) halucinace. Epizody útlumu jsou často střídány epizodami agitovaného a neklidného chování, zde jde o fázi produktivní, která je velmi nepředvídatelná a pro pacienta nebezpečná. Častými příznaky jsou i mutismus (ztráta řeči) a negativismus (popírání, odporování). Vzácně se lze setkat se stavem voskové flexibility (lat. flexibilitas cerea, dříve také nepřesně katalepsie), kdy je možné měnit pozici strnulého pacienta plynule a bez návratných změn. Stuporozní fáze, flexibilitas cerea, nebo extrémní agitovanost (Stauderova-letální katatonie) spojená s hyperprexií, tachykardií aj. představují pro nemocného život ohrožující stav, proto se přistupuje k elektrokonvulzivní terapii (ECT).

Atypické druhy schizofrenie Nediferencovaná (nerozlišená) schizofrenie svými projevy odpovídá schizofrenní poruše, ale žádným jejím podtypům. Huberova cenestopatická schizofrenie (pseudoneurastenická, hypochondrická) je vzácná forma, projevuje se hypochondrickými a cenestopatickými (útrobními) bludy; pacienti často navštěvují lékařské zařízení, přičemž negativní výsledky je nikdy nepřesvědčí o pravdě - vyznačující je především skutečnost, že bludy nabývají čím dále vyšší bizarnosti a objevují se i jiné schizofrenní příznaky, spojené s velkou mírou beznaděje a rizikem suicidálního chování. Tento typ se obvykle vyvine v některý z již zmíněných pěti typů schizofrenie nebo vede k hlubokému rozpadu osobnosti.

Reziduální (chronická, zbytková) schizofrenie Je chronické stadium duševní nemoci, které se léčí s nemalými obtížemi. Vyskytují se zde převážně negativní symptomy, ovšem podmínkou je alespoň jedna psychotická ataka s jasně přítomnými pozitivními symptomy.

Simplexní schizofrenie Je ze všech subtypů schizofrenních poruch nejvzácnější a je charakteristická postupným uzavíráním se do sebe, desocializací, ztrátou hygienických návyků, bezúčelným potulováním se po okolí a degenerativním úpadkem mysli. Pro klienta je příznačná nicota ve všem prožívání, polehává, nepřemýšlí, necítí, osobnostně nežije. Tato forma má nejhorší prognózu ze všech, protože pacientova osobnost často končí na úrovni demence. Tento subtyp má vysokou suicidalitu. Pozitivní příznaky se nevyskytují.

Nová typologie schizofrenie dle negativních a pozitivních (kognitivních a afektivních) symptomů Nedostatky v řeči Halucinace Afektivní oploštěnost Bludy Apatie Bizarní chování Anhedonie - asocialita Porucha platného společenského myšlení Narušená pozornost

K léčbě schizofrenie se využívají převážně léčiva ze skupiny antipsychotik (neuroleptik). Psychofarmaka pozitivním způsobem ovlivňují pochody myšlení (jeho integraci) a zbavují nemocné halucinací, oslabují bludy, mění vztah k nim, zklidňuje poruchy motoriky, tlumí depresivní a manické projevy, působí anxiolyticky. K léčbě se využívají tři typy psychofarmak, bazální a incizivní antipsychotika, užívání může provázet třes, neklid, ospalost či hypotenze. Dnes se přistupuje k antipsychotikům atypickým, kde je riziko vedlejších příznaků nižší. Prodlužování účinnosti – depotní injekce. Dopad schizofrenních projevů na psychiku klienta evokuje psychologické intervence, kdy se učí být odolnější vůči stresu, úzkosti atd. Využívá se i ECT, elektrokonvulzivní terapie, a to u farmakorezistentních forem, stuporózních projevů strnulosti a při závažných depresích.

Antipsychotika obecně a histricky mají relativně vysoký počet nežádoucích účinků. Mezi nejzávažnější patří parkinsonský, jindy také (extrapyramidový) syndrom, který se může vyvinout až u 75-80 % pacientů. Při dlouhodobém podávání antipsychotik se silným účinkem (fenothiaziny a butyrofenony) může vzniknout na základě změn v přenosu dopaminu ve striatu. Je to většinou vratný proces, který ustoupí po snížení dávky nebo vysazení léčiva. Pokud se pokračuje v terapii navzdory viditelným změnám, může se, zejména u starších pacientů, vyvinout trvalý iatrogenní Parkinsonismus. Další nežádoucí účinky jsou neuroleptická hypotenze, tachykardie, pseudogravidita způsobená ovlivňováním endokrinního systému, sedace a psychomotorický útlum, ikterus, zvýšená pohotovost k epileptickým záchvatům, poruchy jaterních funkcí, sucho v ústech, zácpa, akineze, akatizie, rigidita, tremor, dermatitidy, fotosenzitivita (světloplachost) a ucpaný nos.

Etiopatogeneze Je všeobecně známo, že určitou úlohu pro vznik schizofrenního onemocnění hraje i dědičnost. Riziko pro potomka jednoho schizofrenního rodiče - 13 % Riziko pro potomka obou schizofrenních rodičů - 24 % Riziko pro sourozence schizofrenika - 7 % Riziko pro vzdálenější příbuzné (bratrance, vnuky apod.) - pod 3 % Riziko pro sourozence jednovaječného dvojčete - 48 % Riziko pro sourozence dvojvaječného dvojčete - 17 % Kolem 80 % pacientů schizofrenní poruchu v rodinné anamnéze nemá.

Klasická dopaminová hypotéza schizofrenie Psychotické symptomy u schizofrenie jsou vztaženy k dopaminergní hyperaktivitě v mozku. Hyperaktivita dopaminergních systémů spojená se schizofrenií je důsledkem zvýšení citlivosti a počtu dopaminových D2 receptorů. Tato zvýšená aktivita se může týkat jen určité oblasti mozku. Vzhledem k nejasnostem při ověřování dopaminové hypotézy a k mechanismům účinků nových antipsychotik, byly zkoumány i hypotetické vztahy dalších neuromediátorových systémů ke schizofrenii - noradrenergního, serotoninergního, glutamátergního a některých peptinergních systémů. Revidovaná dopaminová hypotéza

Neurovývojový model předpokládá se vznik malé „mlčící léze“ v časném vývoji mozku (příčina genetická či vnější), která se začne projevovat až v adolescenci, kdy jsou zvýšené nároky na integraci neurovývojová hypotéza: významná část osob s diagnózou schizofrenie získanou v dospělém věku prodělala poruchu vývoje mozku desítky let před symptomatickou fází onemocnění. Narušení vývoje mozku může způsobit buď: takové poškození mozku, které se v dospělosti vlivem interakcí s dosud neznámými faktory projeví vznikem psychotických symptomů, nebo toto časné poškození CNS vede k ovlivnění dalšího vývoje mozku a vzniku náchylnosti ke schizofrenii v pozdějším věku.

etiopatogeneze Na vzniku schizofrenie se spolupodílí také psychosociální vlivy a rovněž vlivy prostředí. Rady pro nemocné Minimalizace stresu Nedohadujte se kvůli psychotickému myšlení (s pacientovým přesvědčením nemusíte souhlasit, ale nepokoušejte se dokazovat, že je chybné) Vyhněte se konfrontaci a kritizování. Během zhoršování příznaků může pomoci odpočinek a odstranění stresu. Chválit se vyplácí.

Spouštění schizofrenie Začíná obvykle v pozdní adolescenci nebo časné dospělosti. Riziko je hlavně v období mezi 15. a 30. rokem života. Začíná nespecifickými obtížemi - plachost, sociální stažení s chudým vztahem k vrstevníkům, disociální chování, depresivní nálada, neklid, vztahovačnost, emoční oproštění. Může manifestovat akutně, nebo je rozvoj příznaků postupný.

Spouštění schizofrenie Jednou z teorií vzniku psychotických příznaků schizofrenie je zvýšená tvorba neurotransmiteru dopaminu a hypersenzivita dopaminových D2 receptorů. Tento neurotransmiter je produkovaný v limbickém systému mozku a jedním z jeho úkolů je selektivita vnímání, což v podstatě znamená hierarchizaci našich zážitků. Pokud člověk zažije něco závažného, ať už v pozitivním nebo negativním smyslu, vyplaví se v limbickém systému dopamin. Tímto způsobem je člověk schopen v životě rozlišovat mezi důležitými a nedůležitými informacemi. U schizofreniků je správná produkce dopaminu narušena a dochází k jeho nekontrolovatelnému vylévání do limbického systému. Důsledkem je, že schizofrenik, nesprávně vyhodnocuje některé vjemy jako důležité, aniž by k tomu byl jednoznačný důvod. Postižený si však musí nějak vědomě odůvodnit, proč zrovna tu informaci považuje za důležitou, to dává vzniknout bludům.

Biopsychosociální léčebný přístup Biologickou léčbou rozumíme podávání psychofarmak . Farmakoterapie má rozhodující význam v období akutních příznaků, kdy je naprosto nezastupitelná, dále v období doléčování a jako prevence relapsu , tj. znovupropuknutí příznaků choroby. Základním typem farmak podávaných při schizofrenii jsou tzv. neuroleptika. Jsou to léky upravující narušené chemické pochody v mozku. Po odeznění nejakutnějších potíží se k léčbě přidávají i psychosociální metody - podpůrná psychoterapie , rehabilitace , pracovní terapie , psychoedukace, které jsou zaměřeny na řešení a zvládání psychických problémů souvisejících s chorobou, na zvýšení společenské obratnosti a výkonnosti. Cílem je pomoci nemocnému k návratu do běžného života. Výskyt 1% populace, 20% klientů má dobrou prognózu, je důsledkem moderní farmakoterapie.

Schizoafektivní porucha F 25 Tato diagnóza se podle odborné literatury vyskytuje poměrně vzácně, výskyt v populaci nedosahuje ani jednoho promile. Schizoafektivní porucha (F. 25) je onemocnění, při kterém se vyskytují schizofrenní symptomy i poruchy nálady a to buď současně, nebo v rozmezí několika dnů. MKN 10 rozlišuje Schizoafektivní poruchu na depresivní (F. 25.1), manický (F. 25.0) a smíšený (F. 25.2) typ. Prognóza tohoto onemocnění je příznivější než u schizofrenie. Konec a začátek ataky tohoto onemocnění je zřetelný a po odeznění ataky se většinou neobjevují zbytkové nebo přetrvávající příznaky.

Schizotypální porucha Tato porucha je charakterizována výstředním chováním, poruchami myšlení a afektu. Častěji se u této poruchy vyskytují chladné a nepřiměřené afekty, neschopnost pociťovat štěstí, tendence izolovat se od společnosti, jakoby psychotické ataky, paranoidní nebo bizarní nápady.