ENDOKRINOLOGIE: vyšetření M. Šnajderová Pediatrická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha Z prezentace byly odstraněny fotografie pacientů, některá schémata a ostatní podklady, k nimž se vztahují autorská práva

Zaměření oboru Poruchy funkce endokrinních žláz: Hypotalamus Hypofýza Štítná žláza Příštítná tělíska Pancreas Nadledviny Pohlavní žlázy 2

Vyšetřovací metody v endokrinologii Anamnéza Fyzikální nález – interní vyšetření Diagnostický plán Vyšetření (laboratorní, zobrazovací - CT, MR, izotopové, biopsie …) Léčba Sledování 3

Poruchy funkce endokriních žláz Hyperfunkce  léčba podle příčiny (nádory, bloky - nadledviny) Hypofunkce, afunkce  substituce izolovaný deficit kombinovaný deficit (panhypopituitarismus, CAH) 4

Poruchy: hypotalamus-hypofýza TRH a TSH  štítná žláza (častěji hypo-) GHRH a STH (GH)  růst (vysoký, nízký) CRH a ACTH  Kortisol a kůra nadledvin (zvýšená/snížená tvorba) GnRH a FSH a LH,PROL pohlavní steroidy E2 a T, puberta, menstruační cyklus, fertilita Adiuretin  Diabetes insipidus neurohormonalis 5

ANTIDIURETICKÁ FUNKCE Pacient s polyurií : (široká dif. dg.) centrální DI x nefrogenní DI x nefropatie x návykové pití x psychózy… DI: Osmolalita moči (pod 200 mosm/kg), nízká specifická váha moči 1.005 a méně Kombinovaný test: vodní restrikce a podání ADH zvýšený dohled při testu(pozor na excesivní dehydrataci!). Obtížná dif. dg. mezi návykovým pitím (též u psychóz) a DI. 6

Růstový hormon Subjektivně: bolesti hlavy, 0 Objektivně: malý/vysoký vzrůst gigantismus, akromegalie Labor: hladina STH, glukosová tolerance, další pituitární hormony…. 7

SOMATOTROPNÍ FUNKCE 1 Růst – výška, hmotnost, proporce… vývoj (Tanner) Sekrece STH - Bazální hladina STH, profil STH (20´ intervaly/12-24 h.), exkrece STH v moči Stimulační testy – Velmi četné, orientační, farmakologická stimulace 8

SOMATOTROPNÍ FUNKCE 2 IGF-I : Krev (plasma) – koncentrace IGF-I odráží sekreci STH a jeho působení (věk, puberta, výživa..) 9

růstový graf a graf růstové rychlosti– měřením velkého množství dětí vždy pro určitou populaci – např. dětí v ČR určuje, co je normální a co je mimo určuje průměr a hranice umožňuje odhadnout definitivní výšku nutná znalost zdravotního stavu, dynamika růstu

Hypothalamus a hypofýza CRH a ACTH Adenom hypofýzy: Cushingova nemoc Nádor nadledvin: Cushingův syndrom Ektopická produkce ACTH mimo hypofýzu Nádory produkující CRH 11

Hyperkortikalismus (centrální i periferní) Katabolismus (proteolýza), poškození svalů Hyperlipidemie (lipolýza) Redistribuce tuku: trunkální typ obezity, měsíčkovitý obličej Játra: zvýšení glukoneogenezy: GM,  G, porucha glukosové tolerance, inzulin-rezistentní DM Inhibice D-zprostředkované absorpce Ca2+ ze střev:  Ca2+, osteomalacie, retardace růstu, Ca-urie 12

Hyperkortikalismus Mineralokortikoidní efekt kortisolu: retence Na+ a deplece K+, retence vody  mírná TK, těžká K+ emie Při  ACTH  hyperandrogenismus, virilizace pH žaludeční šťávy  vředová choroby Vliv na CNS: emoční instabilita deprese-euforie 13

Centrální hypokortikalismus Vrozený: genetické poruchy - vývojové Získaný: nádory, záněty, úrazy, stavy po léčbě některých stavů 14

Hypokortikalismus (centrální i periferní) klinické příznaky 1 Akutní šok, tachykardie, hyperpyrexie, cyanosa, vaskulární kolaps, exitus Chronické únava, hypotense, barva kůže (centrální - bledá, adrenální - bronzová, GM, virilizace u bloků, větší senzitivita k inzulinu, snížená acidita žaludeční šťávy, nausea, zvracení, svalová slabost, úbytek hmotnosti, anorexie, solná porucha, K, Na, řídké ochlupení, pokles libida, hyperpigmentace 15

Klinické příznaky poruchy funkce štítné žlázy Subjektivní: teplo a chlad, stolice, menstr. cyklus, výkonnost, únava… Objektivní: třes, pocení, hmotnost, obstipace, vlasy, palpitace, P, TK, struma 16

ŠTÍTNÁ ŽLÁZA: vyšetření 1 Anamnéza Inspekce, palpace (velikost, tvar, konzistence, vír, TK, P…) Funkce štítné žlázy: klinické projevy Laboratorní vyšetření: FT4, FT3, TSH tyroidální autoprotilátky (A-Tgl, A-TPO, TRAb) 17

ŠTÍTNÁ ŽLÁZA 2 Vyšetření osy hypotalamus-hypofýza-štítná žláza (TRH stimulační test) ?!? Normální hladiny – interpretace (variabilita, různé laboratoře, věk) USG Biopsie Izotopové vyšetření 18

TRH test Vyšetření funkce hypofýzy a štítné žlázy 200 g TRH nebo 5-7 g/kg i.v. bolus Krevní odběry pro stanovení TSH : 0, 40, 60´ 0´: FT3, FT4 a 3, 4 hod. po TRH 19

Léčba Jód (substituce ve stravě) Hypotyreóza: substituce T4 (T3) Hypertyreóza: suprese (Letrozol, PTU) Operace Radioterapie 20

Metabolismus Ca a P D vitamin Parathormon Kalcitonin 21

VITAMIN D (kalcitriol, 1,25-(OH)2-cholekalciferol) PARATHORMON (PTH): - kost: uvolňuje vápník (Ca) + fosfor (P); ledvina: zvyšuje zpětnou resorbci Ca, snižuje zpětnou resorbci P; Střevo: žádný přímý efekt (PTH zvyšuje v ledvinách tvorbu kalcitriolu a tak působí ve střevě nepřímo). KALCITONIN kost: zadržuje Ca + P; ledvina: snižuje zpětnou resorbci Ca + P; střevo: žádný přímý efekt (kalcitonin nejspíše snižuje tvorbu kalcitriolu v ledvinách). VITAMIN D (kalcitriol, 1,25-(OH)2-cholekalciferol) kost: udržuje transport Ca; ledvina: snižuje zpětnou resorbci Ca; střevo: zvyšuje resorpci Ca + P

Kostní markery Osteokalcin:hlavní nekolagenní protein kostní hmoty Využití: monitorování léčby osteoporózy (na začátku léčby, po 6 měsících, po roce), úspěšná léčba = ↓o 20-40 % identifikace vysokoobratové osteoporózy, vyhledání rizikových pacientů klinické studie: dg. kostních meta a sledování léčby Ca prostaty a Ca prsu

Kostní markery 2 Kostní alkalická fosfatáza Celková ALP: 4 izoenzymy(kódovány různými geny) – kostní, střevní, jaterní, ledvinná(event. placentární, event. nádorová) • KostníALP = cca 40 % celkovéALP • Lokalizována v membráně osteoblastů, poločas 1-2 dny, podléhá cirkadiánním změnám, vylučování ledvinami Využití: Marker první volby při ↑↑↑novotvorbě kosti (osteoporóza, m. Paget, osteomalacie, primární hyperparatyroidismus, meta skeletu osteoplastickými nádory)

NADLEDVINY 1 Klinické příznaky: únava, barva kůže, TK,vývoj genitálu (enzymové bloky), pubarche praecox, solná porucha, hypoglykemie… USG, CT, MR Laboratorní vyšetření 25

NADLEDVINY 2 Renin-Angiotensin-Aldosteron Aldosteron: marker funkce ZG PRA: index deficitu mineralokortikoidů Koncentrace kortikosteroidů v séru RIA, enzymoimunoeseje ACTH – nestabilní, nutný speciální odběr krve 26

NADLEDVINY 3 Kortizol: bazální hladiny – denní rytmus INTERPRETACE Kortizol (sérum, plasma) 8.00-9.00 a 17.00-18.00 hod. (50% nebo méně proti ranní hodnotě) a/nebo 20.00 a půlnoc POZOR ! Odběr krve- stres Volný kortizol v moči : sběr 12 - 24 hod. Steroidy v moči a jejich metabolity (sběr …?) Hladiny v krvi: 17-OHP, 17-OH-OHP, AD, DHEA, DHEA-S, T, DHT, SHBG… 27

NADLEDVINY 4 DYNAMICKÉ TESTY ACTH Stimulační test Krátký ACTH test – 250 g ACTH i.v., krev 0,30,60´ - kortizol… (adrenální rezerva – adrenální insuficience, kongenitální adrenální hyperplázie) Dlouhý ACTH test s dlouhodobě působícím ACTH – k rozlišení primární a sekundární adrenální poruchy (Addisonova choroba: porucha tvorby kortizolu) CRF stimulační test – schopnost hypofýzy tvořit ACTH 28

NADLEDVINY 5 Inzulínový toleranční test – K určení integrity osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (i.v. bolus inzulínu, krevní odběr: 0, 20, 30, 45, 60, 90´ : glykemie, kortizol, STH Metopironový test Metyraponem blokujeme 11-hydroxylaci, tím klesá normální syntéza kortizolu a kortikosteronu … stimulace ACTH…vzestup prekurzorů, zejména 11-deoxykortisolu (krev a moč) 29

NADLEDVINY 6 Dexametasonový supresní test Rychlý skríningový (noční) test – 1 mg DEXA/1.73 m2e ve 23 hod. , krev v 8 hod. další den ráno (pokles hladiny kortizolu) Standardní Dexamethasonový test - Sběr moči 2 dny před Dexa… „nízké dávky“ 0,5 mg/1.73 m2 každých 6 hod. v den 3 a 4… a „vysoké dávky“ v den 5 a 6 (2 mg/1.73 m2) Očekáváme pokles hladiny kortizolu a dalších adrenálních steroidů 30

NADLEDVINY 7 Test nízkou dávkou: K diagnostice pacientů s Cushingovým syndromem Test vysokou dávkou: U 90% pacientů s Cushingovým syndromem dochází k supresi na rozdíl od adrenálních adenomů, karcinomu, ektopických nádorů produkujících ACTH 31

Gonády Produkce hormonů Pohlavní buňky 32

Poruchy funkce gonád Hypogonadismy (hyper, hypogonadotropní) Předčasná puberta 33

FUNKCE GONÁD 1 Bazální hladiny : hCG test : T – dobrý ukazatel testikulární funkce E2 – slabý ukazatel ovariální funkce (věk) Inhibin – stoupá v pubertě hCG test : M: kapacita Leydigových buněk tvořit T (bilaterální kryptorchismus, susp. anorchismus, k vyšetření hypogonadismu a hypogenitalismu, intersexu – před pubertou) 34

FUNKCE GONÁD 2 GnRH stimulační test – Stimulační test s Clomifenem – GnRH i.v. , vyšetření schopnosti hypofýzy tvořit LH a FSH, nemůže ale rozlišit mezi lézí hypotalamickou a pituitární Stimulační test s Clomifenem – Ke stimulaci ovariální funkce – k indukci ovulace (neprovádí se před pubertou) Prolaktin – Hyperprolaktinemie, hypotyreóza, některé léky … 35

INZULIN A GLUKOZOVÁ TOLERANCE 1 Hladina inzulinu v krvi „na lačno“ Test hladem – věk a rizika hypoglykemie, 12-24 hod. Glukozový toleranční test – oGTT, i.v. GTT – WHO kriteria (glykemie, C-peptid, IRI, sekrece inzulinu – první a druhá fáze tvorby inzulinu) 36

INZULIN AND GLUKOZOVÁ TOLERANCE 2 Intravenozní test s glukagonem – U pacientů s IDDM – ke stanovení reziduální funkce B buněk Výzkumné účely k studiu remise u IDDM 37

Diskuse a závěry 38