Funkční zkoušky ledvin

Funkce ledvin Vylučování odpadních, nepotřebných event. toxických látek (urea, kreatinin, kys. močová, metabolity hormonů a léků) udržování stability vnitřního prostředí (osmotického tlaku, koncentrace zákl. minerálů a vodíkových iontů pH) tvorba biologicky aktivních látek (renin, erytropoetin, kalcitriol) metabolická funkce - glukoneogenese

Funkce ledvin- tvorba moči Nízkomolekulární látky - glomerulární filtrace Glomerulární filtrát = primární moč = jako plasma bez přítomnosti bílkovin Proximální a distální tubulus a Henleho klička - koncentrace primární moči- rozdíl mezi osmotickým gradientem mezi obsahem tubulů a intersticiální tekutinou Proximální tubulus- vstřebávána glukosa a aminokyseliny Tubulární systém- resorpce a sekrece minerálů, acidifikace moči- vlivem působení hormonů- aldosteron, adiuretin, parathormon

Nefron Glomerulární a tubulární část Onemocnění glomerulů- porucha glom. filtrace (glomerulonefritida, diabetická glomeruloskleróza) Onemocnění tubulů- porucha tubul. vstřebávání a sekrece (intersticiální nefritida, intoxikace těž. kovy) Nefrony residuální - zbylé nefrony kompenzující nefrony zaniklé Postupná progrese onemocnění- postupné zhoršování funkce ledvin- kompenzační mechanismy, až při selhání kompenzačních mechanismů

Onemocnění ledvin Nedostatečnost ledvin (renální insuficience) = ledviny udrží vnitřní stabilní vnitřní prostředí za určitých omezení- nízkobílkovinná dieta, omezení tekutin a solí, fyzické šetření) Selhání ledvin- poškození funkce ledvin nelze kompenzovat režimovými opatřeními Akutní- rozvíji se během hodin až dnů- akutní glomerulonefritida, nefrotoxické jedy, šok- často reversibilní Chronické- chronické onem. ledvin, které přechází v ledvinné selhání Terapie: hemodialýza, perit. dialýza, exktrakorp. očisťovací metody, transplantace ledvin

Urémie Vysoká hladina toxických látek, které jsou za normálních okolností vylučovány ledvinami, jako toxické látky nejsou brány kreatinin nebo močovina, ale ne přesně známé látky- často vzniklé glykooxidací bílkovin tvz. AGE látky Kumulace toxických látek vede k typickém klinickým projevům- zvracení na lačno, uremická kolitida, perikarditida, hemorhagická dietéza, polyneuropatie, anémie

Glomerulární filtrace Filtrační tlak- rozdíl tlaku mezi vas afferens a vas efferens výpočet glomerulární filtrace látky x GFxPT = UxV GF- množství glom. flitrátu v ml/s P- koncentrace látky v plasmě T- množství látky vyluč. v tubulech nebo vstřebávané v tubulech U- koncentrace látky v moči V- diuréza množství definitivní moči v ml/s Nejideálnější látka, která má T=O (inulin) GF= (UxV)/ P

Kreatinová clearance Clkr = (UkrxV)/ Pkr = GF Kreatin mozku a svalů je přeměněn na kreatinin Mírná sekrece kreatininu tubuly- zvyšuje se s narůstající sérovou hladinou Roli hraje i stanovení analytů Jaffého reakcí- stanovení metabolitů- chromogenní reakce vliv glykemie Clkr = (UkrxV)/ Pkr = GF Vliv hmotnosti- standart 1,73 m2 GF cor = GF/S x 1,73 S= 0,0167x odmocnicna(mxh)

Kreatinová clearance Jednorázová clearance kreatininu - 24 hodinová Dělená frakcionovaná clearance kreatininu ve více intervalech každé 3-4 hodiny - kolísá diurnálně GF= GF1xt1 +GFnxtn/ t1+tn Hodnocení norma 1,15-2,35 ml/s/1,73m2 změna s věkem, klesá GFid GFid= -0,00946x věk + 2,118 norma GFid  30% pokles pod 25% velmi snížená GF

Kreatinová clearance Chyby: ranní moč místo sbírané špatný výpočet povrchu těla obézních s retencí kratší sběr přes noc ovlivněn malou diurézou v noci Počítaná kreatinová clearance dle sérové hladiny- pomocí nepřímé úměry počítané dle Cockrofta Clkr = (140-věkxhmotnost)/44,5xSkr Intersexuální variabilita ženy korekční faktor 0,85

Clearance kreatininu

Clearance kreatininu S-kreatinin 700 umol/l

Clearance látek- význam pro klinika Převrácená hodnota sér. Koncentrace kreatininu v čase- význam pro predikci progrese do selhání s nutností hemodialýzy (jiné faktory mohou uspíšit progresi onemocnění) Jiné způsoby odhadu glomerulární filtrace: nízkomolek. proteiny- beta-2-mikroglobulin, C peptid,, cystatin C - zvyšování koncentrace v plasmě

Tubulární resorpce Resorpce a sekrece tubulárně GF= FE+TR FE- frakční exkrece (glomerulární + tubulární) TR- tubulární resorpce FE+TR = 100% FE nad 100% látka se více secernuje v tubulech FE = 0 látka se resorbuje FE= 100% látka se neresorbuje ani nesercunuje (inulin)

Frakční exkrece Frakční exkrece vody FEvoda= V/GF = VxPkr/ UkrxV = Pkr/Ukr převrácená hodnota konc. Indexu pro kreatinin 1-2% (0,01-0,02) Vyšší hodnota nadměrné množství vody nedostatečná sekrece adiuretinu- koncentrace vody neciltivost buněk tubulů k adiuretinu poškození tubulárních buněk chronická glomerulopatie při poklesu koncentračních mechanismů

Frakční exkrece Frakční exkrece nízkomolekulární látky (ionty) FEx= UxxV/PxxGF GF= UkrxV/Pkr FEx=UxxVxPkr/PxxUkrxV = UxxPkr/PxxUkr Změny FEx nutno korelovat ke glomerulární filtrací adaptační děje pro FEvody při poklesu GF je kompenzován zvýšeným FEvody - zajistit dostatečnou diurézu pokles tubulární resorpce látek - např. močoviny- zvyšuje se jejich FE, ale zvyšuje se i jejich koncentrace Zvýšená FE minerálů- brání proti jejich retenci Léky ovlivňující FE - diuretika Změny příjmu minerálů a vody v potravě

Frakční exkrece

Adekvátní exkreční frakce

Adekvátní exkreční frakce FENadekv= 0,0115x (INa-EENa)/GFxSNa FEKadekv= 0,0115x (IK-EEK)/GFxSK I Na,K = příjem Na EE Na,K = extrarenální ztráty S Na,K = sérová koncentrace minerálů FE adekv zvýšeno proti aktuálnímu FE - snížení přívodu FE adekv sníženo proti aktuálnímu FE - zvýšení přívodu

Koncentrační test Osmolalita moči 40-1250 mmol/kg mění se s věkem porucha konc.schopnosti první známka nemocnění ledvin význam u polyurie Diferenciální Dg: osmotická diuréza u dekomp.diabetu náhodný odběr nad 800 mmol/kg - dobrá konc. Funkce je-li nižší, pak nutný koncentrační pokus: test s adiuretinem test žízněním

Koncentrační testy Test s adiuretinem (DDAVP)- syntetický analog antidiuretického hormonu, sběr moči každé 4 hodiny- opakovaně změření osmolality moči schopnost distálního tubulu a sběrného kanálku reagovat na ADH Test žízněním měření během žíznění maximálně 36 hodin, spontánní aktivace ADH- reakce hypofýzy na změnu osmolality plasmy- schopnost vyplavit hormon (dif. dg. mezi centrálním a nefrogenním diabetem insipidem)

Acidifikační a alkalizační testy Změna pH moči až v tubulech- proximální - resorpce HCO3-, distální sekrece H+ Acidifikační test- chlorid amonný v dávce 2 mmol/kg, sběr moči každou hodinu, měří se pH moči, dobrá acidifikační schopnost pokles pH pod 5,5 snížená konc.schopnost u tubulární acidóze I. typu Alkalizační test- hydrogenuhličitan sodný v dávce 2 mmol/kg, sledování pH moči, při nárustu nad 7,8, přesné stanovení pH moči a pCO2 , výpočet HCO3- změny u renální tubulární acidózy II. typu index aktivní sekrece H+ podle rozdílu pCO2 krvi a moči (norma pCO2 nad 3,3 kPa, FEHCO3- nad 0,15)

Speciální funkce ledvin Osmolární clearance (Closm)- osmolalita séra, moči a diurézy- hodnoty 0,033-0,05 ml/s hyperkatabolismus- produkce osmoticky akt.látek - urea, glukosa) se zvýšenou filtrací do moči Clearance bezsolutové vody Cl vody =V- Closm - resorpce osmoticky aktivních látek v dist.tubulu = množství vody, které musíme odstranit z hypotonické tekutiny, abychom osmolalitu moči upravili na osmolalitu plasmy, nebo u hypertonické moči, kolik vody musíme přidat (norma -0,027 - 0,007 ml/s) snížena na počátku ledvinného selhání zvýšena při převodnění, dle reakce na diuretikum- stav ledvin

Clearance bezelektrolytové vody Elektrotytová clearance (Clel)- clearance osmolů, Clel = (UNa + UK) x V / SNa + SK Clearance bezelektrolytové vody EWC =V- Clel - jiné osmoticky aktivní látky v moči nutnost připočítat ke koncentraci norma Cl el 0,007 - 0,034 ml/s EWC -0,013 - + 0,011 ml/s poruchy osy ADH - ledviny hypernatremie: EWC pod 0,005 ml/s porucha adiurézy zvýšení EWC hypoosmolalrní stav: EWC nad 0,006 ml/s snížena u změn adiurézy

Odlišení příčin oligoanurie Prerenální - funkční- reversibilní - tubulární funkce jsou zachovány - dobře vylučují dusíkaté látky Renální - tubulární funkce postiženy - špatná koncentrační funkce ledvin Anurie diuréza nižší než 100ml/d Oligourie diuréza nižší než 500 ml/d Nízká osmolalita moči- shodně s plasmou (300-350 mosm/kg) Osmoticky aktivní látky 600 mmol látek /den -hodně tekutiny až 10 l/ den

Diferenciální dg. oligoanurie

Akutní selhání ledvin oligurická fáze: retence minerálů - kalia Šoková ledvina Toxické poškození Oligurie - přechází do polyurie ( i když vlivem poruchy konc. schopnosti se paradoxně může jednat o oligurii) oligurická fáze: retence minerálů - kalia polyurická fáze: ztráta minerálů Monitorace vodní a minerálové bilance

Chronické selhání ledvin Postupně přechodem z renální insuficience- rozvoj kompenzačních tubulárních mechanismů - dobře stabilizujívodní a minerálovou homeostázu omezení schopnosti hydroxylace vit. D- nedostatek aktivního vit. D- kalcitriolu snížená resorpce vápníku- sekundární hyperaldosteronismus anemie- porucha erytropoetinu malnutrice + karence vitamínů a stop.prvků změny metabolismu hliníku u dialyzováných, zvýšení metabolitů oxidačního stresu

Selhání ledvin

Indikace k hemodialýze S-kalium nad 6,5 mmol/l S-urea nad 30 mmol/l S-kreatinin nad 700 umol/l Anurie delší než 3-5 pH nižší než 7,1- těžká metabolická acidóza hyperhydratace se známkami srdečního selhání uremické příznaky Včasné zahájení prevence komplikací