Proces změny při práci s kruhy MUDr. Jan Kubánek, Mgr. Marcela Kubánková Priessnitzovy léčebné lázně a.s. Jeseník Jeseník 2015

A. Koncept práce s kruhy B. Psychopatologie C. Proces změny = léčba osnova

A. Koncept práce s kruhy Náleží do proudu integrativní psychoterapie Obsahuje všechny prvky integrace: Společné účinné faktory Asimilativní přístup Eklektický přístup Teoretická integrace (Vybíral, 2010)

Kořeny kruhů: Sebepodrývající chování Schultz-Hencke (1942). bludný či ďábelský kruh neurozy. „Určitá porucha chování jedince provokuje druhé k takové reakci, jež podpoří utvrzení a zhoršení původní poruchy. Jestli se tato porucha zakládala na nějakém falešném názoru o lidech, tento falešný názor se tím ještě víc utvrzuje.“ (Schultz- Hencke,1942, cit. dle Knobloch, 1999) Schultz-Hencke, 1892 – 1953, německý psychoanalytik

Kruh sebepodrývajícího chování Chování klienta vyvolává reakci okolí. Na základě těchto reakcí si klient vytváří, ale především si potvrzuje, již obvykle v dětství vytvořené, hypotézy o sobě a svém okolí. Následně se podle těchto hypotéz i chová a hypotézy se stávají pevnými přesvědčeními. Ve spojitosti s reakcí okolí klient také prožívá emoce a případně reaguje i klientovo tělo. Mohou se objevit tělesné reakce (např. bušení srdce, pocení) či tělesné příznaky (např. bolesti hlavy, bolest na hrudi, vyčerpanost). (ve schématu používám zjednodušené označení tělo nebo tělesné prožitky) Tělo Myšlenky Chování Reakce Emoce

Kruh sebepodrývajícího chování Tělo Myšlenky Chování Reakce Emoce Schultze-Henckeho schéma můžeme tedy doplnit o emoce a tělo, resp. tělesné prožitky. Máme tak před sebou doplněné cirkulární schéma, které má část intrapsychickou – emoce a myšlenky, má část somatickou – tělesné reakce a tělesné příznaky a má část interpersonální – chování a reakce druhé osoby či osob na toto chování. Pořadí může být i jinak. Schéma je vyjádřením cyklických interpersonálních dějů, ve kterých platí cirkulární kauzalita. „Tento mechanismus cirkulární kauzality bývá často nazýván jako sebenaplňující proroctví.“ (Kiesler, Anchin in Yalom, 1999) Názvy možné dle zaměření pozornosti. I. Yalom, *1931, americký psychiatr a psychoterapeut ruského původu

Kruh sebepodrývajícího chování = mínus kruh Děj můžeme zkoumat a schematicky zachytit, jak probíhá v současnosti, ale i jak probíhal v minulosti, a kterých osob se týká nyní, a kterých se týkal v minulosti. Tělo Myšlenky Chování Reakce Emoce Osoby v současnosti: Osoby v minulosti:

Mínus kruh Pokud tento kruh znázorní situace a prožívání, kdy se klientovi nedaří, prožívá emoce, které vnímá jako negativní, můžeme hovořit o mínus kruhu. Odpovídá to zaměření na problém. Tělo Myšlenky Chování Reakce Emoce Osoby:

Kruh „pozitivních vyjímek“ = plus kruh Je však možné vytvořit i kruh, který znázorňuje situace, kdy je klient spokojený a v mezilidských vztazích se mu daří (plus kruh; kruh „pozitivních vyjímek“). To je zaměření na zdroje.

Kvantifikace Mínus kruh Plus kruh Součástí mapování a vykreslování kruhů je i subjektivní posouzení klienta, jak často se v % v jednotlivých kruzích pohybuje. Je to snaha o určitou subjektivní kvantifikaci a jednoduché porovnání kolik % života klienta tvoří jeho problémy a naopak kolik tvoří zdroje. Tělo Myšlenky Chování Reakce Emoce Tělo Myšlenky Chování Reakce Emoce Kolik % ? Kolik % ? Osoby: Osoby:

Prostorné terapeutické pole - různá místa pro intervenci Kruhy vymezují možná pole a především možné cíle terapeutických zásahů. Můžeme se snažit přerušit mínus kruh a posílit plus kruh. Podle zákonitostí cirkulární kauzality je jedno, kde se kruh přeruší. Nicméně různé psychoterapeutické školy kladou na různá místa kruhu větší význam a to dle své teoretické optiky. Např. KBT, EFT, systemické přístupy, PCA, interpersonální psychoterapie, dynamická psychoterapie, lázeňská léčba Mínus kruh Plus kruh Kolik % ? Kolik % ? Osoby v současnosti: Osoby v minulosti: Osoby v současnosti: Osoby v minulosti:

Podobnosti : EFT, emocionální schéma Mínus kruh Emocionální schéma je komplexní biosociální integrace kognice, afektu, motivace a vztahového chování, které funguje automaticky mimo uvědomění a produkuje významy a tendence konat, přičemž produkuje afektivní reakce zhodnocením situace vzhledem k potřebám a hodnotám. (Halamová, 2013) Osoby: Les Greenberg, * 1945, v USA působící psycholog jihoafrického původu

Emocionální schéma = kruh Mínus kruh Tělo tachykardie tachypnoe napětí v čelisti Myšlenky cokoli nyní řeknu, způsobí křik otce chci utéct Chování držení rukou před ústy mlčení nutkání utéci Reakce kritika, křik Emoce strach, úzkost Příkladem jednoho specifického emocionálního schématu může být současný výskyt zrychlené srdeční frekvence, rychlého povrchního dýchání, svalového napětí v čelisti, dotykového vjemu držení rukou před ústy, vizuální představy tváře otce, neartikulovaného přesvědčení, že cokoli nyní řeknu, způsobí křik otce a silného nutkání se rychle vytratit pryč. (Halamová, 2013) Osoby: otec

Podobnosti : EFT, emocionální schéma Mínus kruh V definici emočního schématu nalezneme souvztažnost kognicí, afektů, motivace a vztahového chování. Tedy myšlenky, emoce a chování, ovšem s focusem na emoce, realizovaným především v následné individuální či párové terapii. Plus kruh Osoby: Osoby:

Podobnosti : KBT, schéma a psychický modus Mínus kruh "… pojem schéma označuje základní přesvědčení, na jejichž základě si člověk organizuje svůj pohled na sebe, svět a na budoucnost… relativně stabilní způsob organizace myšlení a hodnocení událostí" (Praško et al., 2007). V Beckově pojetí zůstává schéma především na myšlenkové rovině, ale ne na vždy!!! "Každé schéma - ve svých posledních pracích používá Beck pojmu psychický modus - má určitý kognitivní obsah, je spojeno s určitou emocí, určitou motivací a určitým zjevným jednáním." (Praško et al., 2007). Osoby: Aaron Temkin Beck , *1921 americký psychiatr

Podobnosti : KBT, psychický modus Mínus kruh Plus kruh Znovu se nám objeví ve vzájemném vztahu ne jen myšlenky, ale i emoce a chování, ovšem tentokrát s focusem na myšlenky a chování, realizovaným především v následné terapii – individuální, skupinové i párové. Osoby: Osoby:

B. Psychopatologie Vnímaný proces změny úzce souvisí s preferovanou představou o psychopatologii

B. Teorie psychopatologie dle Rogerse (Timuľák) Potřeba přijetí druhými se stává důležitější než vnitřní organismický hodnotící proces. A tak chce dítě vnímat samo sebe způsobem, který mu zabezpečí přijetí a lásku a tím i sebepřijetí a sebeúctu…. …Vzniká inkongruence, při které v uvědomění není zážitek jako celek, ale je buď zkreslený nebo popřený tak, aby vyhovoval podmínkám ocenění…. Prožívání je širší pojem. Carl Ransom Rogers , 1902 – 1987, americký psycholog a psychoterapeut prožívání uvědomění

Teorie změny dle Rogerse I (Timuľák) Působení terapeutických podmínek vede k tomu, že si klient postupně uvědomuje aspekty prožívání, které před tím byly ve vědomí zkreslené nebo popřené, tj. dovolí si přesněji symbolizovat to, co prožívá na organismické úrovni (Rogers, 1959). Přijímání terapeutem vede také k většímu sebepřijetí na straně klienta a klient tím stále víc a víc prožívá jako centrum hodnocení svých zážitků sám sebe (Rogers, 1959). Prožívání=uvědomění

Teorie psychopatologie dle EFT I (Timuľák) Psychologická dysfunkce leží dle Greenberga a kol. (1993) v tom, že: člověk nesyntetizuje a nesymbolizuje svoje prožívání (dysfunkční formulování významů) (pozn.: uvědomění je menší než prožívání, viz Rogers) dochází k automatické aktivaci problémových emocionálních schémat (pozn: automatická aktivace mínus kruhu)

Teorie psychopatologie dle EFT II (Timuľák) Problémové emocionální schéma (ES) (pozn.: mínus kruh) vzniká na základě emocionálních (interpersonálních) zranění. (pozn.: způsobených opakovaně rodiči nebo jinými významnými osobami, následně se udržuje cestou působení tzv. Introjektu, resp. Kritického rodiče, dle terapie zaměřené na schéma) Problémové ES se objeví jako CORE PAIN (jádrová emocionální bolest). (pozn.: je spojena s jádrovým přesvědčením, viz KBT, ale i dalšími součástmi mínus kruhu) Obvykle hanba, osamělost a trauma. (Pozn.: primární maladaptivní emoce – základní pocit osamělosti a opuštěnosti, úzkost základní nejistoty, pocity ubohé bezcennosti, nebo zahanbující nedostatečnosti dle Greenberga) Člověk se jí ze strachu z nesnesitelnosti vyhýbá. (pozn.: v dětství bylo projevení této emoce nějak „trestáno“) Bolest často není zjevná, protože je překrytá sekundárními emocemi a vyhýbáním se.

C. Proces změny = fáze léčby 1. Pouto, terapeutický vztah, aliance 2. Zkoumání a uvědomění: kognitivní rozměr, náhled 3. Zkoumání a uvědomění: prožívání, emoce 4. Vyvolání a vyjádření 5. Vyjádření a nácvik 6. Posilování možností 7. Další intervence Didaktické rozdělení

1. Terapeutický vztah, aliance Mínus kruh Plus kruh Kolik % ? Osoby: psychoterapeut Osoby: Budováním terapeutického vztahu působíme v plus kruhu na úrovni reakcí. Sytíme klientovy potřeby pozornosti, porozumění a přijetí. Viz PCA Nabízíme korektivní zkušenost.

2. Zkoumání a uvědomění: kognitivní rozměr, náhled Mínus kruh Plus kruh Kolik % ? Osoby: Osoby: Stanislav Kratochvíl, 1932, český klinický psycholog Klient obvykle přichází s nějakým příznakem. Uspořádáním různých symptomů do kruhů si klient uvědomuje, že jeho příznaky spolu úzce souvisí, „nepadají z nebe“, nýbrž úzce souvisí s jeho vztahy. Interpersonální náhled. (Kratochvíl, 1998, 2006) Změna zakázky v psychoterapii – od ztráty příznaku k řešení nějakého důležitého vztahu. Posilování naděje.

Marker odvíjení problematických reakcí Mínus kruh "Marker (v EFT) je chování během terapeutického sezení, které signalizuje, že klient je připravený pracovat na specifickém problému nebo úkolu." (Elliot, Greenberg, 2007 in Halamová, 2013) "Určitý typ chování klienta upozorňuje na určité emoční problémy a tím vytváří příležitost na určitý typ afektivní intervence.“ (Halamová, 2013) Kolik % ? Osoby:

3. Uvědomění a zkoumání: prožívání, emoce Mínus kruh Plus kruh Kolik % ? Osoby: Osoby: „Rozšíření uvědomování je (v GT) základní cíl jakékoli terapeutické práce… S tím, jak si klient začíná uvědomovat, že má (vůbec) nějaké prožívání, kterému se vyhýbá nebo jej zastavuje, se dostává do kontaktu se situacemi, které jej v minulosti takovému chování naučily…“ Novák, O., (2010)

Marker nejasné emoce Tři úrovně intervencí (Greenberg) na cestě od nejasného k uvědomění a vyjádření Mínus kruh 1. Empatické symbolizování: Vyjádření slovy. Explorace od myšlenek , přes tělo až k emocím. „Není mi dobře“…“Co to znamená?...Co při tom cítíte? Jaké emoce?“ 2. Provázející pozornost: Zachytit a explorovat projevy prožívání. „Vidím, jak …Jak se teď cítíte? Co se s vámi teď děje? Co vám běží hlavou? Co prožíváte?“ 3. Stimulující prožívání: Zachytit signál a ještě ho zvýraznit. Práce s tělem, focusing nebo technika dvou židlí v ind.psychoterapii, psychodrama ve skupině Kolik % ? Osoby:

Marker sebepřerušení Způsoby přerušování „Rozšíření uvědomování je (v GT) základní cíl jakékoli terapeutické práce… S tím, jak si klient začíná uvědomovat, že má (vůbec) nějaké prožívání, kterému se vyhýbá nebo jej zastavuje, se dostává do kontaktu se situacemi, které jej v minulosti takovému chování naučily…“ Novák, O., (2010) Způsoby přerušování Afektivní: strach/úzkost ze ztráty sebekontroly nebo z pohrdání či odmítnutí ze strany druhých, výčitky Tělesné: zatnutí svalů, zadržování dechu Kognitivní: katastrofická očekávání, („lidi mě odmítnou“), mýty („muži nepláčou…není možné se zlobit na rodiče“) Behaviorální: sebepoškozování, kousání nehtů, hraní automatů, workoholismus… Chemické: aplikace návykové látky, léku

Přerušení emocí (EFT) Počáteční uvědomění nebo vyjádření emoce Vyhýbání se jako sebeochrana Opozice vůči emoci Uvědomění si zraňujících pocitů nejistota/osamělost/hanba (primární maladaptivní emoce) Prožívání vyčerpanosti Vítězství opozice Sebeovládání, sebekontrola „Musíš…nesmíš…jsi“ Kritický rodič; introjekt; marker sebekritiky 29

Marker sebekritiky nebo tzv. "konfliktové štěpení, v kterém jeden aspekt sebe je kritický nebo násilnický vůči druhému aspektu sebe." (Halamová, 2013). Psychodynamický pohled (Praško) Přijetí stínu – Jung Technikou dvou židlí nebo psychodramatem dosáhneme prožitek soucitu kritické části s kritizovanou a přijetí odmítané části sebe. Kritickou reakci nahradí reakce soucitu a porozumění Carl Gustav Jung, 1875-1961, švýcarský lékař a psychoterapeut, zakladatel analytické psychologie.

4. Evokace a exprese (vyvolání a vyjádření) Mínus kruh Plus kruh Core pain Kolik % ? Osoby: Osoby: Tři úrovně intervencí (Greenberg) na cestě od nejasného k uvědomění a vyjádření 1. Empatické symbolizování 2. Provázející pozornost 3. Stimulující prožívání: Zachytit signál a ještě ho zvýraznit. Práce s tělem, focusing nebo technika dvou židlí v ind.psychoterapii, psychodrama ve skupině

Vytvořením bezpečného, akceptujícího prostředí může dojít k spontánnímu překonání přerušování emocí. Případně využijeme skupinu a psychodrama (alter ego), event. techniku dvou židlí v individuální psychoterapii. Následně dojde k plnému kontaktu s jádrovou bolestí (EFT) = s primárními maladaptivními emocemi (EFT).

Marker nedokončené záležitosti Mínus kruh „Rozšíření uvědomování je (v GT) základní cíl jakékoli terapeutické práce… S tím, jak si klient začíná uvědomovat, že má (vůbec) nějaké prožívání, kterému se vyhýbá nebo jej zastavuje, se dostává do kontaktu se situacemi, které jej v minulosti takovému chování naučily…“ Novák, O., (2010) Vybavení negativní epizodické vzpomínky (Greenberg) Patogenetický náhled (Kratochvíl, 1998, 2006) Práce s tzv. skupinovým schématem (Knobloch, 1999) Core pain Kolik % ? Osoby: v minulosti

Akceptace, puštění, nechání být, (odpuštění) Start Model emocionálního zpracování Pascual-Leone & Greenberg 2007 Celkový distres Upravený Kubánek 2015 SEKUND. EMOCE Marker nejasné emoce nízká Marker sebepřerušení Míra emocionálního zpracování Obviňující vztek nejistota / stud/osam. PRIM. MALADAPTIVNÍ EMOCE Negativní hodnocení Kdo je schopen uspokojit potřebu potřeba Kdo není schopen uspokojit potřebu Žádoucí proměna vztahu Pozitivní hodnocení Asertivní hněv Smutek PRIM.ADAP. EMOCE vysoká Klienti s větší hloubkou prožívání během pracovní fáze mají tendenci být lepší na konci léčby. (Yeremenko, 2013) Akceptace, puštění, nechání být, (odpuštění) 34 34

5. Exprese (vyjádření) a nácvik Klient experimentuje s novým chováním, učí se vyjadřovat svoje emoce a potřeby. Mínus kruh Plus kruh Kolik % ? Osoby: v současnosti „Kontakt s vlastním prožíváním je základním stavebním kamenem seberegulačního systému…Je-li kontakt s tímto vnitřním kompasem narušen, jsou rozhodnutí jedince často v menším souladu s tím, co skutečně potřebuje. Člověk pak dělá to, co si myslí, že by měl, místo toho, aby se spoléhal na vlastní úsudek.“ Novák, O., (2010)

6. Posilování možností: reálně Mínus kruh Plus kruh Kolik % ? Kolik % ? Osoby: v současnosti Při uvědomění si toho, co cítíme, snáze pochopíme, co potřebujeme a co máme vlastně dělat, abychom toho dosáhli. A to je cesta k alternativnímu spokojenějšímu příběhu – do plus kruhu.

6. Posilování možností: v představě 1 Přepis stresující události z dětství (SFT) Popsat to, co se stalo. Co jsem prožíval, jak se chovali ostatní. Zda na událost někdy vzpomínám, a které situace dnes mi to připomínají (pozn.: negativní epizodická vzpomínka) Kdo mi mohl pomoci v té situaci, kdyby tam byl a jakým způsobem (může vstoupit z kterékoli doby) Co jsem tehdy jako dítě nejvíce potřeboval a kdo by mi to mohl poskytnout a jak. Napsat scénář přepsané události, jak bych to potřeboval nejvíce. Terapie zaměřená na schéma (Young) Pro hraniční poruchu osobnosti Třetí vlna KBT KBT se tradičně soustřeďovala na to, co změnit lze; třetí vlna rozvíjí schopnost smířit se s tím, co změnit nelze.

6. Posilování možností: v představě 2 Restruktualizace v představivosti a Sebeutišení (EFT) Na emoce zaměřená terapie (Greenberg) Evokovat soucit se zraněnou částí sebe. Aktivovat pečujícího rodiče a pečovat o zraněné dítě (TA) Výzkum paměti: vždy, když si na něco vzpomeneme, tak se to následně znovu uloží trochu změněné. Vzniká mix staré a nové vzpomínky. Ke vzpomínce se přidá nová zkušenost (Greenberg). Představte si sebe jako dítě v scéně související s maladaptivním emocionálním schématem. Představte si nyní sebe jako dospělého nebo jako někoho, kdo vás chrání a vstupte do scény a intervenujte, abyste pomohli. Představte si sebe znovu jako dítě a požádejte o to, co potřebujete od ochránce a co vám pomůže cítit se lépe.

6. Posilování možností: v představě + psychodrama Interakce s ideální rodičovskou osobou Teprve po intenzivním projevení vzteku na danou významnou postavu. Imaginace ideální významné postavy. Imaginované fantazie prožitků s touto ideální postavou chronologicky během života od dětství do současnosti. Nakonec otázka, jestli skutečná osoba neměla přeci jenom něco společného s ideální. Pozitivní epizodická vzpomínka (Greenberg) Integrovaná terapie (Knobloch) Ve skupinové psychoterapii Ferdinand Knobloch, *1916, český psychiatr žijící v Kanadě

6. Posilování možností: psychodrama Opravná scéna Na závěr skupinové práce. Postavte si ideální situaci, v které se budete cítit dobře. Utvrdí se přeladění do plus kruhu. Posílí se naděje – skutečně se můžu cítit lépe. Pesso Boyden psychomotorická terapie (Pesso a Boyden-Pesso)  Albert Pesso , Diane Boyden-Pesso, * 1929

6. Posilování možností: výsledek Mínus kruh Plus kruh Kolik % ? Kolik % ? Osoby: Osoby:

Integrativní psychoterapie s kruhy - praxe Skupinová a individuální psychoterapie Priessnitzovy léčebné lázně a.s. Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii Garance prof. Kratochvíl, PhDr. Morávek

Děkuji za pozornost Každý máme svůj kruh. Někdo větší, někdo menší. www.psychoterapiekubanek.cz jankubanek71@gmail.com