Moderní trendy v RT karcinomu rekta T. Svoboda, K. Havránek, J. Hejsek ORAK FN Plzeň

Disclosure No conflict of interest

C20 Standardní postupy: Podmínka: vstupní EUS a MR pánve T1,2, N0 = operace + nic T3,4 nebo N1 = předoper. RTCHT + chirurgie ± 6měsíční adjuv. CHT Podmínka: vstupní EUS a MR pánve Výzva do budoucnosti: u ca anu a rekta s klinickou CR po neoadjuvantní léčbě RTCHT vynechání operace a pouze sledování ASCO 2012

Stádium IV. (T,N,M1) systémová paliativní léčba lokální RT nebo RTCHT nebo chirurgie s paliativním záměrem V RT možná hyperfrakcionace 2x2x3,7 Gy x 3x po 3-4 týdnech Další frakcionační režimy: 5 x 5 Gy, 10 x 3 Gy, 15 x 2,7 Gy Možnost SRS oligometastáz !

Stádium I. (T1-2N0) tumory pT1, R0 bez rizikových faktorů (sm3 invaze, LVI, R+, G3) pravděpodobně nepotřebují ani po konzervativním chirurgickém ošetření (TEM) adjuvantní léčbu Konzervativně chirurgicky ošetřené tumory pT2 mají 20 % riziko N1 a proto mohou profitovat z adjuvantní léčby RT nebo RTCHT a nebo z další standardní chirurgické léčby v druhé době Pac. po konzervat. chirurgickém ošetření tumoru s G3, nebo R1 by měli být podrobeni LAR nebo APR a adjuvantní RTCHT, pokud další operace není možná, pak je vhodná alespoň pooper. RTCHT

Stadium II. (T3 –4N0) Předoperační CHTRT s 5-FU nebo kapecitabinem pro cT3/T4 45-50,4 Gy/25-28 fr. +/- boost cca 3 fr. á 2 Gy dle efektu, pak s odstupem 6-8 týdnů TME s LAR nebo APR (nově lépe za 8- 12 týdnů) Předoperační RT rychlým režimem (celkem 29 Gy, 2,9 Gy/fr., 2 frakce/den, 10 fr./týden, nebo celkem 25 Gy, 5 Gy/fr., 1 fr./den, 5 fr./týden, ) u pacientů starších 80 let, s horším PS, bez T4, operace do 3 dnů po RT (nově rovněž odložená) TME s LAR nebo APR + pooperační RTCHT pro pac. stadia II. a III., kteří neměli předoperační RTCHT 4-6ti měsíční na 5-FU založená pooperační CHT

Stádium III. (TN1-2M0) Předoperační RTCHT s 5-FU nebo capecitabinem pro T3/T4, pak TME s LAR nebo APR. Pooperační RTCHT pro pac., , kteří neměli předoperační RTCHT , pak 4-6ti měsíční na 5-FU založená pooperační CHT

Klasická RT vs. hypofrakcionace předoperační konvenčně frakcionovaná RTCHT dosahuje lepších lokálních efektů s menší morbiditou než stejná pooperační RTCHT, výsledkem je větší množství operací zachovávajících svěrač, argumenty o přesnější indikaci pooper. RTxCHT u pacientů s vysokým rizikem relapsu benefit předoperační léčby nevyvažují RT 25 Gy/5 frakcí u resekovatelných TU s bezprostředně následující operací signifikantně zlepšuje lokální efekt léčby proti operaci samotné , ovšem po zavedení TME do chir. standardu již pozitivní vliv hypofrakcionované RT na OS nebyl v randomizovaných studiích prokázán a benefit rychlé předoperační RT je zmiňován již jen ve švédské populační studii

C20 Inoperabilní, lokálně pokročilý, adenokarcinom rekta, infiltrující svaly pánevního dna, cT4N1bM0 G3 12/16 Z510 St. po předoper.VMAT-IMRT pánevní lymfatiky včetně obou třísel 24 Gy a tumoru s mesorektem 30 Gy/6 fr. (3-4/17 ) F209 Schizofrenie NS , mentální retardace Epilepsie, Anemie z nedostatku železa

C20 Adenoca rekta TxN1M1 s objemnou osteolyt. meta v sakru 3/17

RT vs. RTCHT přidání konkomitantní CHT na bázi 5-FU nebo capecitabinu k předoperační konvenčně frakcionované RT signifikantně zlepšuje lokální efektivitu a přežití náhrada kontinuálního i.v. podávání 5-FU perorálním capecitabinem je stejně účinná přidání oxali a CPT-11 k 5-FU zvýšilo jen toxicitu, jen ve studii německých autorů zvýšilo četnost dosažených CR adjuvantní CHT na bázi 5-FU+ FA po předoperační RTCHT a následné operaci u pac. II. stadia zlepšila 5 leté OS o 3 %, z léčby mají častěji prospěch pacienti, kteří příznivě reagovali na předoperační RTCHT Nepodání CHT není problémem

Spádové uzliny Lymfatický spád: uzliny perirektální, praesakrální a vnitřní ilické. Tumory sedící nad anorektálním kruhem metastazují do uzlin podél a. rectalis media do nn.il. int. Tumory šířící se do análního kanálu metastazují i podél a. rectalis inferior a do zevních ilických a ev. tříselných uzlin. Při postižení orgánů přední pánve i zevní ilické.

Konturace CTV Základní předpoklady: velmi vysoká četnost recidiv a meta uzlin v mesorektu (60-80%), presakrálně (49%), v laterálním (21%) a kaudálním (12%) prostoru pánve CTV vždy zahrnuje tumor (lem 2-5 cm), mesorektum, laterální pánevní prostor a presakrální prostor. Kaudální pánevní oblast jen u tumorů do 6 cm od anu a v plánu je svěrač šetřící výkon, nebo když tumor infiltruje svěrač a plánuje se APR. U tumorů výše než 10 cm od anu je možné vynechat obturatorní uzliny. Zevní ilické uzliny se zabírají jen při invazi tumoru do ventrálních orgánů, inquinální v případě infiltrace kaudální 1/3 pochvy či infiltrace svěračů. Po APR je do CTV zavzata i hráz

Ischiorektální fossa , dno pánevní Zavzetí zevních ilických uzlin

Mesorektum s anastomosou Mesorektum s tumorem

Moderní techniky RT 3DCRT IMRT IGRT VMAT (RapidArc) minimum jemné rozdělení svazků běžné plánování inverzní plánování standard NCCN ! aplikace různých D do různých částí objemu (SIB) IGRT VMAT (RapidArc) zohlední změnu polohy pohyb gantry obloukem orgánu v čase (4D) nejčastější při SBRT kontrola pozice na ozařovači nekonečně polí může nahradit konkomitanci

3DCRT recidiva na hrázi a presakrálně

IMRT (2 dávkové hladiny, TEP)

VMAT (oblouk, 2 dávkové hladiny)

Možnosti verifikace EPI (portálové zobrazení) XVI

Kazu I. – další možnosti RT SRS meta v játrech s její kompletní regresí

Vakuová podložka stereotaxe 4D CT vyš.

Kazu II. (častá duplicita C20 + C61) C20 Stav po resekci rektosigmatu pro adenokacinom , G2, pT3pN1cM0, uzliny nejsp.2+/12 (25.4. 16 CHK FN Plzeň ) C61 Stav po TRUS prostaty pro adenokarcinom GS 7(4+3), PSA 23,41 cT3bNoM0 (4/2016) ADT LH-RHa od 5/16 (urol.klin FN), pokles PSA na 1,55 v 6/16 St.po pooper. VMAT-IMRT pánve 50,4 Gy a anastomosy střeva s prostatou a sem.váčky 56 Gy s konkomit.CHT capecitabinem, se zvýš.LD v prostatě a sem.váčcích do 76 Gy ((7-9/16 ORAK FN)

Závěr RT stále jednou ze základních metod Nové možnosti (IMRT a další techniky) Význam radiobiologie: 5 x 5 Gy = 40 Gy !!! Nejlépe vždy v kombinaci s CHT Dávka na úrovni 50 Gy (tolerance sliznice tračníku) Kombinace s cílenou léčbou nejasná V případě CR po RTCHT možnost sledování ? Nutná dobrá spolupráce s chirurgy – tým V moderní době snížení pooper. morbidity