Připravovaný doporučený postup ATB terapie infikovaných TEP Musil D.¹, Balejová M. ², Horníková M.², Chrdle A.³, Mallátová N. ² Chmelík V.³, Stehlík J. ¹, Gallo J.⁴, Jahoda D.⁵, Nyč O.⁶ 1 ortopedické oddělení Nemocnice Č. Budějovice, a.s. 2 mikrobiologické oddělení Nemocnice Č. Budějovice, a.s. 3 infekční oddělení Nemocnice Č. Budějovice, a.s. 4 ortopedická klinika LF UP a FN Olomouc 5 1.ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol 6 ústav lékařské mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol

Doporučení systémové ATB léčby infekcí TEP - autoři Ortopedie: MUDr. David Musil, Ph.D. Ortopedické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. Doc. MUDr. Jiří Stehlík, CSc. Mikrobiologie: MUDr. Magdalena Horníková Laboratoř klinické mikrobiologie, Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. Magda Balejová Mykologie: MUDr. Naďa Mallátová Infekční oddělení: MUDr. Aleš Chrdle Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. Václav Chmelík Připomínkové a oponentní zhodnocení MUDr. Otakar Nyč, Ph.D. Ústav lékařské mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol prof. MUDr. David Jahoda, CSc. 1. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol prof. MUDr. Jiří Gallo, Ph.D. Ortopedická klinika FN Olomouc Elektronická komunikace Schůzka pracovní skupiny – hledání konsesu Připomínkové řízení na klinických pracovištích Projednání výbory odborných společností

Protibiofilmová ATB Bakterie ATB Staphylococcus Rifampicin Streptococcus PNC? Gram negativní bakterie Ciprofloxacin Enterococcus žádné

Prodlužování ATB léčby spíše odkládá než předchází selhání!! ATB – doba podávání? Trvání ATB léčby u PJI – není evidence AAOS konsensus – 4-6 týdnů Philadelphia konsensus 2013 – 2-6 týdnů Jednodobá revize 6-12 týdnů Dvoudobá revize - po odstranění implantátu 4-6 týdnů Po reimplantaci - cementovaná TEP (ALAC) 10-14 dnů - necementovaná TEP DAIR (debridement and joint retention) 3-6 měsíců ATB suprese měsíce-roky Prodlužování ATB léčby spíše odkládá než předchází selhání!!

Staphylococcus meticilin citlivý 1. volba ATB dávka podání Oxacilin 2-3g á 4h i.v. + Rifampicin 450-600mg á 12h p.o. Podávat 2 týdny a pokračovat Nelze li podat Rifampicin pak podávat i.v. ATB 4-6 týdnů Cotrimoxazol 960mg á 8h p.o. + Rifampicin 450-600mg á 12h Podávat 4-6 týdnů Rif – kontrola JT Alternativa i.v.: - Cefazolin 2g á 8 hod i.v. + Rifampicin 450-600mg p.o. á 12 hod 2t p.o.: Levofloxacin 500mg p.o. á 12 hod + Rifampicin 450-600mg p.o. á 12 hod Ciprofloxacin 750 mg p.o. á 12hod + Rifampicin 450-600mg p.o. á 12 hod Linezolid 600 mg p.o. á 12 hod + Rifampicin 450-600mg p.o. á 12 hod

Staphylococcus meticilin rezistentní 1. volba ATB dávka podání Vankomycin 1g á 12 hod (15mg/kg á 12 hod) Dle hladin i.v. + Rifampicin 450-600mg á 12h p.o. Podávat 2 týdny a pokračovat Nelze li podat Rifampicin pak podávat i.v. ATB 4-6 týdnů Cotrimoxazol 960mg á 8h p.o. + Rifampicin 450-600mg á 12h Podávat 4-6 týdnů Rif – kontrola JT i.v.: Daptomycin 6-10mg/kg á 24 hod i.v. + Rifampicin 450-600mg p.o. á 12 hod 2 týdny dále: Levofloxacin 500mg p.o. á 12 hod + Rifampicin 450-600mg p.o. á 12 hod Ciprofloxacin 750 mg p.o. á 12hod + Rifampicin 450-600mg p.o. á 12 hod Linezolid 600 mg p.o. á 12 hod + Rifampicin 450-600mg p.o. á 12 hod Teicoplanin 400mg i.v., i. m. první 3 dávky á 12hod dále á 24 hod, i.m.. á 24 hod + Rifampicin 450-600mg p.o. á 12 hod Alternativa STAU - Rezistence k chinolonům!!!

Streptococcus sp. mimo Streptococcus agalactiae 1. volba ATB dávka podání PNC G 5 mil j. á 4h i.v. Podávat 4 týdny a pokračovat Amoxicilin 1000-1500mg á 8h p.o. Podávat 4-6 týdnů Alternativa i.v.: - Ceftriaxon 2g á 24 hod i.v. nebo Vankomycin 15mg/kg á 12 hod (dle hladin) jen při alergii

Enterococcus sp. PNC citlivý + Streptococcus agalactiae 1. volba ATB dávka podání Ampicilin+aminoglykosid (GTM) 2g á 4h/80mg á 8h i.v. Podávat 2-4 týdny a pokračovat Amoxicilin 1000-1500mg á 8h p.o. Podávat 4-6 týdnů Alternativa i.v.: - Vankomycin , Daptomycin, Linezolid

Enterococcus sp. PNC rezistentní 1. volba ATB dávka podání Vankomycin 1g á 12 hod (15mg/kg á 12 hod) Dle hladin i.v. Podávat 2-4 týdny a pokračovat Linezolid 600mg á 12h p.o. Podávat 4-6 týdnů

Enterobacteriaceae – gram negativní E. Coli Klebsiela Salmonela Proteus Haemophylus 1. volba ATB dávka podání Ciprofloxacin 750 mg á 12h p.o. Podávat 4-6 týdnů Alternativa i.v.: - Cefotaxim 2g á 8 hod nebo Cefepim 2g á 12 hod

Producenti ESBL – gram negativní E. Coli Klebsiela Salmonela Proteus Haemophylus 1. volba ATB dávka podání Meropenem 1g á 8 hod i.v. Podávat 2 týdny a pokračovat ATB dávka podání Ertapenem 1g á 24 hod i.v.

Pseudomonas aeruginosa 1. volba ATB dávka podání Ceftazidim + Ciprofloxacin nebo Ceftazidim + GTM 2g á 6h/750mg á 12hod 2g á 6h/240mg á 24hod i.v. Podávat 2-4 týdny a pokračovat ATB dávka podání Ciprofloxacin 750 mg á 12h p.o. Podávat 4-6 týdnů Alternativa i.v.: - Meropenem 1-2 g i.v. á 8 hod + Ciprofloxacin 750 mg á 12 hod p.o. - Piperacilin/tazobactam 4,5g i.v. á 6 hod+ Ciprofloxacin 750 mg á 12 hod p.o.

Anaeroby gram pozitivní – Propionibacterium acnes 1. volba ATB dávka podání PNC G + Rif 5 mil j. á 4h i.v. nebo Clindamycin 600-1200mg á 6-8h Podávat 2 týdny a pokračovat ATB dávka podání Clindamycin + Rif 300-450mg á 6h p.o. Podávat 4-6 týdnů Alternativa i.v.: - Ceftriaxon 2 g á 24 hod i.v. - nebo Vankomycin 1g á 12 hod (15mg/kg á 12 hod – dále dle haldin) – jen u alergie

Anaeroby gram negativní – Fusobacterium spp., Bacteroides spp. 1. volba ATB dávka podání Ampicilin + sulbactam 3g á 6h i.v. Podávat 2 týdny a pokračovat ATB dávka podání Metronidazol 500mg á 8h p.o. Podávat 4-6 týdnů Alternativa i.v.: - Ceftriaxon 2 g á 24 hod i.v. - nebo Vankomycin 1g á 12 hod (15mg/kg á 12 hod – dále dle haldin) – jen u alergie p.o.: - amoxicilin/klavulanová kys. 2g á 12 hod

Korynebakterie 1. volba ATB dávka podání i.v. Vankomycin 1g á 12 hod (15mg/kg á 12 hod) Dle hladin i.v. Podávat 2-4 týdny a pokračovat ATB dle citlivosti Podávat 4-6 týdnů

Bez průkazu agens vancomycin + levofloxacin + rifampicin Podávat 2-4 týdny a pokračovat Levofloxacin 500mg p.o. á12 hod + Rifampicin 450-600mg p.o. á 12 hod Podávat 4-6 týdnů

Kvasinky Nejčastěji Candida albicans Vzácné 1:200 PJI Terapie i.v. Echinokandin 10 – 14 dnů - následně Flukonazol 1.den 800 mg á 24h, pak 400 mg á 24h (min.6 mg/kg/den)

Doporučený postup dávkování vankomycinu v NČB, a.s. Fáze léčby Rozhodující parametr Dávka První dávka Tělesná hmotnost (kg) < 40 41-60 61-90 >90 750 mg (v 250 ml/1 h.) 1000 mg (v 250 ml/2 h.) 1500 mg (v 500 ml/2 h.) 2000 mg (v 500 ml/3 h.) 2. – 4. dávka Renální funkce (v ml/sec.) Ideálně nasbíraná clearence kreatininu za 12 hodin. U klinicky stabilních pacientů lze použít výpočet eGFR. < 0,33 0,33-0,5 0,5-0,7 0,7-0,9 0,9-1,25 1,25-1,5 > 1,5 500 mg á 48 hod. 500 mg á 24 hod. 750 mg á 24 hod. 500 mg á 12 hod. 750 mg á 12 hod. 1000 mg á 12 hod.* 1500 mg á 12 hod.*§ * U pacientů o tělesné hmotnosti do 40 kg nemá 2.-4. dávka překročit 750 mg á 12 hod. § U pacientů o tělesné hmotnosti 41-60 kg nemá 2.-4. dávka překročit 1000 mg á 12 hod. i při normální funkci ledvin, pokud není stanovena hladina vankomycinu před podáním.

Doporučený postup dávkování vankomycinu v NČB, a.s. Fáze léčby Rozhodující parametr Dávkování Udržovací léčba Lékové hladiny (mg/l) Odběr 2 hodiny před podáním další dávky < 10 Zvýšit dávku o 50 %, případně zkrátit interval. 10-15 Beze změny, pokud je pacient v dobrém stavu. Při septickém průběhu zvýšit dávku /zkrátit interval. *U pacientů o tělesné hmotnosti do 40 kg nemá 2.-4. dávka překročit 750 mg á 12 hod. §U pacientů o tělesné hmotnosti 41-60 kg nemá 2.-4. dávka překročit 1000 mg á 12 hod. i při normální funkci ledvin, pokud není stanovena hladina vankomycinu před podáním. 15-20 Beze změny. > 20 Vysadit a počkat, dokud hladina neklesne pod 20 mg/l, vhodná konzultace (klinický mikrobiolog /infekcionista).

Doporučený postup dávkování vankomycinu - dialýza v NČB, a.s. Úvodní dávka dle tělesné hmotnosti. Údolní sérové hladiny vankomycinu stanovovat před každou HD (denně, 3x t) Další dávka po ukončení HD. Údolní sérová hladina (v mg/l) Dávka po HD < 10 1,5 g i.v. 10-15 1 g i.v. 15-20 500 mg i.v. >20 Vyčkat s podáním, denně hladiny a další dávka po poklesu hladiny pod 20 mg/l.

Chronická supresivní léčba Bakterie ATB alternativa Staphylococcus aureus cefadroxil 500mg á 12 hod klindamycin 300mg á 6-8 hod nebo amoxicilin + klavulanát 2g á 12 hod Staphylococcus sp. + MRSA cotrimoxazol 960mg á 12 hod   nebo doxycyklin 100mg á 12 hod Streptococcus sp. PNC V 500mg á 6 hod nebo amoxicillin 500mg á 8 hod Enterococcus sp. PNC citlivý amoxicilin 500mg - 1 g á 8 hod Enterobakterie cotrimoxazol 960 mg á 12 hod Pseudomonas aeruginosa ciprofloxacin 250-500mg á 12 hod Propionibacterium sp. doxycyklin 100mg á 12 hod PNC V 500mg á 4-12 hod

Nikdy Rifampicin v monoterapii – rezistence Chyby v ATB terepii PJI Nikdy Rifampicin v monoterapii – rezistence Rifampicin jen je li přítomný cizorodý materiál Rifampicin – protibiofilmové ATB u staphylococcus Nikdy monoterapie chinolony u staphylococcus Preferovat baktericidní ATB ATB nevhodná pro p.o. Užití u PJI TTC, Doxyciclin, p.o. Cefalosporiny, Vankomycin, PNC

Terapie PJI = operace + ATB léčba Závěr Terapie PJI = operace + ATB léčba Do 2 týdnů (tvorba biofilmu) je možná operace s ponecháním implantátu DAJR Po vytvoření biofilmu musí léčba spočívat v odstranění veškerého cizorodého materiálu doprovázené antibiotickou léčbou dle citlivosti Lokální ATB léčba (ALAC) umožňuje zkrácení systémové ATB léčby Není dostupná evidence o době podávání ATB Správná léčba vyžaduje spolupráci kvalifikovaného ortopeda a kvalifikovaného mikrobiologa a infekcionisty

Rozšířené ATB doporučení v elektronické formě k dispozici /ATB dle agens, dávkování a monitoring, nežádoucí účinky, interakce/ musil@nemcb.cz