Komunikační východisko ANAMNÉZA Komunikační východisko

ANAMNÉZA Souhrn údajů o zdravotním stavu nemocného získaných během rozhovoru s ním. = Základ veškeré další činnosti lékaře a nyní předmět vašeho šetření v tomto týdnu

Cíl anamnézy Zjistit důvod proč jedinec lékaře vyhledal: - Obtíže? - Naděje? Představy? - Důvěra? Úzkost? - Simulace?

ROZDĚLENÍ ANAMNÉZY ( N. O. ) ( O. A. ) ( R. A. ) ( S. A. ) ( P. A. )

ROZDĚLENÍ ANAMNÉZY A. NYNĚJŠÍHO ONEMOCNĚNÍ ( N. O. ) A. PRODĚLANÝCH NEMOCÍ ( O. A. ) A. RODINNÁ ( R. A. ) A. SOCIÁLNÍ ( S. A. ) A. PRACOVNÍ ( P. A. )

A. NYNĚJŠÍHO ONEMOCNĚNÍ ( N.O. ) *Důvod proč pacient lékaře vyhledal *Vedoucí příznaky *Doplňující otázky *Potvrdit nebo vyvrátit úsudek lékaře *Akutní diagnóza *Ovlivnění dřívějšími chorobami?? *Vliv profese nebo sociální situace??

N.O. ½ r.bolesti hlavy muž 70let, mlhavé vidění únava, psych. labilita bez teplot úraz hlavy popírá poruchy hybnosti 0 poruchy stability 0

N.O. ½ r.bolesti hlavy muž 70let, mlhavé vidění únava, psych. labilita bez teplot úraz hlavy popírá poruchy hybnosti 0 poruchy stability 0 Doplňující otázky: kdy přichází bolest? lokalizace bolesti? doprovodné obtíže? popište zrakové obtíže! popište sluchové obtíže! v jaké situaci zhoršení?

OSOBNÍ ANAMNÉZA ( O.A. ) (A. PRODĚLANÝCH CHOROB) Postup od přítomnosti do minulosti! * Infekční choroby * Úrazy, operace * Hospitalizace * Opakující se obtíže * Ženy:menses, gravidita, porody, potraty, menopauza * Údaje o narození, komplikace při porodu ( podle potřeby dle uváděných souvislostí )

RODINNÁ ANAMNÉZA (R.A.) Choroby a příčiny úmrtí v příbuzenstvu ascendentní zaměření: otec, matka, strýc, teta, dědeček, babička familiární predispozice? (Hy,DM,TU,ICHS Psychóza) descendentní zaměření: děti, vnuci, synovci infekce? manžel, manželka vliv stejného prostředí

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA (S.A.) Životní prostředí od dětství do dospělosti.

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA (S.A.) Životní prostředí od dětství do dospělosti. Bydlení parta škola práce soulad x nesoulad v rodině stravování manželství návyky abúzus

PRACOVNÍ ANAMNÉZA ( P.A.) vzdělání zaměstnání pracovní podmínky pracovní doba směnný provoz služební cesty rizikové pracoviště

Vlivy působící na jedince Rodina tradice vztahy v rodině návyky životní styl víra Společnost vzdělání zaměstnání kulturní a etnické kořeny náboženství Vztah lékaře k pacientovi zájem znalost pac.? socio-ekonomické poměry stav Pohlaví Sexuální orientace Interperson vztahy

Obecné zásady získání správné A. = zásady správné komunikace zájem o problémy nemocného!!!!! zjišťujeme: co, kdy, jak, proč, kde aktivní naslouchání srozumitelná řeč lékaře trpělivost schopnost usměrnit pacientův projev! vybrat si ze sdělení to co je podstatné!

Rozdílný přístup k získání anamnézy „Malá“ onemocnění (viróza,drobný úraz) Těžký akutní stav Bezvědomí Psychické onemocnění Komplikovaná chronická onemocnění Staří nemocní

N.O. „malých“ onemocnění Stručná anamnéza Nutné údaje k současnému onemocnění Netřeba R. A. P. A. a S. A. při opakujících se stavech

N.O. u pacienta v bezvědomí V nemocnici údaje v parere informace doprovodu věk nemocného vzhled pacienta barva kůže zápach z úst? znečistění pacienta? V terénu místo nálezu pacienta okolnosti nálezu,poloha věk nemocného vzhled prostředí léky, drogy, alkohol? průkaz diabetika? známky násilí? informace sousedů

N.O. u nemocného v těžkém stavu -rychlá orientace o stavu nemocného -zjistit základní údaje-ohrožení životních funkcí? -pověřit druhou osobu zavoláním 155 -informace od průvodce -orientační vyšetření -pozornost k hlavním příznakům -rozhodný postup -zajištění životních funkcí

Špatná anamnéza – všechno špatné!! diagnostická hypotéza doporučená vyšetření diagnostický závěr neúspěch v léčbě pacienta!!! vysoké ekonomické náklady!!!

Chybná anamnéza - za cenu života 74letý osamělý muž, trpí vleklou zácpou, v posledních dnech zhoršení oíbtíží, lékaře nechce, užívá rostlinná projímadla Před 3 týdny volána RZS: bolesti v nadbřišku RZ zjištěn těžký stav pac., TK 85/60, P 120min. v sanitě zlepšen, bolesti mírnější na JIP- EKG bez čerstvých změn

JIP: Nejedná se o IM Z JIP přeložen bez dalšího šetření na chirurgii s Dg: NPB Přijat a operován jako typický uzávěr mezenterické tepny Pacient umírá při operaci na srdeční selhání Pitevní nález: Úplná okluze RIA, RC, ACD čerstvý nález na přední a spodní stěně myokardu nález na a. mesenterica normální

ÚSPĚŠNÁ ANAMNÉZA ZNAMENÁ 60 – 75 % DIAGNÓZY

Učitel na dovolené Zhoršení chůze – navštívený lékař doporučil klid pacient nezlepšen-porada se známým lékařem na chodbě v nemocnici - bez vyšetření doporučeno cvičení Nezlepšen - návštěva vlastního PL PL znalý pacienta vidí změnu fyzickou i psych. Po delším rozhovoru - pacient udává menší úder do hlavy Orient. vyšetření neurologická symptomatologie Pacient odeslán na neurologickou kliniku

Neurologická diagnóza: Subdurální hematom Po operaci ústup všech obtíží!

CICERO: NEMŮŽEME MOUDROST JENOM SBÍRAT MUSÍME JI TAKÉ UPLATŇOVAT !!!