Alzheimerova nemoc MUDr. Jiří Neumann Neurologické oddělení a iktové centrum KZ, a.s. – Nemocnice Chomutov, o.z.

Demence není běžnou součástí stárnutí ! Normální stárnutí Úspěšné stárnutí Fyziologické zhoršení kognice proti střednímu věku Benigní zapomnětlivost, rigidní myšlení, snížení tempa a pozornosti Bez poruchy chování Nezávislost, soběstačnost zachována Schopnosti porovnatelné se středním věkem Kognice neporušena, flexibilita v myšlení Bez poruchy chování Nezávislost, soběstačnost zachována plně

Narušení aktivit denního života (ADL) Demence je získaná porucha paměti a dalších kognitivních funkcí Syndrom způsobený onemocněním mozku, obvykle chronické nebo progresivní povahy, kdy dochází k poruše mnoha vyšších korových funkcí včetně paměti, myšlení, orientace, chápání, počítání, schopnosti řeči, úsudku a učení (pokles kognitivních funkcí). Obvykle je přidruženo i zhoršení kontroly emocí, sociálního chování a motivace. Vědomí není zastřeno. Mnestické funkce Fatické funkce Exekutivní funkce Gnostické funkce Praktické funkce Zrakově-prostorové funkce Porucha paměti Narušení aktivit denního života (ADL) Další kognitivní porucha/y Poruchy chování „plus“ příznaky

Demence - epidemie 21. století Prevalence demence v 65 letech – 2 až 5 %; v 80 letech – 20 až 25 %; nad 90 let – 50 až 60 % Odhadovaný nový roční výskyt demence / incidence cca 7.7 milionu, tj. 1 případ á 4 sekundy Manifestace demence před 65. rokem věku cca 2-10 % Celosvětové náklady na péči o pacienty s demencí v r. 2010 cca 604 miliard USD

Demence Název demence patří mezi nejstarší lékařské (psychiatrické) termíny a popisy případů nalezneme již ve starověkých lékařských spisech De-mens, ubývající na rozumu, duchaprostý, nerozumný Aulus Cornelius Celsus, 1. století n.l., římský vzdělanec a filozof (žil za vlády Tiberia), dílo De medicina octo libri (de-mens x de-lirium) Aretheus z Cappadocie, 2. století n.l., poprvé použil název chronická stařecká demence pro poruchy poznávacích funkcí a pokles intelektu

Celsus, Aulus Cornelius

Příznaky demence – ABC koncept Kognitivní poruchy (C) - poruchy paměti a učení, orientace, úsudku a myšlení - poruchy exekutivních funkcí (plánování, rozhodování, řešení) - poruchy korových (symbolických) funkcí (afázie - agnózie - apraxie) Změny chování (B - behavioural changes) - změny osobnosti, sociálně nepřijatelné chování - změny emotivity, deprese a úzkost, halucinace, bludy - podrážděnost, agresivita, apatie, změny spánkového rytmu Omezení při běžných činnostech (A – activities of daily living) - komplexní činnosti, domácí práce - sebeobsluha, kontinence, chůze

ZÁVISLOST NA DRUHÉ OSOBĚ Demence = narušení denních aktivit │ výsledkem je snížení kvality života pacienta ZTRÁTA SOBĚSTAČNOSTI ZÁVISLOST NA DRUHÉ OSOBĚ Bartoš et al. Cesk Slov Neurol N, 2011

Pacient s možnou demencí (kognitivní poruchou) Pacienta přivádí rodina protože mají problém Poruchy chování, zmatenost Změna osobnosti Poruchy paměti Poruchy chůze, nešikovnost Poruchy řeči Halucinace Pacienta přiváží záchranná služba protože vznikl problém Celkové zhoršení stavu Neurologické příznaky Zmatenost, poruchy chování Susp. CMP Přichází sám pacient s problémem Poruchy paměti a myšlení Nesoustředěnost Pocity depersonalizace a derealizace Nevýkonnost, nevůle Nespecifické polymorfní stesky

Sekundární demence │ Získané poškození mozku Cévní příčiny Vaskulární demence Wilsonova nemoc, chronické dysnatrémie, dialyzační demence, jaterní encefalopatie, deficit B1 a B12 Metabolické Kraniotrauma Chronický subdurální hematom, frontální kontuze Záněty CNS vaskulitidy, syfilitická demence, AIDS demence, parazitózy CNS, autoimunitní encefalitidy Gliomy, meningiomy, metastázy CNS, lymfomy CNS, paraneoplastické syndromy Nádory Endokrinopatie Tyreopatie, Addisonova nemoc, Cushingova nemoc Chronický ethylismus, intoxikace olovem či arzenem, TCA, antikonvulziva, anticholinergika Intoxikace, léky Ostatní Normotenzní hydrocefalus, syndrom spánkové apnoe

Primární demence │ Současná klasifikace Frontotemporální lobální degenerace (FTLD) Tauopatie Behaviorální varianta FTD Nonfluentní/agramatická varianta PPA Progresivní supranukleární obrna Kortikobazální degenerace Nemoc s argyrofilními zrny Demence a parkinsonismus s mutací v genu pro Tau protein Non-Tau Behaviorální varianta FTD-TDP/UPS Sémantická varianta PPA Amyotrofická laterální skleróza s demencí FTLD-MND Alzheimerova nemoc Onemocnění motoneuronů Amyotrofická laterální skleróza Progresivní laterální skleróza Progresivní bulbární paralýza Progresivní muskulární atrofie Onemocnění s opakováním tripletů Huntingtonova nemoc AD spinocerebellární ataxie Friedreichova ataxie Bulbospinální muskulární atrofie „Kennedyho nemoc“ Dentato-rubro-pallido-luysiánská atrofie DRPLA Ostatní neurodegenerace Familární encefalopatie s neuroserpinovými tělísky Nemoc s intranukleárními neuronálními inkluzemi Nemoc s inkluzemi z neuronálních intermediálních filament NIFID Vrozené amyloidózy - familiární britská demence - familiární dánská demence Demence bez průkazných histopatologických změn Prionová onemocnění Creutzfeldtova-Jacobova nemoc CJN Gestmannův-Strausslerův-Scheinkerův syndrom GSS Kuru Familiární fatální insomnie Nová varianta Creutzfeldtovy-Jacobovy nemoci „Willova nemoc“ Synukleinopatie Parkinsonova nemoc Parkinsonova nemoc s demencí Demence s Lewyho tělísky Multisystémová atrofie Rusina et al. Neurodegenerativní onemocnění,

Alzheimerova nemoc Alois Alzheimer, psychiatr a patologický anatom, exaktní vědec, metodik, pečlivý lékař 1892, Blocq a Marinesco, první popis senilních plak 1906, demonstrace případu 51leté ženy Auguste D. s předčasnými projevy postupně progredující demence (listopad 1901 nemocnice ve Frankfurtu n.M. - 1906) na 37. schůzi německých psychiatrů v Tübingen Změny neurofibril - neurální klubka (tangles) až u 1/3 neuronů, plaky 1910 Alzheimerova demence – presenilní typ demence

Alzheimerova nemoc Progresivní onemocnění mozku charakterizované demencí (především úbytkem paměti) a poruchami chování Nejčastější příčina demence v populaci - 50-65% všech demencí (4.-5. příčina smrti) Rizikové faktory Věk; výskyt AN v rodině APOE-4 Ženské pohlaví Nízké vzdělání Hypertenze, kuřáctví, cerebrovaskulární on. a trauma hlavy

Alzheimerova nemoc Hypotetické představy o příčině a mechanismu rozvoje AN se stále vyvíjejí Sporadické on. x familární (1%; AD dědičnost) Klíčový patogenetický děj – tvorba a hromadění patologického proteinu beta-amyloidu, který tvoří základ plak Typické pro AN jsou senilní plaky, neurofibrilární klubka a úbytek neuronů Patofyziologie – cholinergní hypotéza – úbytek cholinergních neuronů kory (T lalok, hipokampus, asociační oblasti neokortexu) a podkoří – snížení hladiny acetylcholinu jsou hlavním podkladem kognitivní poruchy

Alzheimerova nemoc Postižení paměti Anterográdní amnézie (nízká výbavnost s jen částečným efektem nápovědy); porucha ukládání informací (vštípivost) a vyvolání paměťových stop (výbavnost ); konfabulace Ribotovo pravidlo – více je postižena paměť pro nedávné události (krátkodobá) Porucha epizodické paměti (zážitky a prožité události) Porucha sémantické paměti (fakta, události, znalosti) Paměť implicitní (motorické dovednosti) bývá zachována

Alzheimerova nemoc Porucha řeči Obtíže s vyjadřováním, kdy hledají odpovídající slovo a pomáhají si vycpávkami (ten, no ten …; to je takový to …) Anomická afázie – větná stavba a syntaxe je zachována, ale chybějí některá slova Postupná progrese řeči – objevují se stereotypie, klesá plynulost řeči a srozumitelnost sdělení Agrafie, alexie

Alzheimerova nemoc Vizuospaciální dysfunkce (zrakově-prostorové) Apraxie v různých modalitách (konstruktivní, apraxie při oblékání apod.) Orientace v prostoru, bloudění, stavy zmatenosti Prozopagnozie – nepoznává tváře blízkých Anozognozie – ztráta náhledu na nemoc Capgrasův syndrom – nemocný považuje svého blízkého za někoho cizího

Alzheimerova nemoc Chronicky progresivní průběh, bez výraznějšího kolísání a končící letálně (v průměru za 7-10 let od zjištění prvních příznaků) Počáteční stádium (1-4 roky) - demence mírného stupně s poruchou schopnosti učení se novým informacím, poruchy pozornosti a vštípivosti a vybavování recentních událostí a běžných informací, často hledá předměty a zapomíná vykonávat rutinní úkony, může být obtíž s vybavováním jmen Střední stádium (2-10 let) - závažná porucha paměti (pouze hluboce vštípené nebo dobře známé informace), porucha vštípivosti, desorientace, nevybavují se ani jména známých osob, soběstačnost již narušena Pozdní, těžké stádium (7-14 let) - úplná ztráta paměti, vybavují se pouze nesourodé útržky, nepoznává blízké osoby, nesoběstačný

Alzheimerova nemoc Kombinace charakteristických příznaků (porucha paměti + porucha kognice nebo porucha prostorové orientace nebo porucha exekutivních funkcí) Vyloučení jiné příčiny demence MR/CT, SPECT, PET, vyšetření mozkomíšního moku (snížení hladiny beta amyloidu a zvýšení hladiny tau proteinu) Definitivní dg. AN až histopatologicky

Alzheimerova nemoc Současné možnosti léčby nabízejí Inhibitory acetylcholinesterázy (IAChE) – donepezil, rivastigmin a galantamin Memantin Metody psychologická a sociální podpora Kognitivní trénink - rozvoj zachovaných funkcí Realitní terapie – tvorba náhradních mechanismů Edukace, sociální a psychoterapeutická podpora pečujících osob

Děkuji za pozornost

APP (amyloidový prekurzorový protein) je přirozenou součástí buněčné membrány neuronů a) odbourává se štěpením enzymem alfa sekretázou na neškodné rozpustné peptidy b) odbourává se štěpením enzymem beta sekretázou na nerozpustné beta amyloidové peptidy, které se stávají jádrem tzv. senilních plak v mezibuněčném prostoru - navozují další tkáňové změny včetně zánětlivých a aktivace mikroglie Tau protein – normální tau protein stabilizuje mikrotubuly a udržuje cytoskelet; u AN je tau protein hyperfosforylován a vytváří nerozpustná filamenta = neurofibrilární klubka Konečným důsledkem dějů je apoptóza neuronů