Speciální patologie Urogenitální systém

Vylučovací systém

Ren arcuatus Podkovovitá ledvina Srůst ledvin v oblasti dolních pólů Často současně zdvojena pánvička a ureter (močovod) Relativně běžná vrozená malformace

Ren arcuatus

A.renalis duplex Zdvojená renální arterie Častá zcela nezávažná vrozená vada

A.renalis duplex

Vývojové poruchy ledvin Aplazie ledvin (oboustranná) neslučitelná se životem – oligohydramnion, hypoplazie plic, facies Potteri Dysplázie ledvin (jednostranná, oboustranná) vývojová odchylka na základě chybné morfogeneze a diferenciace. Parenchym s ložisky nezralé renální tkáně. Klinicky: dif.dg. nádory dětského věku

Renální cysty Vyskytují se často Od nevýznamných stavů až po závažná onemocnění Nejčastěji tzv. solitární cysty, jenž představují vedlejší nález, významné z hlediska dif.dg. vůči cystickému renálnímu tumoru

Renální cysty Polycystóza ledvin autozomálně dominatně dědičná Incidence 1/800, 3.-4. decenium Nejběžnější vrozené onemocnění ledvin Výskyt velkého množství postupně se zvětšujících cyst, značná velikost Váha ledvin až 4kg Cysty s čirou, zkalenou či hemoragickou tekutinou

Renální cysty Geneticky kódovaný defekt proteinu polycystin I Důležitý v mezibuněčné komunikaci Hypertenze a sekundární infekce představují nejčastější komplikace Současně se vyskytují cysty i v dalších orgánech, nejčastěji v játrech

Polycystická ledvina

Polycystická ledvina

Renální cysty Polycystóza ledvin autozomálně recesivně dědičná Geneticky kódovaný defekt proteinu fibrocystin Membránový protein neznáme funkce Onemocnění dětského věku Mnohočetné malé cysty v kůře i dřeni

Infarkt ledviny Vzniká v důsledku uzávěru periferních větví renální arterie (ta je konečná bez možnosti kolaterální cirkulace) Makro klínovité ložisko žluté barvy s hemoragickým lemem Mikro nekróza s hemoragickým lemem

Infarkt ledviny

Hemoragický infarkt ledviny

Akutní pyelonefritida Hnisavý zánět pánvičky a ledvinného tubulointersticia Infekce vznikající ascendentní nebo krevní cestou Nejčastěji G- bakterie zažívacího traktu, zejména Escherichia coli Vyšší incidence u žen z důvodu anatomického uspořádání Predisponující faktory – překážka v odtoku moče (vrozená malformace močových cest, kameny, zvětšená prostata,..), poruchy inervace močového měchýře, glykosurie u diabetiků Hematogenně nejčastěji při stafylokokové infekční endokarditidě

Akutní pyelonefritida Makro: postižená ledvina je zduřelá, na povrchu se vyklenují subkapsulární abscesy, sliznice pánvičky a kalichů je edematozní a překrvená Mikro: kanálky vyplněny neutrofily, které i v okolním intersticiu, splývání do abscesů. Klinika: Horečnaté onemocnění se zimnicí a třesavkou,bolesti v bedrech, v moči granulované válce, leukocyty, bílkovina

Pyelonefritis purulenta - s konkrementy

Abscedující pyelonefritis

Chronická pyelonefritida Jedna z nejčastějších příčin chronického renálního selhání Dělení dle rizikových faktorů na obstrukční a refluxovou Postižení jedné nebo obou ledvin Makro : na povrchu ploché vtaženiny s významně redukovanou tloušťkou kůry i dřeně, okolní kůra naopak rozšířená hypertrofií nepostižených nefronů Postupně dochází k zániku renálního parenchymu a dochází k chronickému renálnímu selhání Klinicky u jednostranných afekci vzniká renovaskulární hypertenze (Goldblattův typ), u oboustranného postižení se snižuje koncentrační schopnost ledvin, až syndrom ztráty solí

Pyelonefritis chronica

Klinické projevy onemocnění glomerulů nefritický syndrom: projev akutního poškození glů, v moči krev a bílkoviny, oligourie, edém, hypertenze nefrotický syndrom: těžká proteinurie se ztrátou bílkovin vice jak 3,5g/24hod, hypoalbuminémie, náhlý pokles tvorby koncentrované moče, oligourie až anurie, vzestup azotémie

Selhání ledvin Nejčastější příčinou je postižení glomerulů Při poklesu glomerulární filtrace na 20-30% vzniká azotémie – vzestup urey a kreatininu. Urea=močovina – vzniká v játrach z amoniaku při metabolismu AMK Kreatinin – vzniká ve svalech, vylučuje se ledvinami Při poklesu glomerulární filtrace pod 20% vzniká urémie, uremický syndrom Selhání ledvin akutní x chronické

Akutní renální selhání: náhlý pokles tvorby koncentrované moče, oligourie až anurie, vzestup azotémie Chronické renální selhání: postupný zánik renálních funkcí

Selhání ledvin Následky akutního selhání – plicní edém a přetížení systémové cirkulace, hyperkalémie vedoucí k náhlé srdeční zástavě Následky chronického selhání – uremická perikarditida, pleuritida, pneumonie, gastroenteritida (Treitzova), mozkový edém, anémie, metabolická acidóza, renální osteopatie, pankreatitida

Nádory ledvin Vyšší incidence u mužů Vyšší věk Kouření U pacientů s chronickým renálním selháním v dialyzačním programu Různé histologické typy s podobným makroskopickým vzhledem – většinou dobře ohraničené, někdy vazivově opouzdřené ložisko kulovitého tvaru, na řezu pestrobarevného vzhledu, nejčastěji v oblasti horního pólu

Nádory ledvin Nejčastěji tzv. Konvenční světlobuněčný renální karcinom (karcinom ze světlých buněk, klarocelulární karcinom, Grawitzův nádor, hypernefrom) Název vychází z histologického vzhledu – buňky připomínají rostlinné pletivo, mají světlou (vodojasnou) cytoplazmu s glykogenem a tuky Roste do preformovaných dutin – pánvičky hematurie, bolestivost), renální žíly – dolní duté žíly s masivními otoky dolní poloviny těla klinicky : dlouho němý, při vrůstání do pánvičky vede k hematurii. prognóza : záleží na velikosti nádoru v době dg. nádory menší než 3 cm v průměru bývají prognosticky příznivější

Světlobuněčný karcinom

Grawitz

Klarocelulární karcinom(Grawitz)

Vývodné cesty močové Kalichy Pánvičky Uretery Močový měchýř Uretra

Záněty vznik nejčastěji ascendentní cestou uretritis urocystitis možná progrese do renálního parenchymu etiologie: E.coli. Proteus, Enterococus,Neiseria gonorrhoeae

Záněty dysurie, polakisurie, zvýšená teplota makro: hematurie, pyurie Sliznice zarudlé, mohou být pablány, ulcerace komplikace : šíření zánětu do okolních struktur žlazky, okolní intersticium – flegmona, periuretrální absces

Hydronefróza Hydronefróza Patologické rozšíření pánvičky a kalichů ledvinných Příčiny: Zaklíněný konkrement Nádory Komprse zevně (gravidita, Hyperplázie prostaty)

Karcinom močového měchýře

Mužský pohlavní systém

Prostata záněty: bakteriální (hnisavá nebo chronická) nebakteriální ascendentně, iatrogenně (katetrizace, operace, …) E. coli, Klebsiella, Proteus, enterobacter… tbc v rámci mužského genitálu nejčastější projev tbc většinou jako izolovaná hematogenní metastáza plicní tbc nebakteriální nejčastější Chlamydia trachomatis, ureaplasma…

Hyperplázie prostaty synonyma – hypertrofie prostaty, uzlovitá hyperplázie, adenomyomatózní h, adenomyomatofibrózní h. epidemiologické faktory: věkové (prevalence BHP stoupá s věkem – od 4.dekády, v 7. decenniu postiženo až 70% mužů rasové (nejčastější u afroameričanů) geografické (málo v Orientu, častá v Z Evropě) 25% vyžaduje terapii, z toho u 5-10% nutný chirurgický zákrok

Hyperplázie prostaty Příčinou vzniku je disbalance androgenů, androgenních receptorů a estrogenů Hlavní růstovým faktorem prostaty je metabolit testosteronu – dihydrotestosteron (DHT) (10x účinnější) Estrogeny zvyšují množství receptorů pro androgeny Hladina estrogenu s rostoucím věkem stoupá

Hyperplázie prostaty tvorba různě velkých uzlů v tzv. periuretrální zóně - mechanická komprese uretry Komplikace – trabekulární hypertrofie stěny močového měchýře, pseudodivertikly stěny, močové reziduum se sekundární infekcí, hydroureter (hydronefróza)

Hyperplázie prostaty

Komlikace BHP

Adenomyomatózní hyperplázie prostaty

Hyperplázie prostaty Léčba U mírných forem pouze sledování U symptomatických forem medikametózní terapie nebo operační řešení Uzlovitá hyperplázie není prekanceróza!!

Acinární adenokarcinom prostaty incidence stoupá kolísá v rozmezí 1. - 3. místa zhoubných novotvarů u mužů (karcinom prostaty – plic – kolorekta) nad 50let V USA u černochů nejčastější ZN typicky roste v periferní zóně prostaty dorzálně (per rectum!) dg.: punkční biopsie (nejčastěji) transuretrální resekce (většinou pro BHP – náhodný nález) suprapubická resekce prostaty

Acinární adenokarcinom prostaty per continuitatem do periprostatických měkkých tkání, stěny močového měchýře, semenných váčků lymfogenně do regionálních LU hematogenně do skeletu – osteoplastické metastázy (pánev, obratlová těla, žebra, dlouhé kosti) později i do jater, plic… prognóza závisí na klinickém stádiu (TNM), gradu dle Gleasona a hladinách předoperačních hodnot PSA

Acinární adenokarcinom prostaty

Penis, skrotum vrozené vady oběhové změny hypospádie, epispádie fimóza často spolu s kryptorchismem (porucha sestupu varlete) v rámci komplexních somatosexuálních poruch fimóza oběhové změny chronická venostáza edém trombóza kavernózních těles, gangréna (vzácné)

Penis, skrotum záněty balanopostitis (zánět žaludu a vnitřního listu předkožky) STD (kapavka, syfilis, herpes genitalis…) predispozice: fimóza, chronické mechanické/chemické dráždění (spodní prádlo…) streptokoky, stafylokoky, střevní bakterie, kandidy…

Penis, skrotum nádory, nádorovité afekce: benigní epitelové nádory condyloma accuminatum HPV 6, 11 (blíže viz. dále – patologie ženského pohlavního ústrojí) maligní epitelové nádory dlaždicobuněčný karcinom geografické závislosti (J Amerika, Asie) preventivní vliv obřízky HR HPV; dříve SCC skrota častý u kominíků (dehet)

Varle, nadvarle vývojové vady oběhové a regresivní změny kryptorchismus oběhové a regresivní změny nekróza (hemoragická infarzace) – typicky při torzi varlete atrofie – senilní involuce, vaskulární, hormonální… patologický obsah skrotálního vaku hydrokéla hematokéla chylokéla spermatokéla

Torze varlete

Záněty varlete, nadvarlete nadvarle >>> varle většinou se šíří descendentně z močových cest a prostaty původci gramnegativní bakterie (děti) chlamydie, gonokok (dospělí) E. coli (starší dospělí)

Záněty varlete, nadvarlete Bakteriální zánět hnisavý, až abscedující Intersticiální nehnisavá orchitida při příušnicích prodělaných v dospělosti Granulomatózní orchitida často po traumatu, v.s. autoimunitní zánět

Seminom Maligní nádor nejčastěji mezi 25.-40. rokem Projevuje se zvětšením varlete Roste destruktivně Léčba spočívá v chirurgickém odstranění postiženého varlete orchidektomii a ozařování, na něž je s. velmi dobře citlivý

Ženský pohlavní systém

Záněty vulvy candida HPV mykotická vulvovaginitida condyloma accuminatum HSV, typ 2 puchýřky → eroze Neisseria gonorrhoeae hnisavý zánět (kapavka) Treponema pallidum lues (ulcus durum)

Nádory vulvy condyloma accuminatum karcinom maligní melanom low-risk HPV (6, 11) dlaždicobuněčný papilom s koilocytární transformací epitelu Oblast zevního genitálu, na hrázi, perianální oblast, často vícečetné karcinom 3 % malignit genitálu u žen nad 60 let dlaždicobuněčný (90 %) Vyvolaný HPV (75-90%) – u mladších žen, kuřaček, prekancerózy: VIN II, III lichen sclerosus (u starších žen) - diskutabilní adenokarcinom, bazaliom maligní melanom extrémně agresivní, 3-5 % malignit vulvy

Záněty pochvy (kolpitidy) často spolu s vulvitidami (katarální či hnisavý zánět) nejčastěji kandidóza poměrně běžně i Trichomonas vaginalis Nádory většinou spolu s nálezem na čípku/vulvě condyloma accuminatum, vaginální intraepitelová neoplázie (VaIN I-III) → dlaždicobuněčný karcinom

Patologie děložního čípku Čípek přestavuje bariéru, bránící vstupu vzduchu a choroboplodných zárodků z nesterilní vagíny do sterilní dutiny děložní Část exocervikální (nerohovějící dlaždicobuněčný epitel) a endocervikální (jednovrstevný cylindrický epitel) Přechod mezi oběma zónami – transformační zóna (junkce)

os……zevní orificium cervikálního kanálu ect…...ektopium/ectropium nscj… nová hranice mezi skvamózním a kolumnárním epitelem im……nezralá metaplazie oscj….původní skvamocelulární junkce ctz…..cervikální transformační zóna (oblast dlaždicové metaplazie, cytologické změny v této lokalizaci představují prekurzory karcinomu

Patologie děložního čípku Závažné patologické stavy (prekancerózy, nádory) zejména v oblasti transformační zóny Prekancerózy a nádory (spinocelulární) - virová infekce HPV Preventivní cytologický screening

Dysplázie děložního čípku prekanceróza pro dlaždicový karcinom asociovaná s infekcí HR (high-risk) HPV: HR HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 LR (low-risk) HPV (6,11) →→ koilocytární atypie buněk dlaždicového epitelu projev cytopatického působení viru

Dysplázie děložního čípku nejpoužívanější klasifikace (již zastaralá) CERVIKÁLNÍ INTRAEPITELIÁLNÍ NEOPLAZIE (CIN): CIN I: změny v dolní třetině šíře epitelu: anizokaryóza hyperchromázie ztráta polarity superpozice jader CIN II: změny v dolních 2/3 šíře epitelu CIN III: změny v celé šíři epitelu

Dysplázie děložního čípku nově 2 kategorie: LG SIL (low-grade skvamózní intraepiteliální léze) = CIN I + HPV infekce HG SIL (high-grade skvamózní intraepiteliální léze) = CIN II/III + HPV infekce

Dysplázie děložního čípku dysplastické změny (zvláště LG SIL) nemusí progredovat tzv. clearence viru HG SIL (tj. CIN II a CIN III) má vysokou pravděpodobnost progrese do dlaždicobuněčného karcinomu

Cervikální prekancerózy – cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) CIN I-III LSIL (low grade skvamózní intraepiteliální léze: CIN I a ploché kondylomy) HSIL (high grade skvamózní intraepiteliální léze: CIN II a CIN III) Dysplázie endocervikální: LG a HG ECCIN Sexuálně přenosné HPV infekce low versus high risk Low risk: 6,11,42,44 High risk: 16,18,45,31,33,35,39,45,52,56,58,59 DNA, 55nm, >100 genotypů, druhově specifické, infikují epiteliální buňky (koilocytární transformace buněk – cytopatický efekt HPV) inaktivace TSG p53 a RB genů proteiny E6 a E7 HPV LR HPV: condylomata accuminata (anogenitální bradavice) HR HPV: CIN, VIN, VaIN, prekancerózy anu, penisu → KARCINOM

Rizikové faktory rozvoje HPV infekce Časné zahájení pohlavního života Promiskuita ženy či jejího partnera Imunodeficientní stav Kouření cigaret Perzistující infekce high risk HPV Ostatní STD (kofaktor při progresi HPV) Nízký socioekonomický status Mnohočetná těhotenství

Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN)

Cytologie čípku: LSIL LG skvamózní intraepiteliální léze koilocyty

Dysplázie děložního čípku CIN I mírné cytonukleární atypie v parabazální vrstvě koilocyty

Dysplázie děložního čípku CIN II Cytonukleární atypie v dolních 2/3 šíře epitelu

Dysplázie děložního čípku CIN III Cytonukleární atypie v celé tloušťce epitelu. Mitózy.

Diagnostika dysplazií cervixu a cervikálního karcinomu Klinické vyšetření – kolposkopie Cytologické vyšetření (exfoliativní cytologie, cytologický screening) Histopatologické vyšetření (vyšetření knips biopsie či konizátu) (vysoká incidence ca v ČR!!!, ročně cca 1 000 nových) Detekce HPV (PCR) HG léze v ČR: HPV detegováno v 93 % HPV 16 v 51,4 % 10 různých typů HPV maximum 3. dekáda

Očkování Vakcinace proti HPV Kvadrivalentní vakcína (proti 6, 11, 16, 18) - Silgard Bivalentní vakcína (proti 16, 18) - Cervarix není náhradou sekundární prevence a zavedených screeningových programů !!!!!

Schéma HPV infekce

Dlaždicobuněčný karcinom čípku téměř vždy vzniká progresí HG SIL nejčastěji roste v tzv. transformační zóně propagace: lokoregionální progrese prorůstání do okolních orgánů, píštěle lymfogenní metastázy do regionálních LU hematogenní metastázy (plíce, játra, kosti)

Spinocelulární karcinom děložního čípku

Incidence ZN děložního čípku

Spinoca čípku děložního

Spinoca děložního čípku

Endometrióza Existují 3 teorie vysvětlující vznik endometriózy: 1) Regurgitační – implantac frgamentů endometria v důsledku zpětného zatékání menstruační krve vejcovody do pánve. Co např. uzliny, plíce, kosti,..?? 2) Metaplastická - aberantní diferenciace ceolového epitelu. 3) Teorie vaskulární či lymfatické diseminace.

Endometrióza Ektopické ložisko endometriózy v mimoděložní lokalizaci (ovarium, c. Douglasi, vejcovody, peritoneum, pupek, uzliny, srdce, plíce, kosti,..) tvoří funkční korporální endometrium podléhající cyklickým změnám v průběhu menstruačního cyklu Opakované epizody krvácení vedou ke vzniku hemoragických cyst (pseudocyst) V cystách dochází k dekompozici krve--) čokoládové cysty Ložiska chronického krvácení jsou vazivově organizována--) rozsáhlé fibrózy, srůsty v pánvi, slepení fimbrií vejcovodů a adhezi k povrchu vaječníku. Klinicky bolesti dolních kvadrantů břicha, příčina sterility, bolesti při defekaci, dyspareunie, dysurie, dysmenorea při krvácení do peritoneální dutiny

Adenokarcinom endometria nejčastější gynekologická malignita 2. ZN ovária, 3. ZN čípku perimenopauzálně RF: zvýšená nepřerušená estrogenní stimulace endometria DM, obezita, časná menarché - pozdní menopauza často v terénu atypické hyperplázie endometria

Leiomyom Nejčastější benigní nádor u žen U 30-50% žen ve fertilním období Hormonálně dependentní nádory V postmenopauzálním období dochází k regresi Makro velikosti od milimetrů až po 20cm i více Dobře ohraničené, šedé barvy, s fascikulárním uspořádáním Velmi často se vyskytují vícečetně (uterus myomatosus) postmenopauzálně časté regresivní změny v myomech (fibrotizace, hyalinizace, kalcifikace)

Leiomyom dle lokalizace odlišná klinická symptomatologie Děložní krvácení (submukózní l.), komprese okolních orgánů (intramurální l.), náhlá příhoda břišní (subserózní l.) Pouze zcela vyjimečně přechází v leiomyosarkom, ty vznikají de novo

Leiomyomy uteru 1 2 2 3 4 1 Subserosní myom 2 Intramurální myom 3 Submukosní myom 4 „Rodící se“ submukosní myom 2 2 3 4

Leiomyomy těla děložního

Leiomyom Fascikulární úprava hladkosvalových buněk

Nenádorové ovariální cysty 1) Folikulární – solitární i mnohočetné (cystóza), mohou dosáhnout velikosti i 5cm 2) Korpusluteinní (cysta žlutého tělíska) – komplikací je ruptura a hemoperitoneum 3) Endometroidní (čokoládová, dehtová) – vznikají na podkladě endometriózy 4) Polycystická choroba ovárií (syndrom Stein-Leventhal) – příčinou je abnormální sekrece gonadotropinů a ztráta stimulace ovulace 5) Mezotelová (inkluzní, Walthardova) – jsou důsledkem vchlípení povrchového epitelu, nejčastěji v peri- a postmenopauzálním období. Prekurzor nádorů z mülerianského epitelu

Ovariální serózní cysty

Folikulární cysta

Endometroidní čokoládová cysta

Krukenbergův tumor Jedná se o sekundární nízce diferencovaný adenokarcinom Nejčastějším zdrojem jsou metastázy adenokarcinomu žaludku, méně často střeva, mléčné žlázy, žlučníku.. Velmi často oboustranný V histologii prstenčité buňky s objemnou intracytoplazmatickou hlrnovou vakuolou

Krukenbergův tumor

Patologie mammy

Pagetův karcinom bradavky jednotlivé nádorové buňky rozptýleny uvnitř dlaždicového epitelu bradavky většinou spojen s: DCIS (ductal carcinoma in situ) invazivním karcinomem mléčné žlázy makroskopicky připomíná ekzém erytematózní, mokvající / ulcerovaná léze

Mléčná žláza záněty (pouze vybrané jednotky): Puerperální mastitida při laktaci ragády + infekce (např. Staphylococcus aureus) → hnisavý / abscedující zánět Periduktální mastitida silně asociovaná s kouřením dlaždicová metaplázie distální části duktů → keratinová zátka → cystická dilatace / ruptura duktů → periduktálně výrazný chronický / granulomatózní zanět Lymfocytární mastopatie u DM I. typu či autoimunitní thyreoiditidy periduktální a perilobulární skleróza + denzní lymfocytární infiltrát

Fibrocystická nemoc palpačně „hrbolatá“ tužší tkáň může vznikat z hormonálních nebo zánětlivých změn mikro: rozsáhlá fibróza + cysty (často s apokrinní metaplázií výstelky) + adenóza (lobulocentrická proliferující léze = zmnožení acinů v lobulu, architektonika lobulu zůstává zachována) často + hyperplázie duktálního nebo lobulárního epitelu nezvyšuje riziko maligní transformace

Maligní epitelové nádory v ČR nejčastější zhoubné onemocnění žen incidence roste mortalita klesá osvěta zdokonalující se diagnostické metody efektivnější terapie metastázy lymfogenní – spádové LU (nejčastěji axilární) hematogenní (skelet, plíce, játra, mozek…)

Zhoubné novotvary prsu, ČR

Maligní epitelové nádory Sporadické karcinomy (≈ 95%) náhodné sekvenční mutace nejčastěji perimenopauzálně/postmenopauzálně a v seniu (50 - 75 let) Familiární karcinomy (≈ 5%) hereditární mutace v některých TSG (BRCA1, BRCA2…) typicky u mladých žen (po 20. roce) mohou být multicentrické, bilaterální → profylaktická mastektomie zvýšené riziko ovariálních karcinomů

Věková distribuce karcinomů mammy

Patologie mužského prsu gynekomastie nejčastější patologie mužského prsu až u 30% dospělých mužů, často bilaterálně zvětšení subareolarní žlázy při hyperthyreóze, jaterní cirhóze, CHRI, chronické respirační insuficienci, hypogonadismu, hormonální tp. karcinom vzácný špatná prognóza (pozdní dg.)