Posttraumatická stresová porucha u dětí Kocourková, J.. Dětská psychiatrická klinika FN Motol a 2.LF UK Praha

Proč potřebujeme specifikovat posttraumatickou stresovou poruchu (PTSD) u dětí? Potřebujeme se vyhnout riziku falešně pozitivních i falešně negativních diagnóz V diagnostice PTSD u dětí musíme zohlednit vývojové faktory Potřebujeme rozumět tomu, co ovlivňuje vyšetření dětí (vývojové stadium, vztahy) Správné posouzení traumatizovaného dítěte má vliv na terapii a na forenzní aspekty Cohen,J.A.,Scheeringa,M.S.: Post-traumatic stress disorder diagnosis in children: challenges and promises. Dialogues in clinical neuroscience, 2009,11,1, 91-99.

Traumatické situace v dětství Týrání, zneužívání, znásilnění Dítě je svědkem násilí v interpersonálních vztazích Šikana, kyberšikana Automobilová neštěstí Přírodní katastrofy Podmínky války Napadení zvířetem Invazívní medicínské výkony

Jak často se u dětí PTSD vyskytuje? Výskyt PTSD u dětí, které prošly traumatickou zkušeností byla nalezena mezi 30 – 60% (Kaminer at al.,2005) Nejméně jedno trauma utrpí kolem 15 – 43% dívek a 14 -43 % chlapců a PTSD se vyvine u 3 -15 % dívek a 1 -6 % chlapců (US National Center for PTSD,2014) Závažnost traumatu zvyšuje riziko PTSD, roli hrají i další rizikové/protektivní faktory

Základní znaky PTSD Vystavení traumatizující zkušenosti Vtíravé symptomy asociované s traumatickou událostí Přetrvávající vyhýbání se podnětům asociovaným s traumatickou událostí Negativní změny v kognici a emocích Změny hranice vzrušivosti a reaktivity Mohou být přítomny disociativní symptomy

Co komplikuje diagnostiku PTSD u dětí Vývojová kritéria v kognitivní, emoční i vztahové oblasti Problémy dítěte ve verbalizaci vnitřních stavů Tendence k přehrávání potíží behaviorálním způsobem Intervence a zájmy rodičů, kteří o obtížích dítěte referují Kontext výpovědi (např. forenzní, odškodnění, újmy, apod.)

Pomůže nám klasifikační systém DSM 5 ? Traumatické poruchy a poruchy spojené se stresem – vývojové hledisko : Reaktivní porucha příchylnosti Desinhibovaná porucha příchylnosti Posttraumatická stresová porucha Akutní stresová porucha Poruchy přizpůsobení

PTSD – DSM 5 Rozlišuje : PTSD s kritérii, které platí pro dospělé, adolescenty a děti starší 6 let PTSD s kritérii pro děti do věku 6 let Umožňuje specifikovat PTSD s disociativními symptomy Umožňuje specifikovat poruchu s opožděnou manifestací (pokud nejsou dg.kritéria splněna dříve než za 6 měsíců)

Specifika PTSD u mladších dětí Dítě je nejen objektem, ale i svědkem traumatické události, která se stala jiným lidem, zejména primárním pečovatelům, trauma je i to, když se dozví, že se jim traumatická událost stala Vtíravé vzpomínky na traumatizující událost se nemusí navenek nutně jevit jako stresující, mohou být vyjadřovány behaviorálně, např.opakováním při hře Mohou být děsivé sny i bez rozpoznatelného obsahu

Další klinické projevy Agresivní nebo opoziční chování Regrese ve vývojových dovednostech (toaletní chování, řeč) Nová separační úzkost Nový strach, který nemusí být spojen s traumatickou událostí (strach ze tmy, dítě nechce jít samo na záchod) Rozšířené vyhýbavé chování (dítě odmítá jít do školy)

Charakteristiky traumatizace Jaká je povaha traumatické paměti ? Objevuje se senzorická (vizualizovaná) kvalita vzpomínek jejich intruze do vědomí sny s děsivými obsahy je možná amnézie na traumatické zážitky Neverbální paměť, odehrávání traumatických vzpomínek, paměť těla, transgenerační paměť

Rizikové faktory predikující závažnost následků Pretraumatické : předcházející traumatizaci, přítomnost předcházející psychopatologie u dítěte (např. úzkostné poruchy),psychopatologie na straně rodičů Peritraumatické : závažnost traumatu, interpersonální násilí, disociační symptomy Posttraumatické :nepříznivé životní události, nedostatek sociální podpory

Komplexní posttraumatická stresová porucha Vývojová traumatizace je mnohočetná, dlouhodobá, ve vývojově nepříznivém období, v interpersonálních vztazích Vzorce dysregulace v odpovědích na trauma – v oblasti afektivní, somatické, behaviorální, vztahové, v sebepojetí Změny v očekávání – nedůvěra v ochraňující pečovatele, sociální systém, apod. Problémy v fungování v řadě oblastí

Déledobé následky traumatizace Klinické poruchy (PTSD, disociativní poruchy) Poruchy osobnosti (hraniční porucha osobnosti), změna osobnosti po katastrofické zkušenosti Problémy v sebeprožívání a vztazích (narcistická nerovnováha, internalizované poruchy citové vazby) Přenos v rodičovské roli

Forenzní aspekty Diagnóza PTSD má vliv na trestně právní kvalifikaci – jde o významnou zdravotní újmu V rámci sporů (o děti, domácí násilí, odškodnění) může být i experty nadhodnocována (při prokazatelném vystavení dítěte traumatu) nebo podhodnocována (traumatizovaná osoba je nesympatická) Gold, L.: The Role of PTDS in Litigation. Psychiatric Times, 2005, 23,14, 1-5.

Problémy v reprodukci traumatických událostí u dětí Předškolní děti se vyjadřují behaviorálně Školní děti jsou schopny popsat události, ale ne vždy vnitřní stavy Dospívající jsou schopni popsat události i vnitřní stavy, ale často je blokují emoce a odmítají komunikovat pro pocity – strachu, studu, viny, apod.

Obvyklá zkreslení při reprodukci traumatických událostí Zkreslení ve vnímání rychlosti času Percepční zkreslení ve vjemu objektů Derealizace/depersonalizace Fragmentované a jasné vzpomínky (nespojitá paměť pro událost) Zkreslené fyzické vjemy (zesílení tělesných pocitů nebo jejich absence) Emoční prožitky (šok, bezmoc, ztuhlost – dále panické stavy, zlost)

Falešné výpovědi Falešných obvinění je asi 8%, v případech obvinění ze sexuálního zneužití 2-20% Motivace ze strany dítěte nebo rodiče : Přímá vědomá účelová lež (např. hledání pozornosti, zisk, pomsta) Misinterpretace události ( např.sexualizace v rámci partnerských problémů rodičů) Patologická motivace (duševní poruchy, pseudologia phantastica, Münchhausenův syndrom by proxy)

Falešné obvinění ze sexuálního zneužití v rámci sporů o děti SAID syndrom (sexual allegations in divorce) Objevuje se v době rozvodu a sporů o děti Dítě je typicky dívka přibližně mladší 8 let Obvinění je uváděno obvykle matkou Matka vyhledává podporující experty Výsledek ovlivňuje průběh sporu

Zvláštní forma obvinění ze sexuálního zneužití Münchhausenův syndrom by proxy Klasický typ – předstírání somatických potíží dítěte Specifický typ – obvinění ze sexuálního zneužívání dítěte Nejčastěji ze strany matky v situaci rozvodu a sporů péče o děti Nejde však pouze o vědomý a účelový motiv

Klinické aspekty Vztah matky k dítěti je symbiotický, neseparovaný, hyperprotektivní Psychopatologie na straně matky – nejčastěji porucha osobnosti nebo akcentované rysy – hraniční, histrionské, narcistické, disociální Matka nechává dítě opakovaně vyšetřovat Vyhledává experty a manipuluje je k vyjádření ve směru svého přesvědčení

Další charakteristiky Informace jsou misinterpretovány, zkreslovány, předstírány, formálně důkladně dokumentovány Údaje jsou bizarní, časté je obvinění dalších zneužívajících, či zneužívání napomáhajících osob Tendence žádat opakované vyšetření, somatické (gynekologické), psychologické, ev. psychiatrické Dysforie z negativních nálezů

Hodnocení validity údajů Nemáme zcela spolehlivá klinická vodítka k vyšetření Většina metod (testových i netestových) má svá omezení, zejména metody projektivní Hodnocení věrohodnosti vyžaduje odbornou zkušenost , znalost problematiky, dovednost v kontaktu s dítětem a ukázněnost v osobních předpojatostech

Terapeutický přístup Vytvoření bezpečného terapeutického prostředí Navázání vztahu terapeuta s dítětem Pozvolné propracování zážitků dítěte Spolupráce s rodinou Vhodný psychoterapeutický přístup V indikovaných případech farmakoterapie Odborná pozornost je potřebná i v případech falešných obvinění

Závěr V diagnostice je třeba opatrnosti v závěrech ( pro dg. PTSD nestačí vystavení dítěte traumatizaci ) Terapie je potřebná i při nerozvinuté PTSD po prožití traumatu V terapii je vhodné užití doporučených terapeutických metod a modifikovaná aplikace pro věk a okolnosti případu Musíme být pozorní k našim závěrům, zejména ve forenzním posuzování.

Děkuji za pozornost