KLINICKÉ VYŠETŘENÍ PLICNÍCH FUNKCÍ MUDr. Lucie Pešicová

Plicní rehabilitace = multidisciplinární program péče o nemocné s chronickým plicním postižení - cílem zabránit poklesu funkční kapacity a současně usilovat o její zvýšení - zahrnuje:fyzioterapii včetně respirační fyzioterapie pohybovou léčbu dietní a nutriční programy psychologickou podporu sociální poradenství motivačně vedenou edukaci pacienta i rodiny změnu životního stylu - plicní rehabilitaci indikuje rehabilitační lékař, fyzioterapeut je zodpovědný za sestavení adekvátního plánu a cvičebních postupů

Komu je plicní rehabilitace určena - všem pacientům s chronicky probíhající poruchou plicní funkce, resp. nemocným s chronickým plicním onemocněním, u kterých přetrvávají příznaky funkční nedostatečnosti při tělesné zátěži, mají sníženou adaptaci na tělesnou námahu a tím sníženou kvalitu života - všem pacientům s chronicky probíhající poruchou plicní funkce, resp. nemocným s chronickým plicním onemocněním, u kterých přetrvávají příznaky funkční nedostatečnosti při tělesné zátěži, mají sníženou adaptaci na tělesnou námahu a tím sníženou kvalitu života - CHOPN, astma bronchiale - intersticiální plicní procesy (sarkoidoza, silikoza) - vrozené choroby dýchacích cest (cystická fibrosa) - bronchiektázie - stavy před a po operacích hrudníku – těžké kyfoskoliosy, těžké deformity hrudníku, po kardiochirurgických výkonech…. - přidružené choroby – periferní svalové poruchy, kardiální nedostatečnost, míšní léze, defekty výživy, psychosociální maladaptace

Dýchání jedna ze základních životních funkcí (zajišťuje ventilaci plic) jedna ze základních životních funkcí (zajišťuje ventilaci plic) ovlivňuje posturálně - lokomoční systém ovlivňuje posturálně - lokomoční systém - z biomechanického hlediska je k dýchání potřeba dýchací svalstvo a hrudník

DÝCHACÍ SVALSTVO Dýchací svalstvo z funkčně-anatomického hlediska – inspirační, expirační Inspirační svaly hlavní: - m.diaphragma – pars lumbalis, sternalis, costalis – úpon centrum tendineum funkce „pístu“ - excentrická kontrakce – oploštění-tlak na břišní dutinu – zvýšení IAP funkce „pístu“ - excentrická kontrakce – oploštění-tlak na břišní dutinu – zvýšení IAP (kromě dechové funkce – funkce posturální-součást stabilizačního systému páteře – dokonalá koaktivace bránice, pánevního dna, homogenní aktivity břišní stěny a hlubokých zádových svalů, dále funkce sfinkterová – součástí bránice dolní jícnový svěrač) (kromě dechové funkce – funkce posturální-součást stabilizačního systému páteře – dokonalá koaktivace bránice, pánevního dna, homogenní aktivity břišní stěny a hlubokých zádových svalů, dále funkce sfinkterová – součástí bránice dolní jícnový svěrač) - mm.intercostales ext.– zevní vrstva interkostální svaloviny, průběh ventrokaudálně ke spodnímu žebru Funkce : elevace žeber v inspiriu Inspirační svaly pomocné: - SCM, mm.scaleni, mm.supra i infrahyoidei, m.pect.major et minor, m.levator costae, m.serratus ant. et post. sup., m.iliocostalis, m. latissimus dorsi Expirační svaly hlavní: - mm.intercostales int. – střední vrstva interkostální svaloviny, průběh ventrokraniálně k hornímu žebru - mm.intercostales intimi – nejhlubší vrstva interkostální svaloviny, průběh ventrokraniálně - m.transversus thoracic – vějířovitě od vnitřní plochy sterna na 2.-6.žebro Funkce: stahuje žebra dolů Expirační svaly pomocné: - břišní svaly, m.serratus post. inf., m.iliocostalis, m.quadratus lumborum

HRUDNÍK tvoří elastickou a současně pevnou schránku pro orgány (srdce, plíce, jícen, velké cévy…) tvoří elastickou a současně pevnou schránku pro orgány (srdce, plíce, jícen, velké cévy…) tvoří punktum fixum pro svaly s převodním vlivem na horní a dolní končetiny tvoří punktum fixum pro svaly s převodním vlivem na horní a dolní končetiny páteř, sternum, žebra a kloubní spoje (articulationes costovertebrales-capitis costae a costotransversarii, articulationes sternocostales a interchondrales – spojení chrupavek žebra) páteř, sternum, žebra a kloubní spoje (articulationes costovertebrales-capitis costae a costotransversarii, articulationes sternocostales a interchondrales – spojení chrupavek žebra) pohyby žeber - elevace, deprese a rotace kolem osy krčku- horní žebra ve frontální rovině pohyby žeber - elevace, deprese a rotace kolem osy krčku- horní žebra ve frontální rovině - dolní žebra v sagitální rovině

Dýchací pohyby – 4 fáze: 1.preinspirace - krátká pauza těsně po expiriu, trvá inhibiční vliv exspirace na svalovou aktivitu posturálně-lokomočního systému – relaxuje - krátká pauza těsně po expiriu, trvá inhibiční vliv exspirace na svalovou aktivitu posturálně-lokomočního systému – relaxuje2.inspirium - aktivní děj, kdy se pomocí inspiračních svalů zvětšuje objem hrudníku - aktivní děj, kdy se pomocí inspiračních svalů zvětšuje objem hrudníku - excitační vliv na svalovou aktivitu posturálně – lokomočního systému, využití k facilitaci pohybové aktivity - excitační vliv na svalovou aktivitu posturálně – lokomočního systému, využití k facilitaci pohybové aktivity3.preexpirace - krátká pauza na konci inspiria, přetrvává excitační(facilitační) vliv inspirace na svalovou aktivitu - krátká pauza na konci inspiria, přetrvává excitační(facilitační) vliv inspirace na svalovou aktivitu4.expirium - pasivní děj dechového cyklu, zmenšuje se objem hrudníku - pasivní děj dechového cyklu, zmenšuje se objem hrudníku - relaxační vliv na svalovou aktivitu - relaxační vliv na svalovou aktivitu

Při analýze dechových pohybů vycházíme ze 3 sektorů: dolní – abdominální, pod dolní hruní aperturou (bránice-pánev.dno), pohyb žeber LL_- hrudník se rozšiřuje - abdomin.dýchání dolní – abdominální, pod dolní hruní aperturou (bránice-pánev.dno), pohyb žeber LL_- hrudník se rozšiřuje - abdomin.dýchání střední – dolní hrudní ( bránice-Th5) – dolní hrudní dýchání ( brániční) střední – dolní hrudní ( bránice-Th5) – dolní hrudní dýchání ( brániční) horní – horní hrudní (Th5-dolní Cp.) –pohyb žeber AP – hrudník se prodlužuje- horní hrudní dýchání horní – horní hrudní (Th5-dolní Cp.) –pohyb žeber AP – hrudník se prodlužuje- horní hrudní dýchání

Typy dýchání: 1. auxiliární dýchání - horní typ dýchání, kdy převažuje horní sektor, zapojují se auxiliární dechové svaly, sternum se pohybuje kraniálně, pohyb v akromioklavikulárním skloubení následky: přetížení auxiliárních dechových svalů-přetížení Cp.-cervicalgie, cefalgie… následky: přetížení auxiliárních dechových svalů-přetížení Cp.-cervicalgie, cefalgie… 2. paradoxní dýchání – při inspiriu paradoxní vtahování břicha, typické pro stresované pacienty následky: insuficience stabilizačního systému páteře – přetížení Lp. následky: insuficience stabilizačního systému páteře – přetížení Lp. 3. fyziologické dýchání – chybně zaměňováno za abdominální nebo brániční dýchání, dochází k rozšíření břišní,ale i hrudní dutiny, dechová vlna směřuje kaudálně, rozšíření je dole dorsolaterálním směrem, nahoře ventrodorsálním směrem sternum se pohybuje předozadně s rotací klavikul, nikoli kraniokaudálně s pohybem v AC skloubení sternum se pohybuje předozadně s rotací klavikul, nikoli kraniokaudálně s pohybem v AC skloubení zapojují se pouze hlavní dýchací svaly – bránice a mezižeberní svaly, bez účasti auxiliárních dechových svalů zapojují se pouze hlavní dýchací svaly – bránice a mezižeberní svaly, bez účasti auxiliárních dechových svalů pro správnou, tj excentrickou kontrakci bránice je nutné punctum fixum – břišní svaly a m.serratus anterior pro správnou, tj excentrickou kontrakci bránice je nutné punctum fixum – břišní svaly a m.serratus anterior

Inverzní funkce bránice: - kontrakce bránice koncentrická – punctum fixum tvoří centrum tendineum, tah vláken je dostředivý - hyperaktivita horní části břišních svalů, oploštění až vtažení laterální části hrudníku – jakoby nerozvinutý hrudník v dolní části

Postavení hrudníku vůči pánvi -důležité pro správnou dechovou funkci, ale i funkci posturálně stabilizační Typy: 1. Neutrální postavení 2. Inspirační postavení 3. Předsunuté postavení 4. Zasunuté postavení

NEUTRÁLNÍ POSTAVENÍ - nezbytné pro vyváženost svalů horních a dolních fixátorů hrudníku (prsní svaly, m.serratus ant, břišní svaly, bránice) - nezbytné pro fyziologický způsob dýchání a současně správnou aktivaci stabilizačních systémů páteře, tedy koaktivaci bránice, svalů pánevního dna, homogenní aktivity břišní stěny a hlubokých zádových svalů) - předozadní osa (úpon pars sternalis bránice-zadní kostofrenický úhel)-téměř horizontálně a paralelně s pánevním dnem - hrudník posazen nad pánví

INSPIRAČNÍ POSTAVENÍ - syndrom open scissors - hrudník nad pánví, ale předozadní osa a osa pánve se rozbíhají - dysfunkce pohybu v kostoverteb. kloubech – nahrazeno pohybem páteře- při inspiriu do extense, při expiriu do flexe - následek: - - přetížení ramen a páteře – časté u sportovců, kteří posilují - v nádechu, pacienti s poruchou ventilace, kardiaci, refluxáři… - hyperaktivita horní části trupu – zkrácení prsních sv.(vytahují - hyperaktivita horní části trupu – zkrácení prsních sv.(vytahují hrudník do inspirace), lopatky v addukci, převaha HFL, hrudník do inspirace), lopatky v addukci, převaha HFL, nevyvážená aktivita bránice (nadměrně se aktivuje pars nevyvážená aktivita bránice (nadměrně se aktivuje pars lumbalis) lumbalis) - nadměrná aktivita povrchových zádových sv. - nadměrná aktivita povrchových zádových sv.

PŘEDSUNUTÉ POSTAVENÍ - hrudník posazen před pánví v důsledku změny zakřivení páteře v sagitální rovině - anteverse pánve, protáhlejší bederní hyperlordosa - následek – nevyvážená aktivita svalů stabilizačního systému - přetížení povrchových vzpřimovačů a bederní páteře, změna dechového stereotypu

ZASUNUTÉ POSTAVENÍ - hrudník posazen za pánví – Th/L přechod za L/S přechodem - hyperkyfosa Thp. a krátká bederní lordosa - následek – nevyvážená aktivita svalů stabilizačního systému - přetížení povrchových vzpřimovačů a bederní páteře, změna dechového stereotypu

Tvar hrudníku 1. dlouhý (astenický) hrudník – předozadně plochý, žebra svěšena, úzká mezižebří - značné dýchací exkurze, dobrá ventilační výkonnost 2. soudkovitý hrudník – předozadně široký, žebra výrazně horizontálně, široká mezižebří - jakoby v trvalém inspiračním postavení, malá ventilační výkonnost vpáčené sternum vpáčené sternum flairing žeber flairing žeber

Klinický obraz u pacientů s poruchou ventilace - cyanosa rtů - změna řeči - preference polohy v sedě - kašel, zahlenění - kašel, zahlenění -dušnost – subjektivní pocit nedostatku vzduchu – 5 stupňů k hodnocení stavu pacienta: -dušnost – subjektivní pocit nedostatku vzduchu – 5 stupňů k hodnocení stavu pacienta: 0.stupeň: bez obtíží při střední aktivitě, dušnost jen při intenziv. výkonech 1.stupeň: mírné obtíže, zkrácení dechu při běhu, stoupání do kopce, do schodů… 2.stupeň: chodí pomaleji než jeho vrstevníci, při zrychlení větší dušnost nebo zastavení 3.stupeň: musí se zastavit cca po 100m nebo po několika minutách chůze 4. stupeň: dušnost při oblékání či jiných domácích činnostech, nevychází z domu. kašel

Klinický obraz u pacientů s poruchou ventilace schvácený, unavený výraz v obličeji schvácený, unavený výraz v obličeji svalové změny – únava dýchacích svalů, hyperaktivita svalů (auxiliární dechové svaly, horní břišní svaly), zvýšení spasticity např. u pacientů s míšní lézí, po CMP… svalové změny – únava dýchacích svalů, hyperaktivita svalů (auxiliární dechové svaly, horní břišní svaly), zvýšení spasticity např. u pacientů s míšní lézí, po CMP… převážně horní typ dýchání s aktivitou auxiliárních dech. svalů nebo paradoxní dýchání převážně horní typ dýchání s aktivitou auxiliárních dech. svalů nebo paradoxní dýchání převážně inspirační postavení hrudníku s vysokým stavem bránice převážně inspirační postavení hrudníku s vysokým stavem bránice pohyb sterna kraniokaudální, pohyb v AC skloubení pohyb sterna kraniokaudální, pohyb v AC skloubení tvarové odchylky hrudníku tvarové odchylky hrudníku nerozvinutý hrudník v dolní části - oploštění až vtažení laterální částu hrudníku – inverzní funkce bránice, flairing žeber nerozvinutý hrudník v dolní části - oploštění až vtažení laterální částu hrudníku – inverzní funkce bránice, flairing žeber konkavity v tříslech konkavity v tříslech dysfunkce ve kostovertebrálním skloubení – pohyb an block – nahrazeno flekčním a extenčním souhybem páteře při dýchání, při snaze o napřímení páteře – zvednutí hrudníku a naopak dysfunkce ve kostovertebrálním skloubení – pohyb an block – nahrazeno flekčním a extenčním souhybem páteře při dýchání, při snaze o napřímení páteře – zvednutí hrudníku a naopak snížení pružnosti hrudníku – tuhý až rigidní hrudník zejména v dolní části – spojeno s přetížením páteře snížení pružnosti hrudníku – tuhý až rigidní hrudník zejména v dolní části – spojeno s přetížením páteře krátká šíje, protrakce ramen, předsun hlavy – insuficience hlubokých flexorů šíje krátká šíje, protrakce ramen, předsun hlavy – insuficience hlubokých flexorů šíje anteverse pánve, stabilizace pánve přes hamstringy - hypertonus anteverse pánve, stabilizace pánve přes hamstringy - hypertonus instabilita lopatek, dysfunkce m.serratus anterior instabilita lopatek, dysfunkce m.serratus anterior břišní diastasa, břišní areflexie nebo hyperreflexie, hyperaktivita m.rectus abd. břišní diastasa, břišní areflexie nebo hyperreflexie, hyperaktivita m.rectus abd. instabilita Th/L přechodu, vtažení m.kvadratus – zvýraznění Michaelisovy rýhy instabilita Th/L přechodu, vtažení m.kvadratus – zvýraznění Michaelisovy rýhy

Vlastní vyšetření plicního pacienta podrobná anamnesa RA, OA včetně operací, úrazů (jizvy…) AA, FA SA a PA, sporty NO včetně provedených vyšetření – RTG,CT, MR plic, spirometrie - dotaz na schopnost zvládat aktivity všedního dne - s progredující dušností – tendence se vyhýbat náročnějším aktivitám – nošení břemen, chůze do schodů… Obj: zvládání sebeobsluhy – svlékání, oblékání… řeč, výraz v obličeji, barva rtů poloha, kterou zaujímá postavení, tvar hrudníku, deformity, pružnost hrudníku – možnost korekce postavení hrudníku vlastní dýchání – typ, frekvence… pohyby žeber a rozvíjení hrudníku při dýchání, funkce bránice – vyšetření vsedě, vleže, např. brániční test, test flexe hlavy a trupu… změna křivek páteře napětí,tonus, souhry svalů

Závěr: - využití poznatků kineziologie hrudníku a dýchání – nejen v plicním lékařství - uplatnění v řadě dalších oborů: rehabilitace i jiných než plicních pacientů rehabilitace i jiných než plicních pacientů gastroenterologie – gastroesophageální reflux, poruchy polykání, dysfunkce análních svěračů – HRM (High Resolution Manometry) gastroenterologie – gastroesophageální reflux, poruchy polykání, dysfunkce análních svěračů – HRM (High Resolution Manometry) gynekologie – funkční sterility gynekologie – funkční sterility urologie – funkční mikční poruchy urologie – funkční mikční poruchy kardiologie kardiologie

Děkuji za pozornost