ANTIBIOTIKA A APENDICITIDA VLADIMÍR MIHÁL DĚTSKÁ KLINIKA FN A LF UP V OLOMOUCI

Popis klinického případu  15letý chlapec  Přijat pro intermitentní bolesti břicha v pravém mesogastriu až hypogastriu, třísle a pravé lopaty kyčelní (trvající 2-3 týdny)  Den před hospitalizací kašovitá stolice 1x denně, bez příměsí, nezvracel, afebrilní, intenzita bolesti postupně narůstala (hlavně při pohybu)

Fyzikální vyšetření  Afebrilní  Břicho:  měkké, prohmatné, bez organomegalie, bez hmatné rezistence  palpačně citlivé v pravém meso- a hypogastriu  palpačně citlivá i kost lopaty kyčelní  bez známek peritoneálního dráždění

Anamnéza  OA:  1. fyziologická gravidita, porod v termínu, per SC, kříšený nebyl, PH g, PD 50 cm  poporodní adaptace v normě, novorozenecký ikterus s FT  PMV v normě, kojen 2 roky  očkování dle kalendáře (+ klíšťová encefalitida), varicella ano, hospitalizace 0, operace 0  RA:  matka zdravá, otec zdráv, mladší bratr zdráv

Laboratorní výsledky Krevní obraz ERYTROCYTY4,76x10 12 /l [4,5-5,3] HEMOGLOBIN141 g/l [ ] HEMATOKRIT0,40 [0,37-0,49] LEUKOCYTY9,53x10 9 /l [4,5-13,5] TROMBOCYTY232x10 9 /l [ ] Diferenciální rozpočet leukocytů LYMFOCYTY15,2 % [25-48] NEUTROFILY76,7 % [44-67] BAZOFILY0,2 % [0,0-2,0] EOSINOFILY1,0 % [0,0-7,0] Biochemie CRP56,8 mg/l [0,0-5,0]

Závěr kazuistiky  DIAGNÓZA:  appendicitis chronica cum coprolithe  TERAPIE:  laparoskopická apendektomie v celkové anestezii  POOPERAČNÍ PRŮBĚH:  2. den po operaci teplotní špička 38°C a vzestup CRP  empiricky podán aminopenicilin s kyselinou klavulanovou  pro další vzestup CRP dále podán metronidazol  hojení rány per primam

Histologie V pěti apendikálních segmentech v různé kombinaci  chronický katarální zánět,  antigenní stimulace lymfatických folikulů a  koprostáza (MUDr. Vácha, Ústav patologie FN Olomouc)

Chronická apendicitida  U dětí vzácnější, dlouhodobější průběh, příznaky méně výrazné, nespecifické  Nález chronického zánětu a fibrózy apendixu  Klinické příznaky:  prolongovaná bolest (více jak 7 dní) v pravém dolním kvadrantu (intermitentní)  Často normální hodnota bílých krvinek  USG často prokázána přítomnost mezenteriální lymfadenitidy a koprolitu v lumen apendixu

Komplikace apendicitidy  Nejčastější mikrobiální flóra sdružena se vznikem apendicitidy:  E. coli,  Klebsiella,  Proteus,  Bacteroides  Vznik pooperační infekce závisí na:  pokročilosti zánětu,  chirurgické technice,  trvání operace a  antibiotické profylaxi?

Časné komplikace  INFEKČNÍ:  absces v ráně, intraabdominální/pánevní absces  příznaky: teplota, bolest břicha, neschopnost tolerovat potravu 5-7 dní po operaci  řešení: perkutánní drenáž, transrektální drenáž, znovuotevření rány  INTESTINÁLNÍ DYSFUNKCE: paralytický ileus, mechanická obstrukce (fibrinózní adheze), ileo-ileální/céko-kolická intususcepce (vzácně)

Pozdní komplikace  Mechanická obstrukce tenkého střeva (pooperační/pozánětlivé adheze)  Opakovaný zánět zbytkové tkáně apendixu (neúplné odstranění apendixu při laparoskopické operaci)

Klinická otázka MOHOU PEROPERAČNĚ PODANÁ ANTIBIOTIKA U APENDEKTOMIE REDUKOVAT VÝSKYT POOPERAČNÍCH KOMPLIKACÍ?

Klinická otázka ve formátu PICO  Pacient (Patient)  adolescent s apendicitidou  Intervence (Intervention)  apendektomie  Srovnání (Comparison)  apendektomie + ATB  Výsledky (Outcome)  počet komplikací

Studie I Název Antibiotics verus placebo for prevention of postoperative infection after appendectomy. (Review) ZdrojCochrane database Syst Rev 2005; 3:CD AutořiAndresen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Designsystematic review Pacientin= dospělí i děti Cíl studie Zhodnotit výskyt pooperačních komplikací v závislosti na peroperačním podání ATB terapie vs. placebo. Pouze práce RCT (45).

Výsledky I Tab. 1 Summary of Cochran Database Review regarding use of antibiotics

Antiobiotika versus placebo  Cochrane Database review jednoznačně prokazuje, že:  jedna dávka peroperačně podaných širokospektrých antibiotik efektivně snižuje výskyt infekcí ran a formací abscesů ve srovnání s podáním placeba  slabou stránkou této studie je, že byla zahrnuta data pediatrických i dospělých pacientů  v těchto studiích byla užita různá antibiotika, včetně cefoxitinu, piperacilinu/tazobactamu a dalších. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Cochrane Database Syst Rev 2005;3.

Studie II Název Antibiotics and appendicitis in the pediatric population: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee Systematic Review ZdrojJ Pediatr Surg 2010; 45: AutořiLee SL, Islam S, Cassidy LD, et al. Designsystematická review Pacientin= Cíl studie Zhodnotit výskyt pooperačních komplikací v závislosti na peroperačním podání ATB terapie vs. placebo

Metodika  Data byla analyzována z portálu PubMed a z různých databází anglicky psané literatury (až do srpna 2009)  Bylo vybráno 126 studií, ze který byly vyselektovány jen ty nejrelevantnější, které odpovídaly na položené otázky  Byly vyhledávané odpovědi na tyto otázky:  (1) Jaká antibiotika by měla být perioperačně podána u pediatrických pacientů s neperforovanou apendicitidou?  (2) Pacienti s perforovanou apendicitidou: a) Která intravenózní antibiotika by měla být perioperačně použita? b) Jak dlouho by měla být podávána? c) Mohla by být použita orální antibiotika? J Pediatr Surg 2010; –2185

Obr. 1 Summary of Cochran Database Review regarding use of antibiotics

Také home message Bylo jednoznačně prokázáno, že peroperační podání širokospektrých antibiotik u neperforované apendicitidy signifikantně snižuje výskyt infekcí ran a formací abscesů ve srovnání se skupinou, které bylo podáno placebo. (Grade A)

Seznam použité literatury  ŠNAJDAUF, Jiří et al. Dětská chirurgie. 1. vyd. Praha: Galén,  MIHÁL, Vladimír et al. Vybrané kapitoly z pediatrie - aktualizované a rozšířené vydání. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci,  Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005;3. Dostupné z:  Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee Systematic Review. Journal of Pediatric Surgery Dostupné z:  Wesson DE. Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate Dostupné z: