Maligní melanom Vojáčková Naděžda Dermatovenerologická klinika UK 2. LF a FN Na Bulovce, Praha

Úvod Maligní nádor z melanocytů Kůže, oči, meningy, genitourinární trakt, GIT, lymfatické uzliny Genetické a konstitucionální faktory  polygenní dědičnost v 5-10% (chromozom 9p21 – gen CDKN2A)  expozice UV záření

Rizikové faktory Fototyp I – II Větší počet pigmentových névů  >5 atypických névů  >50 získaných pigmentových névů Melanom v rodině Spálení sluncem

Incidence Celosvětově roste ČR a střední Evropa: 14-17/ Jižní Evropa: 6-10/ USA: 10-25/ Austrálie: 50-60/100000

Mortalita Menší geografická variabilita Ženy: 2/100000/rok Muži: 3/100000/rok Dvojnásobný vzrůst za posledních 25 let u mužů

Onkologické hlášení Národní onkologický registr Statistické zpracování Všechny zhoubné novotvary Lékař, který stanovil diagnózu

Incidence a mortalita

Srovnání ženy, muži, celá populace

Incidence a mortalita

Věkové rozložení

Výskyt v jednotlivých krajích

TNM klasifikace TisMelanoma in situ T1B≤ 1 mm s nebo bez ulcerace T2B 1, mm s nebo bez ulcerace T3B 2, mm s nebo bez ulcerace T4B> 4 mm s nebo bez ulcerace N0Žádná metastáza N11 uzlina N2 – 3 uzliny N34 a více, intransitní, satelitní metastázy M0Bez metastáz M1Vzdálené metastázy

StadiumTNM 0T isN 0M 0 I AT 1aN 0M 0 I BT 1b, T 2aN 0M 0 II AT 2b, T 3aN 0M 0 II BT 3b, T 4aN 0M 0 II CT 4bN 0M 0 III AT 1a-4aN 1a 2aM 0 III BT 1a-4a T 1b-4b N 1b,2b,2c N 1a,2a,2c M 0 III CT 1b-4b jakékoliv T N 1b,2b,2c N 3 M 0 IVjakékoliv Tjakékoliv Njakékoliv M

Přežívání nemocných s melanomem Stadium onemocnění 5leté přežití10leté přežití St. I (B < 1,0 mm) %85-95 % St. II (B >1,0 mm) %55-65 % St. III (uzlinové postižení) %36-40 % St. IV (vzdálené metastázy) 8-11 %4-7 %

Diferenciální diagnóza klinická Atypický névus Kongenitální névus Basaliom s pigmentem Seboroická keratosa Modrý névus Spitzův, Reedův névus Dermatofibrom Hemoragie Kaposiho sarkom Pigmentovaný fibroxantom Pyogenní granulom Solární lentigo

Diferenciální diagnóza histopatologická Atypický névus Dermatofibrom s atypickými buňkami Leiomyosarkom Neurofibrom Pigmentovaný atypický fibroxanton Jizva Névus Spitzové

Melanoma in situ V epidermis, nad BM Klinické varianty –Lentigo maligna –Iniciální SSM Totální excize s lemem 0,5 cm = vyléčení

Lentigo maligna melanoma Obličej, krk Starší jedinci Nepravidelná hnědočerná makula Lentiginosní proliferace atypických melanocytů v dermoepidermální junkci

Superficiálně se šířící melanom Nejčastější Nepravidelná hnědočerná skvrna >6mm Horizontální růst Spontánní regrese

Nodulární melanom Primárně nodulární exofyticky rostoucí Hnědočerný Erodovaný, krvácející Prognóza nepříznivá

Kazuistika 1 Muž, ročník 1926 RA: bezvýznamná OA: zubní operace, úraz ramene, ICHS, HT AA: neudává SA: důchodce FA: isopelet, prenesa, oxyphylin, betaserc

Nynější onemocnění První vyšetření 7/2008 Trvání léta, změny půl roku Excize s 2cm lemem Detekce SN NM, Clark V, Breslow 9 mm

Dispenzarizace RTGSP: přiměřený nález UZ břicha: nález v mezích normy, bez známek ložiskových změn v oblasti jater UZ uzlin: bez známek lymfadenopatie Další dispenzární kontroly odmítl Za půl roku: metastatický rozsev-radio a chemoterapii odmítl

Kazuistika 2 Muž, ročník 1948 RA: otec ca pankreatu OA: operován nebyl, celkově zdráv AA: neudává SA: hlídač FA: nebere žádné

Nynější onemocnění První vyšetření 9/08 Trvání léta, změny 1 rok, krvácení Excize s 2 cm lemem Detekce a extirpace SN NM Clark IV, Breslow 12 mm SN levé axily: pozitivní SN levé inguiny: pozitivní

Vyšetření CT hrudníku: přiměřený nález CT břicha: stenóza ampuly rekta CT mozku: ischemická ložiska v bílé hmotě parietálních laloků UZ levé axily a inguiny: zvětšené uzliny, některé se známkami infiltrace Kolonoskopie: vnitřní hemoroidy

Terapie Radioterapie levé inguiny a axily Imunoterapie: IFN alfa 2b, 54 týdnů Bez progrese, terapie bez komplikací

Kazuistika 3 Muž, ročník 1943 RA: bezvýznamná OA: operován nebyl, celkově se s ničím neléčí AA: neudává SA: důch., vdovec FA: trvale nebere žádné

Nynější onemocnění První vyšetření 1/09 Trvání od léta Zvětšené uzliny v levé axile Četné podkožní rezistence na břiše NM, povrchově ulcerovaný, Clark V, Breslow 10 mm

Vyšetření RTGSP: zastření v pravém plicním vrcholu, infiltrace bazálně vpravo i vlevo UZ břicha: játra bez ložisek, nejasný útvar ve stěně břišní UZ axil a inguin: lymfadenopatie levé axily Exitus na generalizaci za 6 týdnů

Proč pacient přichází pozdě? Nečiní potíže Obava z vážného onemocnění Chirurgický zákrok = šíření Nedostatečná osvěta Podcenění lékaři primární péče

Akrolentiginosní melanom Lokalizace palmoplantárně, subunguálně Nepravidelná, neostře ohraničená pigmentace, brzy s nodulární komponetnou

Diferenciální diagnostika

Vzácné varianty Desmoplastický melanom Verukosní melanom Névoidní melanom Amelanotický melanom Polypoidní melanom

Klinická diagnostika ABCD –asymetrie –nepravidelné okraje –nepravidelná barva –> 5 (6)mm –elevace –sensitivita zkušeného dermatologa 70 %

Dermatoskopie Ruční a digitální dermatoskop Rozlišení pigmentové léze od nepigmentové Rozlišení maligní a benigní afekce Zvýšení diagnostického skóre pro melanom Sensitivita 89 % Sledování změn v čase

Ruční a digitální dermatoskop

Dermatoskopie

Histopatologie Klasifikace dle Clarka a Breslowa Imunohistochemie: S-100 protein, HMB-45, MART-1, Tyrosinasa, NKIC3, CD10 antigen Ulcerace Mitotická aktivita Lem zdravé tkáně

Histopatologie Regrese Lymfocytární infiltrát Vertikální růstová fáze Angiolymfatická invaze Neurotropismus Histologický subtyp

Melanomové komise Dermatolog Chirurg, plastický chirurg Onkolog Diagnostika, léčebný postup, dispenzarizace

Metastazování Lymfatickou nebo hematogenní cestou Regionální metastázy Vzdálené

Diagnostika metastáz

Dispenzarizace Klinické vyšetření Ultrasonografie lymfatických uzlin Ultrasonografie břicha Rentgenové vyšetření plic Krevní testy ( KO, JT, LDH, ledvinové fce ) CT hlavy, hrudníku, břicha

Plán dispenzarizace Frekvence a rozsah kontrol podle stadia Riziko recidivy Předchozí melanom Pozitivní RA Přítomnost atypických névů Celkový stav pacienta Odlišná schémata v jednotlivých zemích

Stadium 0 Kontroly 1x ročně celoživotně

Stadium I 1x ročně: klinické vyšetření, KO, JT, RTG plic IA: 2x ročně 5 let, dále 1x ročně IB: 4x ročně 5 let, 2x ročně 5 let klinické vyšetření, US lymfatických uzlin a břicha 1x ročně, RTG plic 1x ročně, laboratorní testy 1x ročně

Stadium II 2 roky po 6 měsících, dále 1x ročně klinické vyšetření, RTG plic, krevní testy 5 let 4x ročně, 5 let 2x ročně klinické vyšetření, 2x ročně US lymfatických uzlin a břicha, RTG plic a krevní testy

Stadium III 1 rok po 3 měsících, 2. rok po 4 měsících, rok po 6 měsících, dále 1x ročně: klinické vyšetření a krevní testy, RTG plic, CT vyšetření 5 let po 3 měsících, 5 let po 6 měsících: klinické vyšetření, US lymfatických uzlin a břicha, RTG plic, CT vyšetření

Dispenzarizace Dispenzarizace celoživotní Frekvence a rozsah vyšetření podle stadia a zvyklostí země Edukace v samovyšetřování Identifikace rizikových jedinců Včasná diagnóza, lepší prognóza