Marek Mechl Andrea Šprláková - Puková Radiologická klinika LF MU a FN Brno – Bohunice

Vždy

Děkujeme za pozornost

Zobrazování všeobecně : CT i MR mají stejnou výtěžnost (technika !) CT i MR mají stejnou výtěžnost (technika !) Výhody MR Výhody CT absence RTG záření absence RTG záření absence jodové k.l. absence jodové k.l. možnost MRCP a DWI možnost MRCP a DWI detekce kalcifikací detekce kalcifikací rychlejší rychlejší jednodušší (akutní stavy) jednodušší (akutní stavy) ultrazvuk – kontrastní, endosono, peroperační, biopsie ultrazvuk – kontrastní, endosono, peroperační, biopsie angiografie angiografie

Technika MR : povrchová cívka, paralelní techniky povrchová cívka, paralelní techniky 3D fat-sat gradientní echo nativně a postkontrastně dynamicky 3D fat-sat gradientní echo nativně a postkontrastně dynamicky MRCP (sekretin) MRCP (sekretin) 1.Lokalizér 2.T2 ultrafast TSE (HASTE) transverzálně a koronárně (resp. trig.) 3.T1 transverzálně (šikmo) se saturací tuku (zadržení dechu) 4.MRCP (sekretin) 5.Postkontrastně 3D dynamicky včetně jater 6.Event. T1 dle rozvahy, DWI MnDPDP Kontrastní látky : - cheláty gadolinia - MnDPDP

T1 saturace tuku, presaturace vody saturace tuku, presaturace vody postkontrastní postkontrastní T1 wats (water selective excitation) THRIVE 3D T1 GE SPIR (high resolution isotropic volume examination) T1 GE in-phase T1 GE out-of-phase T1 SPIR k.l.

T2 zadržení dechu nebo spřažení s dýcháním zadržení dechu nebo spřažení s dýcháním single shot TSE single shot TSE tenké vrstvy tenké vrstvy transverzálně a koronárně transverzálně a koronárně tekutina, vývod + okolí tekutina, vývod + okolí T2 TSE T2 SS TSE DWI DWI facilitace difúze v cystách facilitace difúze v cystách restrikce difúze v solidních tumorech (!) restrikce difúze v solidních tumorech (!) neodliší tumor od zánětu neodliší tumor od zánětu dobrý kontrast, nízké prostorové rozlišení dobrý kontrast, nízké prostorové rozlišení YiWang et al.: Diffusion-weighted MR Imaging of Solid and Cystic Lesions of the Pancreas, RadioGraphics 2011; 31:E47-E65

Vývojové vady : 1.Ageneze dorzální části pankreatu vzácné, chybění duktu 2.Anulární pankreas vzácné, vývod obkružuje duodenum, časté další anomálie 3. Pancreas divisum porucha spojení ventrálního a dorzálního listu, nejčastější vrozená anomálie slinivky 4. Ektopická tkáň pankreatu intramurálně v žaludku

Akutní pankreatitida : zvětšení žlázy, kolekce, pseudocysty, nekrózy zvětšení žlázy, kolekce, pseudocysty, nekrózy CT - grading CTSI ! CT - grading CTSI ! MR – dif.dg. MR – dif.dg. Prognostický faktor CharakteristikaBody Zánět slinivky Normální slinivka 0 Místní nebo difúzní zvětšení slinivky 1 Změny žlázy podmíněné zánětem s prosáknutím tuku v okolí 2 Jedna kolekce tekutiny nebo flegmóny v okolí slinivky 3 Dvě a více kolekcí v okolí, plyn v okolí pankreatu 4 Nekróza pankreatu Bez nekrózy 0 Nekróza 30 % žlázy a méně 2 Nekróza 30 – 50 % žlázy 4 Nekróza nad 50 % žlázy 6 Rozdělení zánětu Lehká pankreatitida 0 – 2 Středně těžká pankreatitida 3 – 6 Těžká pankreatitida 7 – 10

Akutní pankreatitida CT MR

CT T2 T1 DWI Fokální pankreatitida

Autoimunní pankreatitida Forma chronické pankreatitidy, IgG4 !!, dobrá odpověď na steroidy, obstrukce žl.cest (jako PSC), klobása ! Pacientka, 22 let, ikterus, váhový úbytek, bolesti břicha Ultrazvuk nejprve negativní, poté nejasné ložisko v hlavě pankreatu

Pseudocysta pankreatu : ohraničená tekutina či zánětlivý exsudát ohraničená tekutina či zánětlivý exsudát MRCP, T2, DWI MRCP, T2, DWI vyloučení expanze, pseudoaneuryzmatu vyloučení expanze, pseudoaneuryzmatu CT T2 TSE UZ

Trauma : ruptura pankreatu – u dětí ruptura pankreatu – u dětí traumatická pankreatitida - anamnéza traumatická pankreatitida - anamnéza Ruptura pankreatu - HASTE

Stp. ruptuře hlavy pankreatu Stenóza distální části choledochu T2 TSE THRIVE MRCP

Tumory – Serózní (mikrocystický) cystadenom benigní tumor vycházející z acinárních buněk benigní tumor vycházející z acinárních buněk velká (5-10 cm) houbovitá masa v oblasti hlavy pankreatu velká (5-10 cm) houbovitá masa v oblasti hlavy pankreatu kalcifikace, centrální jizva kalcifikace, centrální jizva sycení jemných sept sycení jemných sept dilatace vývodu dilatace vývodu T2 TSE MRCP

Tumory – Intraduktální papilárně mucinózní tumor (IPMT) nízký stupeň malignity nízký stupeň malignity vychází ze stěny hlavního či vedlejších vývodů (klasifikace) vychází ze stěny hlavního či vedlejších vývodů (klasifikace) produkuje mucin produkuje mucin hlava a proc. uncinatus hlava a proc. uncinatus dilatace vývodů, nepravidelnosti, komunikace s cystami dilatace vývodů, nepravidelnosti, komunikace s cystami

Tumory – Duktální (adeno)karcinom malignita, let malignita, let nepravidelná masa s obstrukcí vývodů nepravidelná masa s obstrukcí vývodů hlava, tělo, difuzní, ocas hlava, tělo, difuzní, ocas častý – 75 % z tumorů pankreatu častý – 75 % z tumorů pankreatu většinou neresekabilní většinou neresekabilní hypointenzní v T1 hypointenzní v T1 variabilní sycení variabilní sycení MR nezlepší diagnózu ve srovnání s CT (MRCP) MR nezlepší diagnózu ve srovnání s CT (MRCP) Infiltrace velkých mesenteriálních cév (>1/2 AH, SMA, TC) Okluze VP a VMS (> 2 cm) Metastázy na peritoneu Vzdálené metastázy (uzliny, játra, plíce, kosti) CAVE – lokálně pokročilý tumor může mít lokální peripankreatickou invazivitu – tedy je resekabilní, ale resekce není kurativní Lu DS et al AJR 1997 O´Malley ME et al AJR 1999 Lall CG et al AJR 2007 Brennan DD et al. Radiographics 2007

Duktální (adeno)karcinom metastázy v játrech metastázy v játrech dilatace žluč. cest dilatace žluč. cest

Tumory – Neuroendokrinní APUDomy APUDomy z Langerhansových ostrůvků z Langerhansových ostrůvků hypervaskulární + jaterní metastázy hypervaskulární + jaterní metastázy ektopická lokalizace v 15 % ektopická lokalizace v 15 % vzácnější vzácnější maligní či benigní maligní či benigní obraz dle charakteru (funkční či nefunkční) a velikosti obraz dle charakteru (funkční či nefunkční) a velikosti MR má stejnou senzitivitu jako CT MR má stejnou senzitivitu jako CT kombinace CT a MR má však vyšší senzitivitu než každá metoda samotná kombinace CT a MR má však vyšší senzitivitu než každá metoda samotná

Tumorsyndrom lokalizacehormon GastrinomZollinger-Ellisonpankreas, duodenumgastrin Insulinominsulinompankreasinsulin Glukagonomglukagonompankreasglukagon VIPomVerner Morrisonpankreas, jinéVIP Somatostatinomsomatostatinompankreas, duodenumsomatostatin Nefunkčnípankreas0 Tumory – Neuroendokrinní

Inzulinom kaudy pankreatu T1 GRE in phase T2 TSE T1 GRE out phase T1 FS T1 FS KL

Kdy je MR užitečné ? Detekce a stanovení rozsahu cystických lézí Posouzení žlučových cest a pankreatického vývodu Upřesnění struktury solidní léze Vždy kombinace CT - MR