Podpora kojení v ČR Dagmar Schneidrová Ústav zdraví dětí a mládeže 3. LF UK v Praze

Výživa a zdraví dítěte  Dětská populace zvýšeně vnímavá vůči zevním faktorům  První 2 roky = kritické období pro: - růst a vývoj dítěte - zdraví dítěte - zdraví v dospělosti

Kojení jako normativní model (Americká pediatrická akademie, 1997) Kojení je preferovaný způsob výživy s ohledem na výhody :  Nutriční  Růstové a vývojové  Imunologické  Zdravotní  Ekonomické a ekologické

Nutriční význam mateřského mléka K valitou nadřazeno náhradní kojenecké mléčné výživě M ění složení v průběhu krmení, dne, vývoje dítěte :  Optimální koncentrace živin a jejich vysoká biologická dostupnost, nižší příjem energie  Růstové a imunitní faktory – hormony, oligosacharidy  Protektivní faktory - imunoglobuliny, lymfocyty, makrofágy, lysozym, bifidus faktor a další

Psychomotorický vývoj dítěte (Anderson, et. al., 1999 – metaanalýza 20 studií) Kojené děti zvýhodněny:  rozvoj motoriky  kognitivní vývoj a schopnost učení  méně neurologických a emočních problémů a poruch chování

Akutní nemocnost a úmrtnost kojenců (188 epidemiologických studií, PANAMZO, 2002)  RR nižší u dětí výlučně kojených vs. částečně kojené nebo uměle živené  rozvojové i vyspělé země  průjmová onemocnění  respirační infekce  záněty středouší  pneumonie  invazivní pneumokoková infekce

Vliv kojení na zdraví kojenců a matek (Agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče, USA 2007) Systematická přehledová studie : 43 studií – zdraví kojenců 43 studií – zdraví matek 29 systematických metaanalýz (400 studií ) porovnával a děti krmené umělou výživou a kojené po různě dlouhou dobu ve vyspělých zemích Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, De Vine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No Agency for Healthcare Research and Quality, April 2007.

Kojení = nižší riziko Dítě  Nespecifické gastroenteritidy  Nekrotizující enterokolitidy  Akutní otitidy  Závažné infekce DCD  Náhlého úmrtí kojence  Atopické dermatitidy  Astmatu u malých dětí  Obezity  Diabetu 1. a 2. typu  Dětské leukémie Matka  Diabetu 2. typu  Karcinomu prsu  Karcinomu ovarií

Prevence onemocnění - úspory Kojení šetří náklady na zdravotní služby National Health Service UK:  navýšení kojení o 10% ušetří 40 milionů liber, o desítky tisíc sníží počet hospitalizací a konzultací  USA - 13 miliard dolarů se utratí v důsledku nízkého kojení Rodiče  Převoz dítěte k lékaři  Účast na platbě návštěvy lékaře  Účast na platbě lékařského předpisu  Ztráta času návštěvou lékaře  Ušlá mzda při péči o dítě  Bolest a utrpení pro dítě a rodiče Plátce  Návštěva lékaře ( po odečtení toho, co hradí rodiče)  Testy na kultivaci stolice  Testy na elekrolyty v séru  Nitrožilní rehydratace  Předpis antibiotik Zaměstnavatel  Absence zaměstnance  Snížení produktivity

Doporučení WHO (2001) Optimální výživa kojenců a malých dětí „…výlučné kojení po dobu 6 měsíců a dále zavádění bezpečných a vhodných příkrmů a pokračování v kojení do věku kolem 2 let nebo déle“

Doporučení AAP (2012) (Americká pediatrická akademie) „…výlučné kojení po dobu 6 měsíců, pokračování v kojení spolu s odpovídajícím příkrmem po dobu 1 roku či déle dle potřeby matky a dítěte“ Pediatrics 2012, 129, e

Kontraindikace kojení - Galaktosemie (přípravek bez galaktózy) - Nemoc javorového sirupu (přípravek bez leucinu, isoleucinu a valinu) - Fenylketonurie (přípravek bez fenylalaninu) Kojení a dokrm - Kojenci s velmi nízkou porod. hmot. (pod 1500 g) - Předčasně narození (před 32. týdnem) - Riziko hypoglykémie (hypoxický stres, děti diabetiček, atd.) Zdravotní problémy kojence (WHO, 2008)

Zdravotní problémy matky (WHO, 2008) a) Kontraindikace kojení - Infekce HIV/AIDS - Infekce HTLV-1, 2 (Indie, Afrika, Japonsko) b) Dočasné přerušení kojení - Závažné onemocnění (např. sepse) - Infekce virem herpes simplex 1 (HSV-1) - Plané neštovice - Aktivní TBC - Medikace matky (sedativa, antiepileptika, opioidy, radioaktivní jód – J-131, cytotoxická chemoterapie) c) Kojení a řešení problému - Mastitida, absces prsu - Hepatitida B, C, TBC (pozit. tuberkulin. test) - Užívání návykových látek

Rizika spojená s používáním sušené kojenecké mléčné výživy (SKMV) Studie WHO (35 zemí) - ve 20% ze 141 vzorků KMV zjištěny patogenní mikroorganismy (Enterobacter sakazakii, Salmonella) - E. sakazakii – vzácné, ale život ohrožující případy menigitidy, NEC a sepse (40-80% úmrtnost) Evropský úřad pro bezpečnost potravin a WHO (2007) - směrnice pro zdravotníky a rodiče – informace o riziku, hygienické přípravě a správném použití výrobk ů SKMV Studie 3.LF (2009) – 1 diplomová a 2 bakalářské práce - Průzkum v 10 nemocnicích (20 odděleních) - Zjištěny nedostatky v informovanosti sester a postupech při přípravě SKMV

Ochrana, prosazování a podpora kojení ( WHO/UNICEF, 1990, 2010)  Podpora kojení ve zdravot. zařízeních podle programu „Baby-Friendly Hospital“ (  Regulace marketingu náhrad mateřského mléka prostřednictvím Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka ( – Breastfeeding Briefs - výzkumy)

Globální strategie výživy kojenců a malých dětí (WHO, UNICEF 2002) Uvést do praxe komplexní politiku výživy kojenců a malých dětí:  podporovat výlučné kojení po dobu 6 měsíců a pokračování kojení do 2 let  Prosazovat včasný, bezpečný a vhodný příkrm spolu s pokračujícím kojením  Zajistit poradenství v otázkách výživy dětí v obtížných podmínkách (např. HIV)

Kritéria „Baby-Friendly Hospital“ (BFH) (WHO/UNICEF 1989) 1. vypracovat strategii přístupu ke kojení 2. vyškolit veškerý zdravotnický personál 3. informovat všechny těhotné ženy o výhodách a technice kojení 4. zahájit kojení do půl hodiny po porodu 5. ukázat matkám způsob kojení 6. nepodávat novorozencům dokrm (kromě indikovaných případů) 7. praktikovat rooming-in 24 hodin denně 8. podporovat kojení podle potřeby dítěte 9. nedávat náhražky, dudlíky 10. zajistit následnou péči o kojení po propuštění z porodnice

„BABY-FRIENDLY“ PORODNICE V ČR 64 „B a by-Friendly“ ze 100 porodnic (2013) (přehled porodnic)

Podíl porodů v BFH a procento BFH (země EU) (Cattaneo, Romero, Lhotská, 2010)

Národní program pro podporu kojení (od r. 1991) Spolupráce s:  odbornými společnostmi a organizacemi na národní a mezinárodní úrovni: * Vzdělávací aktivity (konference, semináře, odborné publikace, časopisy, učebnice) * Metodický pokyn pro péči o kojení  MZ ČR, Parlamentem ČR: * Směrnice EU o regulaci marketingu náhrad mateřského mléka * Zákon o reklamě  Národním laktačním centrem (FTN Krč): * školení laktačních poradců (800 zdravotníků, 250 matek) * hodnocení porodnic „Baby-Friendly Hospital“

Multicentrická studie 6 LF koordinace – D.Schneidrová – ÚZDM, 3.LF UK 1.LF UK, LF UK Plzeň, LF UK Hradec Králové, LF MU Brno, LF PU Olomouc Sledování výživy kojence v prvních 6 měsících života Projekt podpory zdraví MZ ČR ( ) Cíle: 1. Porovnat péči o kojení v porodnicích „Baby- Friendly Hospital” a ostatních 2. Zhodnotit vliv faktorů souvisejících s podporou kojení na délku plného kojení 3. Zhodnotit dopad národního programu na dlouhodobé kojení (6 měsíců a déle)

Metodika studie Design studie - Multicentrická průřezová studie ve spolupráci 6 LF - 9 fakultních porodnic (5 BFH-56%, 4 ostatní -44%) - Kritéria výběru souboru, ukazatele výživy (WHO) - Vypracování a ověření vlastních dotazníků - I. etapa – interview s matkou v porodnici (neonatolog) - II. etapa – interview s matkou v domácnosti (zástupci LF) Soubor - I. etapa – 1104 matek (97% vybraných matek) - II. etapa – 1019 matek (92,3% souboru z I. etapy) Statistické zpracování - databáze EpiInfo 6 - Software SPSS - Chí-kvadrát test, Mann-Whitney U test, Kruskal Wallis H test, vícefaktorová analýza rozptylu (ANOVA), logistická regrese - Ukazatel statist. významnosti rozdílů mezi skupinami (p < 0,05)

Cíl 1: Porovnat péči o kojení v porodnicích „Baby- Friendly Hospital” a ostatních BFH – ve vyšší míře plní kritéria WHO/UNICEF:  Přiložení dítěte k prsu do 2 hod. po porodu (p<0,001)  Rooming-in 24 hod. (p<0,001)  Pomoc s technikou kojení (p<0,001)  Nižší frekvence podání dokrmu (p<0,001)  Nižší výskyt reklamy (p<0,01)  Nižší výskyt potíží s kojením po propuštění (p<0,01)

Cíl 2: Faktory s příznivým vlivem na délku plného kojení Předporodní příprava - vyšší vzdělání matky, otce (p<0,01) - provdaná matka nebo matka žijící s partnerem (p<0,01) - kladný postoj ke kojení v rodině (p<0,03) - dobré zkušenosti s kojením předchozího dítěte (p<0,01) - rozhodnutí pro kojení před a na zač. těhotenství (p<0,001) - účast na kurzech předporodní přípravy (p<0,01) Porodnice - vaginální porod (p<0,01) - přiložení dítěte k prsu do půlhodiny po porodu (p<0,01) - nácvik techniky kojení v porodnici (p<0,001) - rooming in (p<0,01) - kojení dítěte v porodnici podle jeho chuti (p<0,01) - plné kojení při propouštění z porodnice (p<0,001) Po propuštění z porodnice - pediatr doporučil plné kojení po dobu 6 měsíců (p<0,001)

Cíl 2: Faktory s nepříznivým vlivem na délku plného kojení Porodnice - dokrmování novorozence (p<0,01) - potíže s kojením v porodnici (p<0,02) Po propuštění z porodnice - potíže s kojením po propuštění z porodnice konzultovány s pediatrem (p<0,001) - příkrm konzultován s pediatrem (p<0,001)

Závěry vyplývající z multicentrické studie Byl ověřen positivní dopad programu BFH pro podporu kojení. Byly popsány pozitivní a negativní faktory ovlivňující délku kojení. Byl zjištěn významný nárůst dlouhodobého kojení.

Dlouhodobé kojení (vývoj od r. 1993) ÚZIS ČR (2010)