Použití léčebné hypotermie u pacientů s kraniocerebrálním poraněním František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK Traumacentrum FNKV

Léčebná hypotermie - definice = uměle navozené snížení teploty tělesného jádra pod dolní hranici normy -preventivní= před inzultem: kardiochirurgie -záchovná (preservační) = při inzultu -Preservace pro resuscitaci u exsangvinačních zástav (Wu et al. Circulation, 2008) -Prevence reperfusního poškození po PCI u IM (Yellon, NEJM 2007) -resuscitační = po inzultu: prevence sekundárního poškození

Mechanismy účinku hypotermie Prevence apoptózy Energetická homeostáza, snížení influxu Ca2+ do buněk Redukce edému mozku a permeability HEB Snížení aktivace zánětlivé reakce Redukce „thermopoolingu“ v kontuzích Snížení epileptogenicity ložiskových lézí Zlepšení mikrocirkulace, antikoagulační efekt Přehled v: Polderman KH, Lancet 2008

Historie hypotermie u TBI 1943: Dr. Temple Fay, Filadelfie, USA ▫ Observations on generalized refrigeration in cases of severe cerebral trauma. Assoc Res. Nerv Ment Dis Proc 1943:24:611–619  Hluboká hypotermie pod 30°C  Absence intenzivní péče léta: animální studie prokazující neuroprotektivní efekt i mělčí hypotermie (31- 35°C)

Historie hypotermie: 90. léta Clifton, J Neurotrauma : ▫ 32°C po 24 resp. 48 hod u pacientů po TBI (n=46) ▫NS zlepšení (p=0.29) GOS u hypotermické skupiny Zároveň se množí důkazy o neuroprotektivním efektu hypotermie po KPCR, HIE novorozenců… běží první RRT: NABISH-1

Studie NABISH-1(Clifton, NEJM, 2001) Pacienti let s TBI (GCS 3-8) Hypotermie 33°C po 48 hod (n=199) vs. Normotermie (n=193) Randomizace po 4.1 vs. 4.3 h po úraze, cílové teploty u hypotermní skupiny dosaženo za 8,4 h po randomizaci

NABISH-1 výsledky

NABISH-1 Signifikantně více komplikací v hypotermní skupině ▫Vč. prolongované hypotenze Signifikantní efekt na snížení ICP v hypotermní skupině Post-hoc analýza: čím větší centrum, tím méně komplikací a lepší GOS u hypotermní skupiny

NABISH-1 interpretace Odpůrci: Preventabilní komplikace zkreslily výsledky ▫Safar, NEJM 2001 Malá centra technicky hypotermii nezvládla Je třeba nový RCT tam, kde jsou s hypotermií zkušenosti Zastánci: Post-hoc analýzy generují hypotézy, ale nemění celkový (negativní) výsledek studie! Podmínky ve studii reflektují reálnou klinickou praxi…

Hypotermie u TBI Publikace 29 klinických studií na hypotermii u TBI (z toho 18 kontrolovaných) a 5 metaanalýz ▫Délka chlazení 24 h až 5 dní ▫Variabilní hloubka hypotermie ▫2 studie zařazovaly i pacienty s normálním ICP (n=131)

Data z 18 kontrolovaných studií u TBI Polderman, Lancet 2008

Současná doporučení: Hypotermie u pacientů po TBI jasně snižuje ICP, vliv na outcome a mortalitu ale zůstává sporný Benefit je pravděpodobný při splnění následujících podmínek: ▫Pacienti se zvýšeným ICP ▫Velká centra se zkušenostmi s hypotermií ▫Včasná indukce 33-35°C, udržování 3-5 dní ▫Pomalý re-warming (aspoň 24 hod) Kuhlen, Moreno, Ranieri, Rhodes: Controversies in Intensive Care Medicine 2008 Saxena: Cochrane Database Syst Rev Jul 16;(3):CD006811

Současná doporučení … pokr: Respektování kontraindikací: ▫krvácivé stavy, dutinová poranění, nekontrolovaná hypovolémie Pokud pacient s TBI přijede již v hypotermii, aktivně nezahřívat. U dětí to neplatí, hypotermie po TBI není zatím doporučena vůbec ▫Recentní RRT prokazuje spíše riziko poškození…

Praktický postup: úvod do HT Úvod chlazení je bojem o čas Zavedení rektálního/PMK čidla co nejčasněji ▫optimálně na místě příjmu ▫řada nemocných přijíždí již v hypotermii, tedy s optimální tělesnou teplotou Adekvátní sedace 30ml/kg krystaloidu (R 1/1) o teplotě 4°C jako bolus ▫ vždy, není-li kontraindikace (hypervolémie) ▫lépe podávat do periferních žil (cžk: arytmie)

Udržování HT: zevní chlazení Možnosti zevního chlazení: ▫Blanketrol, mokré roušky + větrák, ledy do třísel Nevýhody: ▫nízká účinnost: podmínkou hluboká sedace ▫riziko omrzlin ▫zátěž pro personál ▫použití větráku zvyšuje přenos nosokom. nákaz

Udržování HT: vnitřní chlazení Výplachy tělních dutin a orgánů ▫Gastrická laváž: ledový FR 200ml, zaštípnout na 10 min a odsát, sledovat rezidua ▫Výplach pleurální dutiny 2 HD Intravaskulární chlazení ▫CVVHD ▫Coolgard

Fáze ohřevu (re-warmingu) Je kritickým bodem: přestřelení do febrilií je hlavním rizikem ▫dochází k němu často ▫může zmařit předchozí úsilí Cíl: znovudosažení normotermie (36-37°C) v průběhu 24 hod ▫pasivní ohřátí je obvykle dostačující

Otázky pro další výzkum Klíčový je timing: chlazení v přednemocniční péči? ▫Animální studie: nejvyšší benefit při zachlazení do 15 min (Ma, M: Exp Neurol. Oct 2008) ▫Hypotermie při příjmu je jasně protektivní faktor Molekulární účinky hypotermie: hypotéz je mnoho, ale stále nevíme, jak funguje Vliv hypotermie na globální metabolismus

Problémy Třes a hypertonus ▫obvykle vyžaduje prohloubení sedace ▫relaxace jako poslední možnost Hypotenze ▫je často působena podceněnou hypovolémií (z redistribuce a chladové diurézy) ▫katecholaminy zvyšují produkci tepla i vasokonstrikci Bradykardie ▫je obvykle fyziologickou reakcí na snížení TT

Díky za pozornost! Deklarace střetu zájmů: přednáška honorována firmou POLYMED medical CZ, a.s.POLYMED medical CZ, a.s.