Kategorizace nemocných pohled lékaře Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

Úvod  Rozvoj intenzivní medicíny  Ekonomika x alokace zdrojů - cca 2% výdajů na veškerou zdravotní péči - cca 25–30% nákladů na nemocniční péči

Úvod  Rozvoj intenzivní medicíny  Ekonomika x alokace zdrojů  Diskuse o omezování léčby  Kategorizace nemocných

Úvod  Rozvoj intenzivní medicíny  Ekonomika x alokace zdrojů  Diskuse o omezování léčby  Kategorizace nemocných Je to legální? Je to etické?

Úvod  Rozvoj intenzivní medicíny  Ekonomika x alokace zdrojů  Diskuse o omezování léčby  Kategorizace nemocných Je to legální? ANO

Úvod  Rozvoj intenzivní medicíny  Ekonomika x alokace zdrojů  Diskuse o omezování léčby  Kategorizace nemocných Je to etické? ANO

Úvod  Rozvoj intenzivní medicíny  Ekonomika x alokace zdrojů  Diskuse o etice v intenzivní medicíně  Jsou možnosti intenzivní léčby neomezené? Je to legální. Je to etické.

Úvod  Rozvoj intenzivní medicíny  Ekonomika x alokace zdrojů  Diskuse o etice v intenzivní medicíně medicínské  Jsou medicínské možnosti intenzivní léčby neomezené? Je to legální. Je to etické.

Úvod  Rozvoj intenzivní medicíny  Ekonomika x alokace zdrojů  Diskuse o etice v intenzivní medicíně medicínské  Jsou medicínské možnosti intenzivní léčby neomezené? Je to legální. Je to etické. Nejsou.

Definice Stanovení rozsahu diagnostických a terapeutických postupů u individuálního nemocného, které vyžaduje jeho zdravotní stav.

Definice Rozhodování o rozsahu poskytované péče (terapie) je nedílnou součástí rozhodovacích procesů v denní klinické praxi (součást léčebného plánu)

Definice Stanovení rozsahu diagnostických a terapeutických postupů u individuálního nemocného, které vyžaduje jeho zdravotní stav. K.A K.B K.C Basální Základní DNR K.2 K.3 K.1 WD WH

Vysazení postupů orgánové podpory Nerozšiřování (nenasazení) postupů orgánové podpory Postupy „omezení“ léčby Withdrawing therapy Withholding therapy Terminal weaning DNR

Vysazení postupů orgánové podpory Nerozšiřování (nenasazení) postupů orgánové podpory Postupy „omezení“ léčby Withdrawing therapy Withholding therapy Terminal weaning DNR Kategorie

Vysazení postupů orgánové podpory Nerozšiřování (nenasazení) postupů orgánové podpory Postupy „omezení“ léčby Withdrawing therapy Withholding therapy Terminal weaning DNR Kategorie Konkrétní obsah (rozsah léčby) v kategorii?

Výhody kategorizace  Usnadňuje orientaci zdravotnického personálu  Zajišťuje kontinuitu rozsahu léčebné a ošetřovatelské péče  Neposkytování „marné“ léčby  Koncentrace zdrojů na nemocné s reálnou nadějí na příznivý klinický výsledek  Důraz na etický, lidský a důstojný přístup

Nevýhody kategorizace  Negativní postoj personálu a rodiny (interpretace)  Možnost dilematu při nepředpokládané změně stavu, řešení iatrogenních komplikací apod.  Kategorie v obecné poloze neřeší jednotlivé kroky, které mohou být příčinou nejasností

Kategorizace na LO KARIM  Denní přehodnocování rozsahu léčby  V případě omezení léčby  Zápis s epikrízou a zdůvodněním  Termíny (kategorie) nerozšiřování/vysazení postupů orgánové podpory  Písemné vymezení, které postupy budou vysazeny/nebudou nasazeny  Není používán termín „změna kategorie“ apod. Dnes

Praktické aspekty  Indikace rozhodnutí  odborné, medicínsky podložené posouzení stavu nemocného (anamnéza, povaha choroby, průběh onemocnění, stupeň a rozsah orgánové dysfunkce, stupeň narušení integrity organismu, reakce na dosavadní terapii, prognoza)  Konsensus v ošetřujícím týmu  Informace (rodina, blízcí)  Záznam do dokumentace

Cíl omezení léčby Cílem postupů ukončování podpory orgánových funkcí NENÍ urychlení procesu umírání či navození smrti, ale … vysazení té složky terapie, která nemá svou indikaci z pohledu možného příznivého ovlivnění choroby … … kdy stres, útrapy, bolest, dyskomfort, strádání a případné nežádoucí účinky spojené s poskytováním intenzivní péče nejsou vyváženy přínosem z hlediska ovlivnění prognozy nemocného …

Cíle léčby  Cílem našeho léčebného úsilí je vždy zachování života a zdraví pacienta.  V případě nemožnosti dosažení tohoto cíle jsou postupy zaměřeny na:  eliminaci strádání, utrpení, bolesti, diskomfortu (pocitu žízně, hladu, dušnosti)  eliminaci dystanazie  eliminaci sociální izolovanosti  uspokojování potřeb nemocného a jeho rodiny  zachování lidské důstojnosti, klidného a důstojného prostředí  možnost přítomnosti rodiny a blízkých  zachování všech práv pacienta

Kategorizace a legislativa  „Listina základních práv a svobod“  Má nejvyšší právní sílu  Články 1, 3 a 4 – stanovují rovnost občanů v důstojnosti a právech a absolutní nepřípustnost jakékoliv formy diskriminace  Intenzivní medicína splňuje  Právo občanů na poskytování zdravotnické péče bez diskriminace z jakéhokoliv důvodu včetně věku, sociálního postavení či nemoci

Kategorizace a legislativa  „Listina základních práv a svobod“  Článek 6 (1)Každý má právo na život. Lidský život je hoden ochrany již před narozením. (2)Nikdo nesmí být zbaven života  Intenzivní medicína  Aktivní ukončení života (eutanázie, asistovaná sebevražda) je nepřípustné  Omezení léčby si neklade za cíl zkrácení života, usmrcení nemocného ale neposkytování marné, neúčinné, život a zdraví nezachraňující léčby  Smrt nemocného je důsledkem jeho nezvratitelného terminálního onemocnění/stavu a nikoliv důsledek omezení léčby

Kategorizace a legislativa  „Listina základních práv a svobod“  Článek 31 Každý má právo na ochranu zdraví.  Intenzivní medicína  Právo na ochranu zdraví není porušeno u nemocných s omezením léčby, protože tato léčba nevede k ochraně zdraví

Kategorizace a legislativa  „Úmluva o lidských právech a biomedicíně“ (součást právního řádu)  Článek 2 Zájmy a blaho lidské bytosti budou nadřazeny zájmům společnosti nebo vědy  Článek 4 …zákrok je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy.

Kategorizace a legislativa  „Úmluva o lidských právech a biomedicíně“ (součást právního řádu)  Článek 9 Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.  Aktuální téma, rozpracování v návrhu zákona?  Intenzivní medicína  …bude brán zřetel… dává již dnes volbu vzhledem k platnosti Úmluvy uplatňovat toto přání  Odpovědnost - lékař, protože pouze on je schopen rozpoznat, zda předem vyjádřené přání se skutečně týká ve všech podrobnostech dané situace ve všech souvislostech  Chronická onemocnění s progredujícím stavem (Alzheimerova choroba, CHOPN, jaterní cirhoza, neurologická degenerativní onemocnění nervosvalová….

Systém zdravotnictví  Založen na solidárnosti společnosti k jedinci  Zájmy a blaho jedince nadřazeno nad zájmy společnosti  Rovná dostupnost péče bez jakékoliv diskriminace  Ekonomická nedostupnost v rámci IM v ČR prakticky neexistuje a nemůže tedy být důvodem omezení léčby, které by bylo v rozporu s etickými a právními principy

Doporučení Rady Evropy č. 1418/1999 „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících.“ Doporučení Rady Evropy č. 1418/1999 „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících.“ „Charta práv umírajících“  Chránit důstojnost všech lidí…  …nebere ohled na kvalitu života umírajícího člověka a na osamělost a utrpení jak pacienta, tak jeho blízkých…  …umírající nemocný si nejvíce ze všeho přeje zemřít v klidu a důstojně, pokud možno v komfortu a za podpory jeho rodiny a přátel…  …prodloužení života by nemělo být jediným cílem medicínské praxe, která se musí současně zabývat i úlevou od utrpení…

Doporučení Rady Evropy č. 1418/1999 „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících.“ Doporučení Rady Evropy č. 1418/1999 „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících.“ „Charta práv umírajících“  Základní práva umírajících osob jsou dnes ohrožena faktory:  Umělým prodlužováním procesu umírání buď nepřiměřeným používáním medicínských postupů nebo pokračováním v léčbě bez souhlasu nemocného  Státy vyzvány k zabránění:  Prodlužováním umírání terminálně nemocného nebo umírajícího člověka proti jeho vůli  Omezováním život udržující léčby (life-sustaining) z ekonomických důvodů

Etické principy  beneficence = konání vždy “v zájmu a ku prospěchu” nemocného  nonmaleficence = nepoškodit nikdy nemocného (primum non nocere)  princip respektování autonomie  princip rovnosti přístupu ke zdravotní péči.

Poskytování léčebné péče Intenzivní péče/léčba Intenzivní péče/léčba neznamená nic jiného, než poskytování léčebných, ošetřovatelských a pečovatelských postupů v rozsahu, jaký vyžaduje zdravotní stav nemocného. Racionální terapie

Poskytování léčebné péče Omezení léčby Omezení léčby neznamená nic jiného, než poskytování léčebných, ošetřovatelských a pečovatelských postupů v rozsahu, jaký vyžaduje zdravotní stav nemocného.

Poskytování léčebné péče Omezení léčby Omezení léčby neznamená nic jiného, než poskytování léčebných, ošetřovatelských a pečovatelských postupů v rozsahu, jaký vyžaduje zdravotní stav nemocného. Racionální terapie

Děkuji za pozornost