ANEURYZMA ABDOMINÁLNÍ AORTY Doc. MUDr. Robert Staffa, Ph.D. II. chirurgická klinika LF MU a FN U sv. Anny v Brně Brno 2004

AAA – úvod AAA = závažné postižení tepenného systému AAA = závažné postižení tepenného systému Dg. a ter. výzva pro generace cévních chirurgů Dg. a ter. výzva pro generace cévních chirurgů Ruptura AAA je častá a má vysokou mortalitu (i přes pokroky v dg. i ter.) Ruptura AAA je častá a má vysokou mortalitu (i přes pokroky v dg. i ter.) Incidence má vzestupný trend = společenský význam onemocnění Incidence má vzestupný trend = společenský význam onemocnění AAA = závažné postižení tepenného systému AAA = závažné postižení tepenného systému Dg. a ter. výzva pro generace cévních chirurgů Dg. a ter. výzva pro generace cévních chirurgů Ruptura AAA je častá a má vysokou mortalitu (i přes pokroky v dg. i ter.) Ruptura AAA je častá a má vysokou mortalitu (i přes pokroky v dg. i ter.) Incidence má vzestupný trend = společenský význam onemocnění Incidence má vzestupný trend = společenský význam onemocnění

Historie  Starověk – Antyllus – řecký chirurg – 2. stol. n.l. (doba císaře Tiberia) – ligatura nad a pod AAA, incize výdutě, vybavení trombů, tamponáda dutiny.  15. stol. – záznamy o podvazu přívodné a odvodné tepny aneurysmatu – Paré 1510 – 1590, Vesalius 1514 – 1564, Purmann 1680, Anel  Všechny pokusy o chirurgickou léčbu v té době končily nezdarem.  Starověk – Antyllus – řecký chirurg – 2. stol. n.l. (doba císaře Tiberia) – ligatura nad a pod AAA, incize výdutě, vybavení trombů, tamponáda dutiny.  15. stol. – záznamy o podvazu přívodné a odvodné tepny aneurysmatu – Paré 1510 – 1590, Vesalius 1514 – 1564, Purmann 1680, Anel  Všechny pokusy o chirurgickou léčbu v té době končily nezdarem.

 Matas endoaneurysmorafie = obliterace AAA zevnitř pomocí stehů.  Etapa pokusů o koagulaci krve uvnitř AAA nahřátým kovem (Blakemore)  Zpevnění stěny vaku aneuryzmatu zvenčí - fascie, celofán. Nissen 1949 – operace A. Einsteina (symptomat. AAA). Ruptura za 6 let.  Dubost – Paříž 1951: první plánovaná resekce AAA Náhrada tepenným homograftem  Zásadní průlom = umělá cévní protéza (60-léta) – Vorhees, Jaretski, Blakemore, později De Bakey, Szilágyi.  Matas endoaneurysmorafie = obliterace AAA zevnitř pomocí stehů.  Etapa pokusů o koagulaci krve uvnitř AAA nahřátým kovem (Blakemore)  Zpevnění stěny vaku aneuryzmatu zvenčí - fascie, celofán. Nissen 1949 – operace A. Einsteina (symptomat. AAA). Ruptura za 6 let.  Dubost – Paříž 1951: první plánovaná resekce AAA Náhrada tepenným homograftem  Zásadní průlom = umělá cévní protéza (60-léta) – Vorhees, Jaretski, Blakemore, později De Bakey, Szilágyi. Albert Einstein ( )

 Umělá tepenná náhrada = dynamický rozvoj  De Bakey resekce AAA s implantací umělé cévní protézy (technika se užívá dodnes) = převrat v úspěšnosti a v dlouhodobém přežívání nemocných.  Endovaskulární stent-graft = po 20 letech další zásadní pokrok  Umělá tepenná náhrada = dynamický rozvoj  De Bakey resekce AAA s implantací umělé cévní protézy (technika se užívá dodnes) = převrat v úspěšnosti a v dlouhodobém přežívání nemocných.  Endovaskulární stent-graft = po 20 letech další zásadní pokrok

Situace u nás 70-léta: resekce AAA + náhrada aorty cévní protézou 70-léta: resekce AAA + náhrada aorty cévní protézou Brněnská cévně-chirurgická škola (Kořístek, Černý) Brněnská cévně-chirurgická škola (Kořístek, Černý) VUP Brno – cévní protéza domácí provenience VUP Brno – cévní protéza domácí provenience 70-léta: resekce AAA + náhrada aorty cévní protézou 70-léta: resekce AAA + náhrada aorty cévní protézou Brněnská cévně-chirurgická škola (Kořístek, Černý) Brněnská cévně-chirurgická škola (Kořístek, Černý) VUP Brno – cévní protéza domácí provenience VUP Brno – cévní protéza domácí provenience

Definice AAA několik variant několik variant průměr subrenální aorty / věk + pohlaví (nejpřesnější definice) průměr subrenální aorty / věk + pohlaví (nejpřesnější definice) AAA = rozšíření subrenálního úseku aorty (příčné nebo předozadní) o více než 50% nebo 1,5 krát v porovnání s průměrem břišní aorty u zdravé, věkem a pohlavím odpovídající populace. AAA = rozšíření subrenálního úseku aorty (příčné nebo předozadní) o více než 50% nebo 1,5 krát v porovnání s průměrem břišní aorty u zdravé, věkem a pohlavím odpovídající populace. Muži 70 let: průměr aorty 2,4 cm - AAA = 3,6 cm Muži 70 let: průměr aorty 2,4 cm - AAA = 3,6 cm Ženy 70 let: průměr aorty 2,0 cm - AAA = 3,0 cm Ženy 70 let: průměr aorty 2,0 cm - AAA = 3,0 cm několik variant několik variant průměr subrenální aorty / věk + pohlaví (nejpřesnější definice) průměr subrenální aorty / věk + pohlaví (nejpřesnější definice) AAA = rozšíření subrenálního úseku aorty (příčné nebo předozadní) o více než 50% nebo 1,5 krát v porovnání s průměrem břišní aorty u zdravé, věkem a pohlavím odpovídající populace. AAA = rozšíření subrenálního úseku aorty (příčné nebo předozadní) o více než 50% nebo 1,5 krát v porovnání s průměrem břišní aorty u zdravé, věkem a pohlavím odpovídající populace. Muži 70 let: průměr aorty 2,4 cm - AAA = 3,6 cm Muži 70 let: průměr aorty 2,4 cm - AAA = 3,6 cm Ženy 70 let: průměr aorty 2,0 cm - AAA = 3,0 cm Ženy 70 let: průměr aorty 2,0 cm - AAA = 3,0 cm

Prevalence = počet onemocnění / 1 mil. obyvatel (%) Výskyt AAA je nejčastější u mužů ve věku 70 – 75 let (5 – 6 %) Výskyt AAA je nejčastější u mužů ve věku 70 – 75 let (5 – 6 %) = počet onemocnění / 1 mil. obyvatel (%) Výskyt AAA je nejčastější u mužů ve věku 70 – 75 let (5 – 6 %) Výskyt AAA je nejčastější u mužů ve věku 70 – 75 let (5 – 6 %) Incidence = počet nově zjištěných onemocnění / 1 mil. obyvatel a jeden rok Muži (70 let) = 0,15 %, může být vyšší (zemřelí bez pitvy). Muži (70 let) = 0,15 %, může být vyšší (zemřelí bez pitvy). Je nárůst incidence AAA absolutní nebo relativní ? Je nárůst incidence AAA absolutní nebo relativní ? = počet nově zjištěných onemocnění / 1 mil. obyvatel a jeden rok Muži (70 let) = 0,15 %, může být vyšší (zemřelí bez pitvy). Muži (70 let) = 0,15 %, může být vyšší (zemřelí bez pitvy). Je nárůst incidence AAA absolutní nebo relativní ? Je nárůst incidence AAA absolutní nebo relativní ?

Etiologie AAA = multifaktoriální onemocnění AAA = multifaktoriální onemocnění - genetické vlivy - genetické vlivy - ateroskleróza - ateroskleróza - hemodynamické vlivy - hemodynamické vlivy - zánět - zánět - ostatní příčiny - ostatní příčiny AAA = multifaktoriální onemocnění AAA = multifaktoriální onemocnění - genetické vlivy - genetické vlivy - ateroskleróza - ateroskleróza - hemodynamické vlivy - hemodynamické vlivy - zánět - zánět - ostatní příčiny - ostatní příčiny Ferko, Krajina 1999

Genetické vlivy úmrtí na rupturu AAA u tří bratrů v 7. dekádě života (Clifton 1977) příbuzenská závislost: otec – syn a bratři (prevalence 30 – 50 %) úmrtí na rupturu AAA u tří bratrů v 7. dekádě života (Clifton 1977) příbuzenská závislost: otec – syn a bratři (prevalence 30 – 50 %) - vrozený deficit alfa- antitrypsinu (= destrukce kolagenu a elastinu) - vrozený deficit alfa- antitrypsinu (= destrukce kolagenu a elastinu) - porucha chromozomu 16 - porucha chromozomu 16 - mutace na chromozomu X (= systémový deficit mědi) - mutace na chromozomu X (= systémový deficit mědi) úmrtí na rupturu AAA u tří bratrů v 7. dekádě života (Clifton 1977) příbuzenská závislost: otec – syn a bratři (prevalence 30 – 50 %) úmrtí na rupturu AAA u tří bratrů v 7. dekádě života (Clifton 1977) příbuzenská závislost: otec – syn a bratři (prevalence 30 – 50 %) - vrozený deficit alfa- antitrypsinu (= destrukce kolagenu a elastinu) - vrozený deficit alfa- antitrypsinu (= destrukce kolagenu a elastinu) - porucha chromozomu 16 - porucha chromozomu 16 - mutace na chromozomu X (= systémový deficit mědi) - mutace na chromozomu X (= systémový deficit mědi)

Ateroskleróza  původně hlavní faktor  AS plát + aterogenní vřed = destrukce stěny tepny  stenóza až uzávěr tepny versus dilatace  původně hlavní faktor  AS plát + aterogenní vřed = destrukce stěny tepny  stenóza až uzávěr tepny versus dilatace

Hemodynamické vlivy Predilekčním místem AAA = subrenální úsek: Predilekčním místem AAA = subrenální úsek: - zmenšení průměru x hrudní aorta - zmenšení průměru x hrudní aorta - změna histol. struktury (méně elastických lamel) - změna histol. struktury (méně elastických lamel) - méně vasa vasorum (snížená výživa stěny) - méně vasa vasorum (snížená výživa stěny) Predilekčním místem AAA = subrenální úsek: Predilekčním místem AAA = subrenální úsek: - zmenšení průměru x hrudní aorta - zmenšení průměru x hrudní aorta - změna histol. struktury (méně elastických lamel) - změna histol. struktury (méně elastických lamel) - méně vasa vasorum (snížená výživa stěny) - méně vasa vasorum (snížená výživa stěny)

Zánět mykotické aneurysma – septická mikroembolizace při endokarditidě mykotické aneurysma – septická mikroembolizace při endokarditidě infekční teorie – histopatol. vyš. = zvýšená lymfoidní infiltrace infekční teorie – histopatol. vyš. = zvýšená lymfoidní infiltrace luetické AAA – typické infekční aneurysma luetické AAA – typické infekční aneurysma chlamydie – zatím nepotvrzeno chlamydie – zatím nepotvrzeno mykotické aneurysma – septická mikroembolizace při endokarditidě mykotické aneurysma – septická mikroembolizace při endokarditidě infekční teorie – histopatol. vyš. = zvýšená lymfoidní infiltrace infekční teorie – histopatol. vyš. = zvýšená lymfoidní infiltrace luetické AAA – typické infekční aneurysma luetické AAA – typické infekční aneurysma chlamydie – zatím nepotvrzeno chlamydie – zatím nepotvrzeno

Ostatní příčiny Vrozené poruchy tvorby kolagenu: Vrozené poruchy tvorby kolagenu: - Marfanův syndrom - Marfanův syndrom - Ehlersův-Danlosův syndrom (porucha syntézy kolagenu III) - Ehlersův-Danlosův syndrom (porucha syntézy kolagenu III) - Erdheimova choroba (cystická degenerace medie) - Erdheimova choroba (cystická degenerace medie) Vrozené poruchy tvorby kolagenu: Vrozené poruchy tvorby kolagenu: - Marfanův syndrom - Marfanův syndrom - Ehlersův-Danlosův syndrom (porucha syntézy kolagenu III) - Ehlersův-Danlosův syndrom (porucha syntézy kolagenu III) - Erdheimova choroba (cystická degenerace medie) - Erdheimova choroba (cystická degenerace medie)

Klasifikace AAA AAA - charakterizováno velikostí a symptomatologií AAA - charakterizováno velikostí a symptomatologií Velikost (=maximální zevní průměr): malá AAA 5 cm Velikost (=maximální zevní průměr): malá AAA 5 cm Symptomatologie: Symptomatologie: asymptomatická asymptomatická symptomatická symptomatická rupturující rupturující AAA - charakterizováno velikostí a symptomatologií AAA - charakterizováno velikostí a symptomatologií Velikost (=maximální zevní průměr): malá AAA 5 cm Velikost (=maximální zevní průměr): malá AAA 5 cm Symptomatologie: Symptomatologie: asymptomatická asymptomatická symptomatická symptomatická rupturující rupturující

= menší než 5 cm riziko ruptury malé (asi 4 – 6 %) riziko ruptury malé (asi 4 – 6 %) riziko embolizace větší riziko embolizace větší rychle rostoucí malá aneurysmata (o více než 0,5 cm/rok) – vyšší riziko ruptury rychle rostoucí malá aneurysmata (o více než 0,5 cm/rok) – vyšší riziko ruptury = menší než 5 cm riziko ruptury malé (asi 4 – 6 %) riziko ruptury malé (asi 4 – 6 %) riziko embolizace větší riziko embolizace větší rychle rostoucí malá aneurysmata (o více než 0,5 cm/rok) – vyšší riziko ruptury rychle rostoucí malá aneurysmata (o více než 0,5 cm/rok) – vyšší riziko ruptury Malé AAA Gangréna prstů a části nohy po embolizaci do metatarzálních a digitálních tepen při nálezu malého AAA. Zřetelná je linie demarkace ischemické části nohy.

= větší než 5 cm Riziko ruptury je kolem 50 % během 3 let Riziko ruptury je kolem 50 % během 3 let = větší než 5 cm Riziko ruptury je kolem 50 % během 3 let Riziko ruptury je kolem 50 % během 3 let Velké AAA

Asymptomatické AAA pacient bez obtíží, náhodný nález (UTZ, angiografie) pacient bez obtíží, náhodný nález (UTZ, angiografie) koincidence AAA s aneuryzmaty jinde (AP) koincidence AAA s aneuryzmaty jinde (AP) Asymptomatická: 70 – 75 % výdutí AA Asymptomatická: 70 – 75 % výdutí AA pacient bez obtíží, náhodný nález (UTZ, angiografie) pacient bez obtíží, náhodný nález (UTZ, angiografie) koincidence AAA s aneuryzmaty jinde (AP) koincidence AAA s aneuryzmaty jinde (AP) Asymptomatická: 70 – 75 % výdutí AA Asymptomatická: 70 – 75 % výdutí AA

Symptomatické AAA bolesti v bederní krajině bolesti v bederní krajině zažívací obtíže z útlaku duodena zažívací obtíže z útlaku duodena tlak v břiše, pocity plnosti tlak v břiše, pocity plnosti periferní embolizace periferní embolizace septický stav u mykotických aneurysmat septický stav u mykotických aneurysmat Každé symptomatické aneurysma hrozí rupturou !!! bolesti v bederní krajině bolesti v bederní krajině zažívací obtíže z útlaku duodena zažívací obtíže z útlaku duodena tlak v břiše, pocity plnosti tlak v břiše, pocity plnosti periferní embolizace periferní embolizace septický stav u mykotických aneurysmat septický stav u mykotických aneurysmat Každé symptomatické aneurysma hrozí rupturou !!!

Rupturující AAA = nejzávažnější komplikace AAA s více než 50 % operační mortalitou ruptura může být prvním příznakem AAA ruptura může být prvním příznakem AAA = nejzávažnější komplikace AAA s více než 50 % operační mortalitou ruptura může být prvním příznakem AAA ruptura může být prvním příznakem AAA

Diagnostika AAA Obj. vyš.: pulzující resistence nad pupkem vlevo od střední čáry + příznaky u symptomatického AAA Obj. vyš.: pulzující resistence nad pupkem vlevo od střední čáry + příznaky u symptomatického AAA Zobrazovací techniky: neinvazivní Zobrazovací techniky: neinvazivní invazivní invazivní Co nás zajímá: - zevní průměr AAA - krček aneurysmatu - vztah AAA k renálním tepnám - akcesorní renální tepny - pánevní a periferní tepny (AS, morfologie) Co nás zajímá: - zevní průměr AAA - krček aneurysmatu - vztah AAA k renálním tepnám - akcesorní renální tepny - pánevní a periferní tepny (AS, morfologie) Obj. vyš.: pulzující resistence nad pupkem vlevo od střední čáry + příznaky u symptomatického AAA Obj. vyš.: pulzující resistence nad pupkem vlevo od střední čáry + příznaky u symptomatického AAA Zobrazovací techniky: neinvazivní Zobrazovací techniky: neinvazivní invazivní invazivní Co nás zajímá: - zevní průměr AAA - krček aneurysmatu - vztah AAA k renálním tepnám - akcesorní renální tepny - pánevní a periferní tepny (AS, morfologie) Co nás zajímá: - zevní průměr AAA - krček aneurysmatu - vztah AAA k renálním tepnám - akcesorní renální tepny - pánevní a periferní tepny (AS, morfologie)

Diagnostika AAA  fyzikální vyšetření  zobrazovací metody- ultrasonografie - CT vyšetření - CT vyšetření - CT angiografie (CTA) - CT angiografie (CTA) - spirální CT - spirální CT - magnetická rezonance (MR) - magnetická rezonance (MR) - angiografie - angiografie - kalibrovaná angiografie - kalibrovaná angiografie  fyzikální vyšetření  zobrazovací metody- ultrasonografie - CT vyšetření - CT vyšetření - CT angiografie (CTA) - CT angiografie (CTA) - spirální CT - spirální CT - magnetická rezonance (MR) - magnetická rezonance (MR) - angiografie - angiografie - kalibrovaná angiografie - kalibrovaná angiografie

Ultrasonografie - CT vyšetření - CT angiografie (CTA) - spirální CT - - magnetická rezonance (MR) - angiografie - kalibrovaná angiografie jednoduchá, nemocného nezatěžuje jednoduchá, nemocného nezatěžuje validní informace o krčku, zevním průměru, nástěnném trombu, stenózy odstupů renálních tepen. Vždy nutno ve dvou rovinách !! validní informace o krčku, zevním průměru, nástěnném trombu, stenózy odstupů renálních tepen. Vždy nutno ve dvou rovinách !! Velmi vhodná pro dispenzarizaci pacientů s AAA jednoduchá, nemocného nezatěžuje jednoduchá, nemocného nezatěžuje validní informace o krčku, zevním průměru, nástěnném trombu, stenózy odstupů renálních tepen. Vždy nutno ve dvou rovinách !! validní informace o krčku, zevním průměru, nástěnném trombu, stenózy odstupů renálních tepen. Vždy nutno ve dvou rovinách !! Velmi vhodná pro dispenzarizaci pacientů s AAA Ultrasonografie Zobrazení v podélné rovině Příčná rovina Ferko, Krajina 1999

Ultrasonografie - CT vyšetření - CT angiografie (CTA) - spirální CT - - magnetická rezonance (MR) - angiografie - kalibrovaná angiografie = důležité předoperační vyšetření - zodpoví většinu otázek Podání kontrastu - zvyšuje validitu vyšetření Podání kontrastu - zvyšuje validitu vyšetření = důležité předoperační vyšetření - zodpoví většinu otázek Podání kontrastu - zvyšuje validitu vyšetření Podání kontrastu - zvyšuje validitu vyšetření nativní versus s iv. kontrastem CT vyšetření - nativní versus s iv. kontrastem Nativní CT Kontrastní CT Ferko, Krajina 1999 Zánětlivé AAA – CT vyšetření

Ultrasonografie - CT vyšetření - CT angiografie (CTA) - spirální CT - - magnetická rezonance (MR) - angiografie - kalibrovaná angiografie kombinace CT + angiografie kombinace CT + angiografie = upřesnění vnitřního lumen vaku odstupů renálních tepen morfologie pánevních tepen = upřesnění vnitřního lumen vaku odstupů renálních tepen morfologie pánevních tepen kombinace CT + angiografie kombinace CT + angiografie = upřesnění vnitřního lumen vaku odstupů renálních tepen morfologie pánevních tepen = upřesnění vnitřního lumen vaku odstupů renálních tepen morfologie pánevních tepen CT angiografie (CTA) Ferko, Krajina 1999 AAA – CT ANGIOGRAFIE (3D rekonstrukce)

Ultrasonografie - CT vyšetření - CT angiografie (CTA) - spirální CT - - magnetická rezonance (MR) - angiografie - kalibrovaná angiografie Výhody Výhody - méně kontrastu + trojrozměrné 3D zobrazení - méně kontrastu + trojrozměrné 3D zobrazení - rychlejší (i u symptomatického) - rychlejší (i u symptomatického) Výhody Výhody - méně kontrastu + trojrozměrné 3D zobrazení - méně kontrastu + trojrozměrné 3D zobrazení - rychlejší (i u symptomatického) - rychlejší (i u symptomatického) Spirální CT

Ultrasonografie - CT vyšetření - CT angiografie (CTA) - spirální CT - - magnetická rezonance (MR) - angiografie - kalibrovaná angiografie nativně, bez kontrastní látky nativně, bez kontrastní látky výhody – lepší prostorové zobrazení + vyšší kvalita zobrazení výhody – lepší prostorové zobrazení + vyšší kvalita zobrazení KI - kardiostimulátor nebo feromagnetické implantáty KI - kardiostimulátor nebo feromagnetické implantáty nativně, bez kontrastní látky nativně, bez kontrastní látky výhody – lepší prostorové zobrazení + vyšší kvalita zobrazení výhody – lepší prostorové zobrazení + vyšší kvalita zobrazení KI - kardiostimulátor nebo feromagnetické implantáty KI - kardiostimulátor nebo feromagnetické implantáty Magnetická rezonance (MR) Axiální rovina Počítačová rekonstrukce AAA – MR vyšetření Sagitální rovina

Ultrasonografie - CT vyšetření - CT angiografie (CTA) - spirální CT - - magnetická rezonance (MR) - angiografie - kalibrovaná angiografie náhodně při angiografii končetin - zjištěno AAA náhodně při angiografii končetin - zjištěno AAA cílená angiografie – před endovaskulárním výkonem = kalibrační angiografie cílená angiografie – před endovaskulárním výkonem = kalibrační angiografie náhodně při angiografii končetin - zjištěno AAA náhodně při angiografii končetin - zjištěno AAA cílená angiografie – před endovaskulárním výkonem = kalibrační angiografie cílená angiografie – před endovaskulárním výkonem = kalibrační angiografie Angiografie Zadopřední projekce Boční projekce

Terapie AAA – chirurgická versus endovaskulární  interní předoperační vyšetření (kardiopulmonální, renální, aj. funkce)  vyloučení stenózy krkavice nebo koronárních tepen  zhodnocení operačního rizika  předoper. příprava (vyprázdnění, ATB, krev, centrální žíla, žaludeční sonda, moč. katétr)  výkon v CA nebo CA+epidurální anestézie – chirurgická versus endovaskulární  interní předoperační vyšetření (kardiopulmonální, renální, aj. funkce)  vyloučení stenózy krkavice nebo koronárních tepen  zhodnocení operačního rizika  předoper. příprava (vyprázdnění, ATB, krev, centrální žíla, žaludeční sonda, moč. katétr)  výkon v CA nebo CA+epidurální anestézie

Chirurgická léčba = resekce + náhrada umělou cévní protézou = resekce + náhrada umělou cévní protézou  jednoznačná indikace - akutní ruptura AAA - symptomatické AAA - symptomatické AAA - asymptomatické AAA => 5 cm - asymptomatické AAA => 5 cm - asymptomatické AAA 0.5 cm / půl roku) - asymptomatické AAA 0.5 cm / půl roku)  relativní indikace – asymptomatické AAA > 5 cm u pacientů s enormě vysokým rizikem nebo s krátkou životní expektací (maligní onem.) U vysoce rizikových pacientů - endovaskulární léčba = resekce + náhrada umělou cévní protézou = resekce + náhrada umělou cévní protézou  jednoznačná indikace - akutní ruptura AAA - symptomatické AAA - symptomatické AAA - asymptomatické AAA => 5 cm - asymptomatické AAA => 5 cm - asymptomatické AAA 0.5 cm / půl roku) - asymptomatické AAA 0.5 cm / půl roku)  relativní indikace – asymptomatické AAA > 5 cm u pacientů s enormě vysokým rizikem nebo s krátkou životní expektací (maligní onem.) U vysoce rizikových pacientů - endovaskulární léčba

Operační technika - laparotomie střední laparotomie (od mečíku k symfýze) střední laparotomie (od mečíku k symfýze) příčná laparotomie (nad pupkem – méně vhodná) příčná laparotomie (nad pupkem – méně vhodná) přístup z retroperitonea (řez z 11. MZŽ šikmo ventrálně a distálně pod úroveň pupku) přístup z retroperitonea (řez z 11. MZŽ šikmo ventrálně a distálně pod úroveň pupku) střední laparotomie (od mečíku k symfýze) střední laparotomie (od mečíku k symfýze) příčná laparotomie (nad pupkem – méně vhodná) příčná laparotomie (nad pupkem – méně vhodná) přístup z retroperitonea (řez z 11. MZŽ šikmo ventrálně a distálně pod úroveň pupku) přístup z retroperitonea (řez z 11. MZŽ šikmo ventrálně a distálně pod úroveň pupku) Ferko, Krajina 1999

OP technika - transperitoneální přístup explorace dutiny břišní, ověření uložení sondy v žaludku explorace dutiny břišní, ověření uložení sondy v žaludku omentum a příčný tračník kraniálně, tenké kličky doprava před stěnu břišní omentum a příčný tračník kraniálně, tenké kličky doprava před stěnu břišní protětí zadního listu peritonea (duodenojejunální přechod - Treitzovo ligamentum) protětí zadního listu peritonea (duodenojejunální přechod - Treitzovo ligamentum) preparace krčku aneuryzmatu (pozor na levou renální žílu !!) preparace krčku aneuryzmatu (pozor na levou renální žílu !!) preparace bifurkace nebo tepen v tříslech preparace bifurkace nebo tepen v tříslech explorace dutiny břišní, ověření uložení sondy v žaludku explorace dutiny břišní, ověření uložení sondy v žaludku omentum a příčný tračník kraniálně, tenké kličky doprava před stěnu břišní omentum a příčný tračník kraniálně, tenké kličky doprava před stěnu břišní protětí zadního listu peritonea (duodenojejunální přechod - Treitzovo ligamentum) protětí zadního listu peritonea (duodenojejunální přechod - Treitzovo ligamentum) preparace krčku aneuryzmatu (pozor na levou renální žílu !!) preparace krčku aneuryzmatu (pozor na levou renální žílu !!) preparace bifurkace nebo tepen v tříslech preparace bifurkace nebo tepen v tříslech Ferko, Krajina 1999

Resekce vaku aneurysmatu Heparin iv (100 j/kg hmotnosti) – 3 min. latence Heparin iv (100 j/kg hmotnosti) – 3 min. latence svorky na pánevní tepny a na krček AAA svorky na pánevní tepny a na krček AAA pozor na embolizaci !! pozor na embolizaci !! otevření vaku a vybavení trombů otevření vaku a vybavení trombů ošetření lumbálních tepen a a. mesenterica inferior ošetření lumbálních tepen a a. mesenterica inferior Heparin iv (100 j/kg hmotnosti) – 3 min. latence Heparin iv (100 j/kg hmotnosti) – 3 min. latence svorky na pánevní tepny a na krček AAA svorky na pánevní tepny a na krček AAA pozor na embolizaci !! pozor na embolizaci !! otevření vaku a vybavení trombů otevření vaku a vybavení trombů ošetření lumbálních tepen a a. mesenterica inferior ošetření lumbálních tepen a a. mesenterica inferior Ferko, Krajina 1999

Naložení svorky na krček aneuryzmatu AAA

Incize vaku AAA Stav po vybavení trombu

Implantace cévní protézy přiměřený průměr protézy přiměřený průměr protézy nejprve proximální anastomóza (inkluzivní technikou) nejprve proximální anastomóza (inkluzivní technikou) kontrola těsnosti po našití kontrola těsnosti po našití distální anastomóza (bifurkace, ilické tepny nebo AFC) distální anastomóza (bifurkace, ilické tepny nebo AFC) výplach zpětným tokem + event. Fogarty katétr výplach zpětným tokem + event. Fogarty katétr neutralizace heparinu (protaminsulfát) neutralizace heparinu (protaminsulfát) kontrola vitality tračníku kontrola vitality tračníku Redonova drenáž, částečná resekce vaku Redonova drenáž, částečná resekce vaku sutura RP, stěny břišní, event. třísel sutura RP, stěny břišní, event. třísel přiměřený průměr protézy přiměřený průměr protézy nejprve proximální anastomóza (inkluzivní technikou) nejprve proximální anastomóza (inkluzivní technikou) kontrola těsnosti po našití kontrola těsnosti po našití distální anastomóza (bifurkace, ilické tepny nebo AFC) distální anastomóza (bifurkace, ilické tepny nebo AFC) výplach zpětným tokem + event. Fogarty katétr výplach zpětným tokem + event. Fogarty katétr neutralizace heparinu (protaminsulfát) neutralizace heparinu (protaminsulfát) kontrola vitality tračníku kontrola vitality tračníku Redonova drenáž, částečná resekce vaku Redonova drenáž, částečná resekce vaku sutura RP, stěny břišní, event. třísel sutura RP, stěny břišní, event. třísel Technika šití proximální anastomózy Zkouška těsnosti anastomózy Šití distální anastomózy Sutura vaku AAA nad protézou

Stav po resekci AAA a implantaci aorto-biilické protézy

Hlavní komplikace chirurgické terapie krvácení krvácení kardiální komplikace – akutní IM kardiální komplikace – akutní IM periferní embolizace periferní embolizace porucha renálních funkcí porucha renálních funkcí ischemická kolitida ischemická kolitida infekce infekce aorto-duodenální píštěl aorto-duodenální píštěl krvácení krvácení kardiální komplikace – akutní IM kardiální komplikace – akutní IM periferní embolizace periferní embolizace porucha renálních funkcí porucha renálních funkcí ischemická kolitida ischemická kolitida infekce infekce aorto-duodenální píštěl aorto-duodenální píštěl Embolizace do periferie po resekci AAA

Endovaskulární terapie AAA hlavní výhoda = miniinvazivita (rizikoví pacienti) hlavní výhoda = miniinvazivita (rizikoví pacienti) indikační předpoklad: příznivá morfologie aneurysmatu a pánevních tepen (spirální CT, CTA, kalibrační angiografie) indikační předpoklad: příznivá morfologie aneurysmatu a pánevních tepen (spirální CT, CTA, kalibrační angiografie) hlavní výhoda = miniinvazivita (rizikoví pacienti) hlavní výhoda = miniinvazivita (rizikoví pacienti) indikační předpoklad: příznivá morfologie aneurysmatu a pánevních tepen (spirální CT, CTA, kalibrační angiografie) indikační předpoklad: příznivá morfologie aneurysmatu a pánevních tepen (spirální CT, CTA, kalibrační angiografie)

Základní morfologické skupiny AAA I - infrarenální AAA s dostatečným krčkem, distálně nepřechází na pánevní tepny I - infrarenální AAA s dostatečným krčkem, distálně nepřechází na pánevní tepny IIa - zasahující na bifurkaci aorty IIa - zasahující na bifurkaci aorty IIb - zasahující proximální třetinu AIC IIb - zasahující proximální třetinu AIC III - juxtarenální AAA – krček kratší než 10 mm III - juxtarenální AAA – krček kratší než 10 mm I - infrarenální AAA s dostatečným krčkem, distálně nepřechází na pánevní tepny I - infrarenální AAA s dostatečným krčkem, distálně nepřechází na pánevní tepny IIa - zasahující na bifurkaci aorty IIa - zasahující na bifurkaci aorty IIb - zasahující proximální třetinu AIC IIb - zasahující proximální třetinu AIC III - juxtarenální AAA – krček kratší než 10 mm III - juxtarenální AAA – krček kratší než 10 mm Ferko, Krajina 1999

Endovaskulární terapie AAA Indikace asympt. + sympt. infrarenální AAA > 5 cm, I. + II. typ (krček AAA min. 10 mm) asympt. + sympt. infrarenální AAA > 5 cm, I. + II. typ (krček AAA min. 10 mm) aorto-kavální píštěl aorto-kavální píštěl disekce infrarenální aorty disekce infrarenální aorty rizikový pacient (závažný klinický stav, věk) rizikový pacient (závažný klinický stav, věk) předchozí OP, stomie, radioterapie = obtížná preparace (relativní indikace) předchozí OP, stomie, radioterapie = obtížná preparace (relativní indikace) asympt. + sympt. infrarenální AAA > 5 cm, I. + II. typ (krček AAA min. 10 mm) asympt. + sympt. infrarenální AAA > 5 cm, I. + II. typ (krček AAA min. 10 mm) aorto-kavální píštěl aorto-kavální píštěl disekce infrarenální aorty disekce infrarenální aorty rizikový pacient (závažný klinický stav, věk) rizikový pacient (závažný klinický stav, věk) předchozí OP, stomie, radioterapie = obtížná preparace (relativní indikace) předchozí OP, stomie, radioterapie = obtížná preparace (relativní indikace)

Endovaskulární terapie AAA Operační výkon příprava pacienta – jako před resekcí příprava pacienta – jako před resekcí spolupráce radiolog + cévní chirurg spolupráce radiolog + cévní chirurg chirurgická fáze: preparace AFC v tříslech, příčná arteriotomie (heparinizace) chirurgická fáze: preparace AFC v tříslech, příčná arteriotomie (heparinizace) radiologická fáze: - zavedení katétru s hemostatickou - chlopní – angiografie - zavedení samoexpanzibilní endovaskulární protézy - kontrolní angiografie (x endoleak) radiologická fáze: - zavedení katétru s hemostatickou - chlopní – angiografie - zavedení samoexpanzibilní endovaskulární protézy - kontrolní angiografie (x endoleak) chirurgická fáze: sutura arteriotomie a třísla (+ neutraliazce heparinu), redon chirurgická fáze: sutura arteriotomie a třísla (+ neutraliazce heparinu), redon příprava pacienta – jako před resekcí příprava pacienta – jako před resekcí spolupráce radiolog + cévní chirurg spolupráce radiolog + cévní chirurg chirurgická fáze: preparace AFC v tříslech, příčná arteriotomie (heparinizace) chirurgická fáze: preparace AFC v tříslech, příčná arteriotomie (heparinizace) radiologická fáze: - zavedení katétru s hemostatickou - chlopní – angiografie - zavedení samoexpanzibilní endovaskulární protézy - kontrolní angiografie (x endoleak) radiologická fáze: - zavedení katétru s hemostatickou - chlopní – angiografie - zavedení samoexpanzibilní endovaskulární protézy - kontrolní angiografie (x endoleak) chirurgická fáze: sutura arteriotomie a třísla (+ neutraliazce heparinu), redon chirurgická fáze: sutura arteriotomie a třísla (+ neutraliazce heparinu), redon Ferko, Krajina 1999

Varianty EP dle typu AAA (postižení pánevních tepen ANO/NE) (postižení pánevních tepen ANO/NE)  Aorto - aortální endovaskulární protéza  Aorto - iliakální jednostranná EP s okluzí AIC („okludor“) + cross-over bypass  Bifurkační endovaskulární protéza (postižení pánevních tepen ANO/NE) (postižení pánevních tepen ANO/NE)  Aorto - aortální endovaskulární protéza  Aorto - iliakální jednostranná EP s okluzí AIC („okludor“) + cross-over bypass  Bifurkační endovaskulární protéza Ferko, Krajina 1999

Komplikace endovaskulárních protéz  endoleak =únik krve do vaku aneuryzmatu netěsností ukotvení EP (angio kontrola v závěru OP, 6.den po OP - sonografie !!)  překrytí odstupů renálních tepen  zalomení ramének EP  infekce Technická úspěšnost endovaskulárních výkonů: %  endoleak =únik krve do vaku aneuryzmatu netěsností ukotvení EP (angio kontrola v závěru OP, 6.den po OP - sonografie !!)  překrytí odstupů renálních tepen  zalomení ramének EP  infekce Technická úspěšnost endovaskulárních výkonů: %

Ruptura AAA Ruptura = nejzávažnější a nejčastější komplikace AAA Ruptura = nejzávažnější a nejčastější komplikace AAA Aneurysma abdominální aorty Elektivní versus akutní operace - mortalita elektivní AAA: 2 – 5 % elektivní AAA: 2 – 5 % ruptura AAA: 30 – 70 % ………. Průměr 50 % ruptura AAA: 30 – 70 % ………. Průměr 50 % (F.W. Schildberg, M.M. Heiss, 1998) (F.W. Schildberg, M.M. Heiss, 1998) elektivní AAA: 2 – 5 % elektivní AAA: 2 – 5 % ruptura AAA: 30 – 70 % ………. Průměr 50 % ruptura AAA: 30 – 70 % ………. Průměr 50 % (F.W. Schildberg, M.M. Heiss, 1998) (F.W. Schildberg, M.M. Heiss, 1998)

Ruptura AAA Lokalizace

Čas RetroperitoneálníRetroperitoneální IntraabdominálníIntraabdominální Manipulace s pacientem (transport) Sekundární intraabdominální Primární (7,3 %) Retroperitoneální vs. intraabdominální ruptura AAA (Ruptura původně retroperitoneálního hematomu) (Ruptura původně retroperitoneálního hematomu) (Přímá ruptura do volné dutiny břišní) (Přímá ruptura do volné dutiny břišní)

Ruptura výdutě břišní aorty Symptomatika Bolesti břicha Bolesti břicha Pulzující tumor Pulzující tumor Šokový stav Šokový stav Bolesti břicha Bolesti břicha Pulzující tumor Pulzující tumor Šokový stav Šokový stav Trias :

Ruptura výdutě abdominální aorty Algoritmus vyšetření bolesti břicha šokové známky AAA sonografie urgentní laparotomie rupturující AAA počítačová tomografie symptomatické AAA příprava monitoring příprava monitoring elektivní operace angiografie endovaskulární stent-graft endovaskulární stent-graft F.W. Schildberg, M.M. Heiss, 1998

Ruptura AAA (CT vyšetření)

Implantace bifurkační cévní protézy po resekci AAA

Ruptura AAA Perioperační mortalita II. Chirurgická klinika - Brno 1989 – 1999 II. Chirurgická klinika - Brno 1989 – 1999

Operace rupturující AAA Příčiny úmrtí II. Chirurgická klinika - Brno 1989 – 1999 II. Chirurgická klinika - Brno 1989 – 1999

Rupturující AAA Perioperační mortalita Perioperační mortalita (%) retroper. ruptura intraabd. ruptura průměr DarlingAlbany, USA SchildbergMünchen, Germany MackiewiczBydgosz, Poland OurielRochester, USA PannetonMontreal, Canada RubiniParma, Italy ShihTaipei, Taiwan SubramaniamHorsham, Australia II. chir. klin. Brno, CZ ,547,9 střední hodnoty 36,371,650,8 PracovištěRok Operace (n) Autor

Rupturující AAA Vývoj v České republice (Registr cévních operací – Gregor Z., 1998) Pacienti