Alena Holubová, Jana Radvanová Dětské oddělení, Nemocnice Třebíč, přísp. org. Jihlava
Kazuistika - úvod Chlapec 16 let RA: Otec lupénka, jinak bez nápadností OA: Perinatální anamnéza negativní, 3500 gr 54 cm, Kojen 7 měsíců, prospíval dobře, PMV v normě Očkován dle věku Hospitalizace, operace, úrazy O Trvalá medikace O Student 2. ročníku SPŠ Třebíč
Diagnóza NO: V polovině 7/15 průjmové stolice lx denně bez příměsí, symptomatická léčba 8/15 vyšetřen u OL – hypochromní mikrocytární anémie, CRP poprvé vyšetřen na dětské ambulanci nemocnice FW 28/67 CRP 24,6 leu 10,3, Hb 119, hypochromní mikrocyty Fe 6,7, FeTIBC 63, transferrin 2,5
Diagnóza II CB 63, albumin 36 ostatní biochemie v normě EMA, TGA, HP negativní Hb ve stolici 131 Stolice na kult., parazity, klostridiový toxin negat. Indikován UZ střev a endoskopická vyšetření
Diagnóza III 9/2015 gastrofibroskopie a kolonoskopie res: IBD - M. Crohn s terminální ileitis a postižením zejména caeca a colon ascendens UZ střev: postižení terminálního ilea v délce 30 cm Léčba: enterální výživa 2-3 měsíce metronidazol 250 mg 3x1 tbl poté azathioprin 1 mg/kg/den bez kortikoterapie
Terminální ileits – Mayo III – edém sliznice, plošné ulcerace kryté fibrinem
Léčba m. Crohn Azathioprinem V plánu kontroly KO 1., 2., 4., 6., 8. a 10. týden léčby a pak a 2 měsíce Kontrolní JT, AMS, urea, kreatinin a 4 měsíce Rizikové faktory zhoršení nemoci: ATB – nepodávat PNC ani potencované PNC Při ATB léčbě podávat probiotika nesteroidní antirevmatika kouření, stres
Další průběh Kontroly v GEA v plánovaných intervalech Subjektivně zlepšen KO i biochemické parametry v normě
Komplikace léčby m. Crohn hospitalizace na dětském oddělení Třebíč pro: recidivující zvracení postupně s příměsí krve řídké stolice bolesti břicha
Komplikace léčby Stav při přijetí: váha 56,5 kg (-0,8 kg), výška 184 cm TT 36,0 st.C astenický, bledý, akné v obličeji kardiopulmonální nález v normě břicho difusně palp. citlivé s maximem v oblasti epigastria hydratace dobrá
Komplikace léčby Výsledky vyšetření KO – leu 14,5, ery 4,98, Hb 128, Hk 0,4, trombo 379 granulocyty 82%, lymfo 9,8%, mono 8,1% Koagulace v normě JT – bili 4,7, ALT 0,23, AST 0,28, GMT 0,42, ALP 2,03 Na 142, K 4,5, Cl 103,9, Ca 2,08, glukosa 5,06 Urea 2,96, kreatinin 67, CRP 35,6 Moč i bakteriurie negativní Stolice na kultivaci, adenoviry, rotaviry, noroviry negativní UZ břicha bez zjevné patologie v dutině břišní
Laboratorní parametry Hodnoty AMS, lipasa, AMU a CRP v časové ose AMSlipasaAMUCRP ,68,016,235, ,10,931,360, ,10,941, ,40,994,811,4
Dg.: akutní pankreatitida indukovaná azathioprinem
Terapie pankreatitidy Léčba: Nic per os 48 hodin Azathioprin vysazen Hydratace s velkým obratem tekutin - Isolyte, F1/2, omeprazol iv Metronidazol 500 mg 3x1 tbl po na 7 dní Po stabilizaci stavu po 2 dnech pankreatická dieta Lansoprazol 20mg denně
Propuštěn 6. den hospitalizace Výsledky před dimisí: KO – leu 8,9, ery 4,9, Hb 126, Hk 0,38, trombo 454 AMS 1,4, lipasa 0,99, AMU 4,8 glukosa 4,7, Na 141, K 4,2, Cl 100,9, Ca 2,3, CRP 11,4 UZ břicha: pankreas ohraničený zvyklé echogenity bez ložiskových změn, okolí bez zjevných infiltrátů Terapie pankreatitidy II
Další průběh Dále v péči GEA pro dospělé Po propuštění stav stabilizovaný Enterální nutrice jestě 20 dní Od MTX 1x týdně, plánován na 1 rok relaps – do medikace kortikoidy, 5-ASA hospitalizace na dětském oddělení pro rotavirovou gastroenteritis MRI enterografie: postižení terminálního ilea a B. chlopně, mesenteriální lymphadenitis
Azathioprin Užíván k potlačení imunitních reakcí často v kombinaci s kortikosteroidy Dávka 1-3 mg/kg/den Účinek nastoupí s latencí týdnů až měsíců Četné nežádoucí účinky
Azathioprin – nežádoucí účinky 1/10 útlum kostní dřeně – leukopenie trombocytopenie 1/100 – 1/ nevolnost, zvracení virové, plísňové a bakteriální infekce pancreatitis cholestáza a hepatopathie, nefropathie alergické reakce Velmi vzácně tumory, poruchy krvetvorby, kolitidy až perforace střeva, pneumonitidy a další
Azathioprin – nežádoucí účinky- TPMP Thiopurin-S-metyltransferáza Obsažen v červených krvinkách Možnost vyšetření aktivity enzymu před nasazením thiopurinových léků Nepřítomnost nebo velmi nízká hladina TPMP způsobuje závažné nežádoucí účinky Snížená hladina TPMP – nutno podat nižší dávky thiopurinových léků
Děkuji za pozornost