Poruchy extrapyramidového systému Kateřina Zárubová

Extrapyramidový systém Bazální ganglia (BG) soustava podkorových jader (v hloubce mozkových hemisfér), některé kmenové struktury BG: pallidum, nucleus caudatus a putamen (dohromady tvoří striatum), nucleus subthalamicus, substantia nigra Propojení s kortikálními oblastmi, limbickým systémem, thalamem, mozečkem

Extrapyramidový systém Bazální ganglia (BG) podíl na řízení a regulaci: hybnosti –základní posturální mechanismy a pohybové automatismy (držení těla) –řízení svalového tonu –koordinace volních a automatických pohybů kognitivních funkcí, afektivních funkcí, osobnosti, chování, psychická integrace

Bazální ganglia a hybnost Převod plánu do programu Podíl na výběru vhodných a inhibice nevhodných pohybových vzorců Tvorba pohybových programů

Poruchy extrapyramidového systému 1. Poruchy hyperkinetické = (třes, chorea, dystonie, myoklonus, tik) 2. Poruchy hypokinetické = (rigidita, brady/hypokineze) - parkinsonský syndrom

Parkinsonský syndrom (PS) porucha hybnosti, zahrnuje : třes rigidita bradykineze, hypokineze posturální instabilita

Parkinsonské syndromy jiné etiologie než PN 1.Parkinsonova nemoc (v 80%) 2. Sekundární (symptomatický) PS polékový, vaskulární, při normotenzním hydrocefalu, ( toxický, posttraumatický, pozánětlivý, při strukturální lézi BG) 3. PS při degenerativních onemocněních = „Parkinson plus“ Multisystémová atrofie (MSA), Progresivní supranukleární paralýza (PSP), demence s Lewyho tělísky (DLBD)

Parkinsonova nemoc Patogeneze: - degenerace dopaminergních buněk substantia nigra → deficit dopaminu ve striatu = presynaptické postižení x Postsynaptické striatální D2 receptory - nepoškozené

Parkinsonova nemoc Chronicko progredientní onemocnění (J.Parkinson 1817) Prevalence: 1/ 1000 obyvatel (nad 60 let věku 1/ 100 obyvatel) Incidence: ročně / obyvatel Průměrný začátek: 60 let 10% pacientů před 40. rokem (young-onset)

Parkinsonova nemoc klinika Nespecifické počáteční obtíže: –bolesti zad, ramen (sy. zmrzlého ramene, vertebrogenní, revmatické obtíže) –pocity „těžkých“ končetin –ztráta výkonnosti –obstipace –deprese

Parkinsonova nemoc klinika Hlavní příznaky: –klidový třes –rigidita –bradykineze, hypokineze –posturální instabilita (porucha stoje a chůze) Vegetativní poruchy Psychické poruchy

Parkinsonova nemoc hlavní klinické příznaky Hypokineze = snížený rozsah pohybu Bradykineze = pohybové zpomalení Akineze = porucha startu pohybu celková pohybová pomalost, obtíže s iniciací pohybu, hypomimie, mikrografie, ztráta synkinezí, monotónní tichá řeč

Parkinsonova nemoc hlavní klinické příznaky Hypokineze, bradykineze - snížený rozsah pohybu, pohybové zpomalení Rigidita - sval. tonus flexorů je zvýšen, fenomen ozubeného kola Třes – klidový!!, pomalé frekvence Posturální poruchy - nejistota ve stoji, šouravá chůze, zárazy v pohybu

Parkinsonova nemoc klinika Vegetativní poruchy –seborhoe - zvýšení tvorby mazu kůže –zácpa, poruchy mikce, potence –sklon k ortostatické hypotenzi – zvýšené pocení, hypersalivace Psychické poruchy –deprese ( u 50% pac.) –poruchy kognitivních funkcí (u 20%) – demence (15%)

Parkinsonova nemoc diagnostika cílená anamnéza klinické neurologické vyšetření přítomnost alespoň 2 ze 3 hlavních příznaků (hypokineze, rigidita, třes) progresivní charakter jednostranný začátek symptomů ! odpovídavost na dopaminergní léčbu!

Parkinsonova nemoc léčba Farmakoterapie Rehabilitace Neurochirurgická léčba (hluboká mozková stimulace - DBS)

Symptomatická farmakoterapie PN Substituce dopaminu L-DOPA agonisté dopaminu Ovlivnění metabolismu exogenní L-DOPA a dopaminu inhibitory MAO-B (selegilin) inhibitory COMT (entakapon) Ovlivnění non-dopaminergní neurotransmise amantadin (anticholinergika)

L- DOPA - výhody Nakom, Isicom, Madopar hlavní lék PN od 1970 dosud nejúčinější lék v potlačování symptomů PN klinický efekt u všech nemocných s PN nutná postupná titrace dávek

Agonisté dopaminu apomorfin (1. generace (ergolinové deriváty) bromocryptin, lisurid, tergurid pergolid) 2. generace (non-ergolinové deriváty) pramipexol (Mirapexin) ropinirol (Requip) rotigotin (Neupro)

Agonisté dopaminu delší poločas účinku– stabilní dopaminergní stimulace oddalují nasazení L-DOPA umožňují podávání nižších dávek L-DOPA oddalují rozvoj pozdních hybných komplikací X vyšší riziko psychotických projevů –výběr pac. (pod 70 let, bez kognit. deficitu) menší efekt v monoterapii

Pozdní komplikace PN (výskyt: 50% po 5 letech, 70% po 15 letech léčby) kolísání stavu hybnosti = fluktuace - (zkracování účinku jednotl. dávek, on-off fenomén) mimovolní pohyby - polékové dyskineze (choreatické pohyby) psychotické projevy (halucinace, bludy)

Parkinsonské syndromy jiné etiologie než PN 1. Sekundární (symptomatický) PS polékový, vaskulární, při normotenzním hydrocefalu, (toxický, posttraumatický, pozánětlivý, při strukturální lézi BG) 2. PS u neurodegenerativních onemocnění (Parkinson plus) Multisystémová atrofie (MSA), Progresivní supranukleární paralýza (PSP), demence s Lewyho tělísky (DLBD)

Polékový parkinsonský syndrom  Nejčastější forma sekundárního PS  Antagonistický efekt antipsychotik na D rcp.ve striatu  neuroleptika (Haloperidol, Chlorpromazin…)  deriváty neuroleptik (Degan, Cerucal, Torecan…)

Vaskulární parkinsonský syndrom Subkortikální aterosklerotická encefalopatie  jen některé rysy PS - nejvíce postižena chůze, (bazofobie, apraxie chůze), „parkinsonismus dolní poloviny těla“  projevy i „neparkinsonským“ (pyramidová symptom., axiální sy., kognitivní, kortikální poruchy)

Neurodegenerativní onemocnění („Parkinson plus“) Multisystémová atrofie (MSA) - kombinace postižení více systémů: expy, pyramidový, mozeček, autonomní dysfunkce Progresivní supranukleární obrna (PSP) - akineticko-rigidní sy, časté pády,demence, paréza očních pohybů

Esenciální t remor často rodinný výskyt (RA) statický a kinetický třesstatický a kinetický třes, často i třes hlavy rozvoj desítky let omezuje v běžných denních aktivitách pozitivní vliv alkoholu Lék volby: Beta-sympatolytika (Trimepranol), Primidon (Mysoline), Clonazepam (Rivotril)

Hyperkinetické poruchy Mimovolní pohyby Chorea Dystonie Myoklonus Tik

Chorea nepravidelné náhodně se vyskytující pohyby různých částí těla (obvykle kroutivého rázu) převaha na akrech končetin, v orofaciální oblasti zesiluje se při pohybu, emocích Postižení struktur BG (léze nebo funkční změny) striátum (zejména putamen)

Chorea - etiologie Neurodegenerativní onemocnění –geneticky vázané (Huntingtonova choroba, neuroakantocytosa) –dyskineze u Parkinsonovy nemoci Sekundární choreatické syndromy –metabolická onemocnění hypo/hyperglykemie, hypo/hyper natremie, jaterní, renální onemocnění, thyreopatie… –! poléková chorea - neuroleptika (tardivní dyskineze) –vaskulární - ložiskové postižení striata –Sydenhamova ch. (autoimunit. postiž. striata - streptok.)

Huntingtonova nemoc AD, zmnožení trojice nukleotidů CAG 4.chromozom Klinika: –pohybová porucha- choreatické pohyby (taneční chůze) –změny osobnosti a chování - psychotické projevy –demence - rozpad osobnosti Diagnostika: Klinický obraz, RA, genetické vyšetření Léčba: jen symptomatická

Dystonie   Přetrvávající mimovolní svalový stah → abnormální postavení postižených částí těla Postižení struktur BG (léze nebo funkční změny) striátum, palidum, thalamus, jejich spoje

Dystonie - klasifikace 1) Primární (idiopatické) - převážně hereditární 2) Sekundární (symptomatické) strukturální poškození (BG): traumata, CMP, perinatální encefalopatie metabolické !! farmaka: neuroleptika (akutní a tardivní dystonie) psychogenní

Primární dystonie  Vznik v dospělosti  Cervikální dystonie  Idiopatický blefarospasmus  Profesionální dystonie

Myoklonus prudký svalový záškub, postihující jednotlivé svaly heterogenní syndrom etiologie: funkční či morfologické postižení kterékoliv etáže CNS (kortikální, subkortikální, spinální)

Tik opakující se nepravidelné stereotypní pohyby ! nutkání k provedení pohybu, částečná ovlivnitelnost vůlí Syndrom Gilles de la Tourette komplexní tiky, vokalizace, často obsedantně kompulzivní porucha, hyperaktivita začátek vždy před 21. rokem věku, kumulace v rodinách