Nefrologická problematika vyššího věku Vladimír Teplan Klinika nefrologie TC IKEM 17.kongres o ateroskleróze Špindlerův Mlýn kongres o ateroskleróze Špindlerův Mlýn

Světová populace seniorů Senioři >65 let celosvětově 7,7-16,2% Senioři >65 let rozvin.státy 15,9-26,1% Senioři >80 let celosvětově 1,6-4,4% Senioři >80 let rozvin.státy 4,3-9,4%

Schober-Halstenberg Gravenbruch 2008 Vzestup počtu pacientů 65+ a 75+ vzhledem k populaci, 1997=100% Patients Population 75+ Patients 65+ Population 65+ Prevalence pacientů v ČR > 75 let v dialyzačním programu  24% (HD + PD) Ročenka ČNS 2011 Ročenka ČNS 2011

ZMĚNY VE STRUKTUŘE A FUNKCI LEDVIN VE STÁŘÍ I. ledvin Snížení hmotnosti ledvin Úbytek funkčních nefronů Skleroza glomerulů Zmnožení vaziva v intersticiu Snížení glomerulární filtrace (GFR) Snížení průtoku krve ledvinami (RBF) Snížená produkce kreatininu (sarkopenie) Ztráta renální funkční rezervy

Úbytek počtu glomerulů ve věkových dekádách Tzv. fyziologický pokles GF  0,175 ml/min/rok od 40.roku věku

Mozaikový graf sklerotického skóre dle věkových skupinu živých dárců ledvin Glassock RJ et al., KI 2012

Změny glomerulů při mikroangiografii Progrese při hypertenzi, diabetu, metabolickém syndromu a hyperlipidémii

genomická instabilita genomická instabilita ztráta funkce telomer ztráta funkce telomer oxidativní stres oxidativní stres genetické programování poškození buňek genetické programování poškození buňek (Zhou et al, 2008). (Zhou et al, 2008). Telomery jsou DNA proteinové komplexy lokalizované v konečné části chromozomů zaručující jejich integritu. Enzym telomeráza syntetizuje telometrickou DNA, která opakuje sekvenci TTAAGGG. S věkem dochází k poškození a zkrácení telomer především v ledvinné kůře, spojené s aktivací P53 a P16 a poškozením buněčného cyklu replikace (Melk et al, 2000). Genetický podklad stárnutí

Oxidativní stres a lipidová peroxidace korelují se zvýšením AGEs a jejich vazebných receptorů. Pokles vazebných receptorů vede k depozici AGEs v tkáních s poškozením tkáňových struktur a aktivaci ubiquitin proteazomového systému. AGEs degradují hypoxií indukovaný faktor (HIF) a tím limitují schopnost buněk reagovat na hypoxii. Je snížená koncentrace endoteliální NOS v peritubulárních kapilárách, což souvisí s rozvojem tubulointersticiální fibrózy (ADMA). (Samuel et al, 2005). Kumulativní oxidační stres

ZMĚNY VE STRUKTRUŘE A FUNKCI LEDVIN VE STÁŘÍ II. Porucha sodíkové homeostázy (ztráty) Snížení hladin reninu a aldosteronu Zvýšený výskyt hypokalemie Porušená amoniogeneza Snížená koncentrační a diluční schopnost ledvin

Maximalní koncentrační schopnost při koncentračním pokusu s ohledem na věk (dle Nádvorníkové)

Typy aquaporinů v lidské ledvině u seniorů

Inulinová clearance u zdravých jedinců dle životních dekád

Omezení příjmu Na v dietě na 50mmol/den u mladých a u seniorů

Se stoupajícím věkem se snižuje celkové množství draslíku v organismu. U většiny geriatrických nemocných zjistíme hypokalémii nižší než 3,5 mmol/l. Její příčinou je zejména dlouhodobé podávání diuretik, na druhém místě karence vyvolané nesprávným složením potravy (nedostatečný příjem mléka a mléčných výrobků, masa, ovoce a brambor). Normální denní spotřeba draslíku je přibližně mmol (2 - 6 g).

Rozvoj sarkopenie Prodlužující se věk přináší sarkopenii - progresivní úbytek svalové hmoty,ztrátu svalové síly a dynamiky. U zdravých osob se objevuje ve věku (biologickém) nad 70 roků, u nemocných s chronickým onemocněním ledvin je častý i v mladších dekádách. Prevalence závažné sarkopenie se pohybuje mezi 13-24% u nemocných nad 60.let a přesahuje 50% u osob starších 80 let (Lee et al, 2007) (Lee et al, 2007)

Úbytek svalové hmoty má multifaktoriální etiologii Významnou roli hraje úbytek fyzické aktivity,nutriční poruchy, oxidativní stres, proinflamační cytokiny (TNF  IL-6) a změny hormonální. Významnou roli hraje úbytek fyzické aktivity,nutriční poruchy, oxidativní stres, proinflamační cytokiny (TNF  IL-6) a změny hormonální. Změny na subcelulární úrovni zahrnují mitochondriální dysfunkce a změnu oxigenace buněk. Změny na subcelulární úrovni zahrnují mitochondriální dysfunkce a změnu oxigenace buněk. Vlivy pohlavních hormonů jsou významné a je rozdíl mezi působením estrogenů a testosteronu.Více nápadný pokles svalové hmoty je zjišťován u mužů spolu s kardiovaskulárními komplikacemi a změnami IGF-1. Vlivy pohlavních hormonů jsou významné a je rozdíl mezi působením estrogenů a testosteronu.Více nápadný pokles svalové hmoty je zjišťován u mužů spolu s kardiovaskulárními komplikacemi a změnami IGF-1. U žen je sarkopenie spojena s úbytkem tělesného tuku a sníženou pohybovou aktivitou. U žen je sarkopenie spojena s úbytkem tělesného tuku a sníženou pohybovou aktivitou.

Tělesná hmotnost a výskyt obezity v souboru nemocných ve věku roků dle Langa hmotnost muži ženy nízká 2 % 1 % normální 59 % 42 % nadměrná 38 % 57 %

Akutní poškození a selhání ledvin u seniorů

Příčiny chirurgické47,5 %z toho Operativní výkony Chirurgická sepse Močová obstrukce Trauma Kardiovaskulární výkony Malignity Pankreatitidy Popáleniny 33,1 % 9,4 % 8,6 % 7,0 % 6,0 % 3,9 % 1,8 % 1,3 % Příčiny interní21,2 % Sepse Akutní postižení jater Deplece vody a iontů ICHS DM Ostatní 8,3 % 3,3 % 3,2 % 2,7 % 2,2 % 3,9 % Přímé postižení renálního parenchymu 12,4 % Polyarteritida GN se srpky HUS GN proliferativní GN nejasné SLE Ostatní 2,3 % 1,9 % 1,6 % 1,4 % 1,4 % 1,1 % 2,7 % Gynekologie10,6 % Otravy 8,3 % GN = glomerulonefritida, HUS = hemolyticko-uremický syndrom SLE = systémový lupus erytematodes Příčiny ASL vyžadující dialyzační léčbu v nemocniční léčbě

Incidence AKI vyžadující dialyzační léčbu dle věkových dekád G. Coca Am J Kidney Dis 2010

Hospitalizační mortalita seniorů s AKI léčených dialýzou G. Coca Am J Kidney Dis 2010

Funkční poškození ledvin Blantz, KI, 53, , Renální vazokonstrikce a snížený glomerulární ultrafiltratrační koeficient Deplece objemu tekutin Angiotensin II Adrenergní nervy Antidiuretický hormon Městnavé srdeční selhání Sepse NO Prostaglandiny Snížení glomerulární filtrace Tubuloglomerulární feedback

Vzájemný vztah ledvin a ostatních orgánů u nemocných v sepsi

Akutní a chronický kardio-renální syndrom úzký vztah patofyziologie srdce a ledvin – akutní či chronické dysfunkce jednoho orgánu mohou indukovat poškození druhého akutní kardio-renální syndrom - rychlé zhoršení srdečních funkcí vede k AKI akutní reno-kardiální syndrom - rychlé zhoršení funkce ledvin (AKI) vede k akutním kardiálním dysfunkcím (např.ischemie)

Chronický kardiorenální syndrom, typ 2.

Renální funkce se obnovuje 8-10dní po akutním poškození U seniorů prodloužení reparační fáze

Ztráta buněčné polarity při AKI - častější v seniorském věku

Ischemické AKI a mediatory zánětu u seniorů Ikeda et al, Drug Disc Today, 2006, 11:

Reparace ATN a role “stem cells“ - ve vyšším věku výrazně omezena Krause, Cantley, J Clin Invest 115: , 2005 (modified by M. De Broe, NDT 20: ,2005)

Použití diuretik při AKI u seniorů Shilliday et al. Nephrol Dial Transplant 11,1684,1996. Percent

Výhody a nevýhody intermitentních a kontinuálních metod u seniorů Lameire et al, The Lancet 2005,365:

V posledním desetiletí se významně zvýšil počet nemocných ve vyšších věkových kategoriích se závažným onemocněním ledvin, u kterých biologický věk s dalším orgánovým poškozením neumožňuje úspěšnou léčbu v dialyzačně transplantačním programu. Současně často užívané výpočtové hodnocení glomerulární filtrace pomocí eGFR/MDRD u seniorů je často zatížené značnou chybou danou sníženou hodnotou sérového kreatininu při úbytku svalové hmoty. Konzervativní léčení chronické renální insuficience (CKD 3-5) u seniorů renální insuficience (CKD 3-5) u seniorů

Životní prognóza dialyzační léčby dle věkových dekád Tamura MK et al., KI 2012

Věk > 70 roků, GFR 5-7 ml/min Randomizace s LPD vs dialýza Průměrný čas sledování s LPD > 1rok

Způsoby náhrady renální funkce dle věkových dekád (UNOS 2008) Tamura MK et al., KI 2012

Kumulativní přežívání příjemců po Tx ledviny ve srovnání s kumulativním přežíváním ve WL dle věkových dekád

Je lepší víno červené nebo bílé? „Když piji bílé, vyjde ze mě bílé, když piji červené, vyjde ze mě také bílé. Lepší je tedy červené, něco ve mně vždycky zbyde. M. Horníček Hledání elixíru mládí…