Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG číslo projektu CZ2005/017/ Program Evropské Unie Transition Facility pro Českou republiku STAPRO, s.r.o. Ministerstvo zdravotnictví ČR Školení ve standardu dokumentace

Školení ve standardu klinické dokumentace Obecné principy

Otázky na konec Dovedete si představit zavedení standardu ve vaší organizaci? Pokud ne, co tomu chybí? Pokud ano, za jakých (dodatečných) podmínek podpory? S čím ve standardu nesouhlasíte? Čím byste standard vylepšili?

Proč standard dokumentace Dokumentace souvisí snad se vším, ve zdravotních službách, exaktní záznam je vyžadován pro účely Praktické medicíny vůbec, k zajištění jejích procesů Financování Bezpečí pacientů Národní a mezinárodní statistiky Třetích stran (policie, soudy, matrika, pohřební služba, sociální péče atd.) ; Dobře vedená dokumentace je základním požadavkem všech systémů jakosti

Proč standard dokumentace Aby se zvýšila efektivita práce s informacemi (přesnost, úplnost, přehlednost) Aby se zlepšil přenos informací při předávání pacientů Aby bylo možné kvalitativně změnit způsob revize ve stávajících i budoucích systémech financování Aby bylo vůbec možno úspěšně zavádět standardy a ukazatele kvality zdravotní péče

Dokumentace jako „svorník“ Dokumentace Operativní procesy UkazateleTřetí stranyFinancování Národní statistiky BezpečíStandardy Izolovaný vývoj dokumentace v jednotlivých oblastech vede k další entropii

Proč ještě? Akreditace Forenzní důvody ; Z nalecké posudky

Reálný svět a jeho popis Reálný svět zdravotních služeb (péče) Popis tohoto světa 1. Svět popsaný klinicky správně klinickou dokumentací ( „úplně“, nedostatečně parametrickou, byť v IS) 2. Svět popsaný metodikou plátců ( nebo ÚZIS ) (parametricky, ale nepřesně, neúplně) 3. V klinicky speciálních oblastech v NOR, RIP, RNI, RKN (parametricky, ale výběrově)

Popis reálného světa Reálný svět Klinický záznam Výkazy ÚZIS Výkazy ZP Speciální oblasti Nedostatečně parametrický Parametrický výběrový

Jiné záznamy?

Současný stav v klinické medicíně I Sémantika a logika informací není standardizována stejně jako pravidla práce s informacemi (příklady) Používají se četná synonyma s nepřehledným a nejednoznačným významem Používají se výrazy s nejasným agregovaným obsahem (krevní obraz) Otázka: Co je základem (standardu) klinické terminologie?

Současný stav v klinické medicíně II Sémantika a logika informací není standardizována stejně jako pravidla práce s informacemi (příklady) U záznamu diagnózy není často zřejmé, k jaké klinické události se vztahuje, jaká je její platnost z hlediska jistoty (suspektní, histologicky potvrzená) a časového vymezení Pravidla záznamu klinické změny a klinické procedury, co patří do „závěrečné zprávy“ atd.

Současný stav v klinické medicíně II a Chybí formální logický model Příklad: Klinický stav + Změna klinického stavu* Klinická intervence (terap., diagnost.)* Plán diagnosticko léčebný (DLP) + Změna DLP * = klinická událost

Současný stav v klinické medicíně III Převážně zcela nestandardizovaný zápis formou eseje, různá pravidla na různých odděleních (oborech, nemocnicích). Určitá pravidla jsou dána tradicemi praktické medicíny Formalizovaný (parametrický) záznam „povinných hlášení“ (hlavně ÚZIS) Formalizovaný elektronický záznam výkazů ZP EHR je dán řešením různých NIS, často poplatný nestandardním požadavkům klientů

Současný stav v klinické medicíně I Akreditace a nejasnosti kolem standardizace dokumentace Otázka: Vaše zkušenosti s akreditací?

Důsledky současného stavu I NIS nejsou využity efektivně, při přenosu informací mezi NIS nastávají potíže. Jsou řešeny zčásti DASTA, aplikace HL7 je v plenkách. Při řešení stížností je odkaz na „ nedostatečnou nebo nekvalitní dokumentaci “ pravidelným závěrem Nižší bezpečí pacientů – možnost omylů a záměn z nejednoznačných informací

Důsledky současného stavu II Revize výkazů ZP se minimálně orientuje na posouzení klinického stavu – chybí kvalitní informace i revizní lékaři zacvičení v takovém způsobu revize – v case mix nezbytné Klinicky specifické, standardizované ukazatele Národní sady ukazatelů zdravotních služeb mají nižší kvalitu, resp. nejsou použitelné

Pohled na proces z hlediska funkce Primární záznamy Sekundární záznam

Pohled na proces z hlediska provozů Primární záznamy Sekundární záznam

Pohled na proces z hlediska logických entit Klinický stav + Suma Změna klinického stavu* Klinická intervence (terap., diagnost.)* Plán diagnosticko léčebný (DLP); Změna

Přístupy založené na standardizaci primárního záznamu Co řeší? Čitelnost Způsob oprav Záznam času Podpisy Pořizování kopií Kdo může psát do dokumentace? Způsob záznamu konzilia atd.

Různé přístupy Založeno na EHR – dokumentace jako sestava objektů Založeno na strukturalizaci výsledné (obvykle listinné) podoby – dokumentace jako hierarchická sestava oddílů, odstavců, tabulek atd.

Různé přístupy Začít od primární ho záznam u („Medical Record”) Začít od sekundární dokumentac e – Závěrečná zpráva hospitalizace („Discharge Abstract”) apod. (ovšem odvozenou z předchozích primárních záznamů )

Přístupy založené na standardizaci primárního záznamu Jaké jsou cíle? Operativní podpora procesů Bezpečí pacienta Rozdělení a předávání odpovědností Forenzní hledisko

Přístupy založené na standardizaci sek. dokumentace - závěrečné zprávy Co řeší? Celková struktura dokumentu Stanovení priorit v sekvenci oddílů; přehlednost, úspornost Povinně parametrické položky Definice některých položek Náplň jednotlivých oddílů

Přístupy založené na standardizaci sek. dokumentace - závěrečné zprávy Jaké jsou cíle? Efektivní předávání (správné) klinické informace mezi poskytovateli Podklad pro klinické kódování a výkaznictví pro zdravotní pojišťovny Podklad pro klinické kódování a výkaznictví pro národní statistiku Podklad pro vytěžování dokumentace pro vědecké cíle

Vazba na akreditační standard

Charakteristika přednášeného standardu Tento standard je založen na hierarchicky strukturovaném přístupu k listinné formě dokumentace je vztažen především k sekundární dokumentaci (výstupní zprávě hospitalizace a analogickým dokumentům z ambulantní péče)

Navržená struktura dokumentace

Implementace standardu Předpokládáme, že organizace jej přijme buď sama z vlastního rozhodnutí nebo jej organizace přijme jako součást smlouvy se zdravotní pojišťovnou standard může být v jednotlivostech přizpůsoben (modifikován či doplněn) další verze standardu zohlední zkušenosti z jeho použití i jiné názory, než názory současných autorů ( = „živý dokument“)

Implementace standardu (pokrač.) Tyto standardy zdravotnické dokumentace představují „měkký standard“ Nejde o standard, který by musel buď být přijat celý, nebo jako celek odmítnut. Domníváme se, že i jeho neúplné přijetí bude přínosem a pokrokem oproti současnému stavu

Implementace standardu v elektronické podobě Standard byl navržen s ohledem na návrh elektronického záznamu Je strukturovaný v esejové i parametrické části Esejové části jsou jednoznačně identifikovány z hlediska elektronického záznamu Parametrické části jsou popsány formou datového rozhraní

Zdroje pro standardy jednotlivých dokumentů Vzory pro standardy všech dokumentů, obsažených v této práci, byly navrženy a jsou používány ve Fakultní nemocnici Hradec Králové. Implementovány byly začátkem roku 2004 jednotně pro všechna oddělení. Jsou dostatečně ověřené praxí.

Charakteristiky standardu Veškeré definované položky standard rozděluje důsledně na parametrické a esejové (volný text) Standard neřeší vlastní grafickou podobu zprávy.

Parametrické a esejové části U parametrických položek standard definuje logický datový typ množinu přípustných hodnot. U esejových položek standard dává směrnice vztahující se k terminologii formě obsahu sdělení.

Standardní složky dokumentace 1. Administrativní (pouze parametrická) 2. Klinická parametrická 3. Klinická esejová parametrická = je dán datový typ a seznam přípustných hodnot esejová = volný text

1 - Administrativní složky Hlediska zohlednit potřeby různých institucí bezpečí pacienta prevence záměny zajištění rychlé a spolehlivé komunikace výtěžnost informačních systémů

2 - Klinické parametrické složky Co lze popsat parametricky je vhodné vyjádřit parametricky Oborově nezávislá (společná) část Oborově závislá část - skórovací systémy (IP, ošetřvatelství..) - spec. klasifikace (onkologie...)

3 - Klinické esejové složky Psána volným textem Standard dokumentace není totéž co standard klinické terminologie Přesto jsou zde doporučení stran terminologie: - v rámci možností respektovat terminologii MKN-10 a Seznamu výkonů - případně se řídit terminologií používanou v „doporučených postupech“ (guideline)

Standard je nutné doplnit o obecně platné normy Základní principy pro opravy spočívají v těchto bodech: text musí být škrtnut tak, aby původní zápis zůstal čitelný oprava musí být datována, časována oprava musí být autorizována identifikací a podpisem. Např: Opravy dokumentů