mRCC (metastatic renal cell carcinoma) kazuistiky H. Korunková, J. Fínek, T. Fischerová, V. Arnetová Onkologická a radioterapeutická klinika FN Plzeň PLzeň

Incidence a mortalita RCC v ČR, všechna stadia

Incidence a mortalita mRCC v ČR

Histopatologické rozdělení mRCC a skórovací systém Světlobuněčný karcinom Nesvětlobuněčný karcinom Skórování platí pro světlobuněčný karcinom Skórovací systém dle MSKCC – LDH nad 1,5 nosobek normy, Hb pod normu, Ca nad 2,5mmol/l, Ki pod 70, interval pod 1 rok od prvozáchytu do mRCC Skórovací systém dle Hudese – vše předchozí + postižení více jak 2 orgánů ………….špatná prognoza nad 3 body ………….střední 1-2 ………….dobrá žádný

Sekvenční léčba světlobuněčného mRCC 1- VEGFRi - inhibitory kaskády vaskulárního endoteliálního růstového faktoru 1.1 sunitinib, sorafenib, axinitib, pazopanib = inhibitory tyrozinkinázové domény receptoru pro VEGF 1.2 bevacizumab = monoklonální protilátka proti VEGF 2 - mTORi – inhibitory serin-threoninové kinázy mammalian target of rapamycin – everolimus a temsirolimus Gade-lines připouštějí sekvenci VEGFRi – VEGFRi- mTORi VEGFRi – mTORi – VEGFRi Pozn. pro praxi: při indikaci léčby je nutné zohlednit prognostickou skupinu dle MSKCC či Hudese (tyto sekvence platí pro nádory s dobrou a střední prognozou)

Retrospektivní metaanalýza R.Iacovelli et al Metaanalýza z roku pacientů Sekvence VEGFi-VEGFi-mTORi v.s sekvence VEGFi-mTORi-VEGFi OS ve skupině VEGFi-VEGFi-mTORi 50,7 měsíce v.s sekvence VEGFi-mTORi-VEGFi 37,8 měsíce R.Iacovelli et al.: Ann Oncol, 2012, 23, Suppl (ESMO Congres Proc), Abstract No P 818

1.kazuistika – mladý muž anamneza Narozen v roce RA bez výskytu nádorových onemocnění - OA – léčený narkoman z dobrých sociálních poměrů, mnohaletý kuřák 35/D, během stonání omezil, nepřestal - CHOPN

1.kazuistika prvozáchyt onemocnění Operace - transperitoneální pravostranná nefrektomie ( urol. odd. Karlovy Vary) Histologie - konvenční renální karcinom, s fibrózními změnami, ložiskovými hemoragiemi a nekrózami, okolní renální parenchym se známkami tlakové atrofie s ložisky kulatobuněčné zánětlivé infiltrace a místy s patrnou nádorovou infiltrací. grade 2 dle Fuhrmanové Staging - tumor 8,5 cm, pT2apN0M0, St.II

v 11/2013 zhoršování dušnosti CT plic k vyloučení plicní embolizace, zjištěna rozsáhlá generalizace do plic a na pleuru, rozsáhlé metastázy v mediastinálních a hilových uzlinách 1.kazuistika – mRCC

1. kazuistika CT 11/2013

1. kazuistika – léčba linie 1. linie léčby Avastin + Roferon od 1/ /20104 ORAK FN Plzeň, ukončeno pro progresi na plicích 2. linie léčby Votrient 5-11/2014 ORAK FN Plzeň, ukončeno pro další progresi na plicích a v mediastinu (3.) linie léčby Sutent 11-12/14 - ukončeno pro intoleranci 3. (4.) linie biol. léčby Afinitorem 1/15 - 4/15 - ukončeno pro progresi na plicích

1. kazuistika – pokračování v léčbě Ve 4/2015 byla na PNE FN Plzeň provedena talkáž pravé pluerální dutiny V 5/2015 neúspěšný pokus o léčbu p.o. cyclophosphamidem, ukončeno pro intoleranci – nevolnost a zhoršení dušnosti Ještě týž měsíc jsme z daru fy Bayer zahájili podávání Nexavaru

1.kazuistika - závěr Nemocný zemřel v den svých 38. narozenin v červenci 2015, 2 měsíce po zahájení poslední ( linie léčby) a 19 měsíců od zahájení léčby pro mRCC.

2. kazustika – starý muž Narozen v roce 1937 RA maminka měla ca tračníku OA – Arteriální hypertenze léčená DM 2. typu na dietě + PAD BHP, opakované biopsie Intelektuál, středoškolský profesor na penzi

2. kazuistika – provozáchyt onemocnění Operace: levostranná transperitoneální nefrectomie Histologie: konvenční renální karcinom s ložiskovou granulární přeměnou grade 2 dle Fuhrmanové Staging: 6 cm velký tumor, nádorové struktury invadují do stěny jedné z velkých větví renální žíly a proráží do lumen žíly. Pánvičku neinfiltrují. pT3b N0 M0, St. III

2. kazuistika - mRCC V 11/2010 dle CT mnohočetné postižení uzlin mediastina, hilů a intrapulmonálních uzlin. Současné postižení pravé ledviny mnohočetnými ložisky. Odběr biopsie ze subkarinální uzliny při EBUS – cytologicky jde o meta v.s. RCC

2. Kazuistika CT 11/2010

2. kazuistika – 1. linie léčby 1.linie od 11/2010 Sutent v dávce 50mg/D, do 5/2011 užíval v této dávce, kdy dle PET/CT dosaženo kompletní remise za cenu těžkého únavového syndromu v 5/2011 domluva ošetřujícího lékaře s nemocným na přerušení léčby, dále pokračováno ve sledování – opakovaná kontrolní grafická vyšetření s nálezem mírné PD (znovu ložiska v ledvině a plicích, solit. v játrech), dále SD

2. kasuistika – 2. linie léčby Dle PET/CT z 9/2014 došlo k progresi onemocnění, zvětšilo se solitární ložisko v játrech a po jednom ložisku lokalizovaném ve svalech obou pažních pletenců, stacionární jsou vícečetná ložiska v pravé ledvině a několik kulovitých plicních ložisek se nemění V 10/2014 (tj. po 41 měsících období bez léčby) byla zahájena biologická léčba ve 2. linii - Afinitor nejprve 10mg /D, pro aftozní stomatitidu snížen na 5mg/D

2. Kazuistika RTG plic před Afinitorem

2. kazuistika – RTG plic po roce užívání Afinitoru

2. kazuistika - závěr Nemocný žije v dobré kvalitě života, je aktivní, bez potíží spojených se základním onemocněním či biologickou léčbou.

Závěr Doba metastazování RCC od prvozáchytu onemocnění - důležitý prognostický faktor Sekvence léčby Neexistující prediktivní faktory k volbě vhodného preparátu