(aneb: Tenkrát na Východě) Poznámky k situaci nemocnic v ČR (aneb: Tenkrát na Východě) Petr Fiala Asociace českých a moravských nemocnic

Obsah 1. Úhel pohledu 2. Aktuální makroekonomický kontext 3. Systém a jeho charakteristiky 4. Korupce v systému 5. Financování nemocnic v EU 6. Lůžka a ambulance – základní modely 7. Nemocnice v ČR a jejich financování 8. In margo DRG a LKF 9. Financování investic – odpisy 10. Lidské zdroje – (plané) sliby sestrám a lékařům

ÚHEL POHLEDU Nuzota z lidí lotry činí a vlky z lesů žene hlad.“ Francois Villon, (Závěť, 1461) „A kdyby král v svém dobrodiní mne statky světa obdařil a pořád já bych roven svini, ved hříšný život, který špiní – tak ať mne k špalku vleče kat! Nuzota z lidí lotry činí a vlky z lesů žene hlad.“ Francois Villon, (Závěť, 1461)

ÚHEL POHLEDU 1. Zdravotnictví je především veřejná služba 2. Zdravotnictví je byznys jako každý jiný 3. Zdravotnictví je veřejný statek 4. Zdravotnictví je soukromý statek 5. Stát by do zdravotnictví neměl zasahovat 6. Stát musí zdravotnictví regulovat 7. Pohled pacientů 8. Pohled zdravotníků 9. Pohled pojišťoven 10. Pohled byznysu

Doporučená četba (použité zdroje) Legislativní normy ČR Materiály ČSÚ, ÚZIS, Analytické komise, Úhradové vyhlášky MZ ČR r., zejm Prognózy ČNB, MF, MPSV, VZP WHO – HiT, OECD reports, Observatory on H. Syst. La Santé en France, reports du Haut Comité, du Cour des Comptes etc. Leistungsorientierte Krankenhäuserfinanzierung in Österrreich (Wien-Innsbruck) Pfeiffer x Hofmarcherová Fallpauschalen, eine Einführung - Německo Kutzin: Toward Universal Health Care Coverage Háva: Úhrady nemocniční péče v ČR po roce 1998

Aktuální makroekonomický kontext Celkové výdaje na zdravotnictví v ČR oscilují dlouhodobě kolem 7% Celkové výdaje na zdravotnictví v ČR oscilují dlouhodobě kolem 7% (při poklesu HDP paradox!). Ve srovnání s vyspělými zeměmi EU s podobnou věkovou strukturou je to málo (dnes v průměru 9- 11% i více % HDP, v USA 16-17%). Měřeno v absolutních částkách je to v ČR jen 1/4 - 1/3, v „následné péči“ jen 1/6 – 1/10. Roční výdaje v ČR cca 300 mld. Kč. Roční výdaje na 1 obyvatele v průměru 20 – 30 tis. Kč, existují výrazné regionální rozdíly. Současná krize bez vlivu na výběr pojistného. Inflace. Efektivita zdrav. rel. vysoká - nízké mzdové náklady(!).

Vývoj výběru pojistného v mld. Kč RokVýběrZměnav % , ,8099, ,7+ 3,9101, ,5+ 2,8101, ,2+ 5,7102,50 Růst mezd v r (předběžná čísla) : + 2,2% Prognóza růstu objemu mezd v r. 2012: % Odhad vývoje nezaměstnanosti v r. 2012: 6,4 - 7% (6,1 mil. lidí) Výběr za I-2/2012: 44,4 mld. (127,7%) Výběr za státní pojištěnce v r (odhad): 53 – 56 mld. Kč

Zůstatky na základních fondech ZP Zůstatky na účtech ZP k v mld. Kč 3,416 VZP 3,416 5,231 ZPMV 5,231 2,855 ČPZP 2,855 1,315 OZP 1,315 0,902 VoZP 0,902 2,280 RBP 2,280 2,171 ZP M-A 2,171 0,584 ZPŠ 0,584 Celkem 18,757

Systém a jeho charakteristiky Základní postuláty teorie systémů formuloval Norbert Wiener 1948: Systémmnožina souvisejících a hierarchicky uspořádaných prvků s vnitřními a vnějšími vazbami Systém = množina souvisejících a hierarchicky uspořádaných prvků s vnitřními a vnějšími vazbami (zdravotnictví = je otevřeným systémem). Celek Celek = víc než součet prvků. Systém energeticky co nejúsporněji Systém je charakterizován neustálým tokem a výměnou informací mezi systémem a prostředím, který minimalizuje míru entropie a chová se energeticky co nejúsporněji (šetří systému energie). Neustálá výměna rovnovážnému stavu Neustálá výměna informací v systému vede k jeho rovnovážnému stavu (2. termodynamická věta).

Systém a jeho charakteristiky Systémpevnou strukturou a funkcí Systém - je dán pevnou strukturou a funkcí (anatomií a fyziologií, hardwarem a softwarem), které určují jeho chování (vnitřní paměť počítače). Zdravotnictví- je složitým systémem s mnoha subsystémy a funkcemi Zdravotnictví - je složitým systémem s mnoha subsystémy a funkcemi (pacienti, zdravotníci, dodavatelé, nemocnice, ambulance, komplement … atd.) a měl by být propojen autoregulačními zpětnými vazbami - VSTUP, VÝSTUP, ODPOVĚĎ A - KONTROLA (biofeedback). ZPĚTNÁ VAZBA ZPĚTNÁ VAZBA = základní regulační proces (pozitivní, negativní), vždy směřuje k optimalizaci systému co do energetické náročnosti, tj. inhibuje patologii a vede ke zdravému chování systému, snižuje míru entropie (chaosu).

Korupce v systému Korupce: Korupce: zisk jen pro určité zájmové skupiny Přináší zisk jen pro určité zájmové skupiny na úkor systému jako celku i ostatních subsystémů. patologické informace Vnáší do systému patologické informace, které nesměřují k optimálnímu a energeticky nejméně náročnému fungování systému. zvyšuje entropii (míru neurčitosti chování systému) Z hlediska informací zvyšuje entropii (míru neurčitosti chování systému) a chaos, zesiluje patologické informace, vede k patofyziologickým procesům. Výsledkem korupce jsou nejprve funkční změny v systému, které vedou až k jeho hrubému organickému poškození a poté k ireverzibilním změnám. Ve které fázi se nacházíme dnes v ČR???

České zdravotnictví jako systém Základní otázka: Splňuje české zdravotnictví kritéria systému jako takového? Strukturou: ano – ne (?) Funkcemi: převážně fyziologické – patofyziologické (?) ano – ne Subsystémy: ano – ne (?) Zpětnými vazbami (biofeedback): ano – ne (?) Energetickou (= finanční) úsporností: ano – ne (?) Optimalizací funkcí: ano – ne (?) Kritérii systémovými, ekonomickými, sociálními aj.: ano – ne (?)Celkově: ano – převážně ano – převážně ne – ne (?)

Financování nemocnic v EU Rozhodující většina financována z veřejných zdrojů (pojištění nebo národní zdravotní služba). Různé financování provozu: 1. Financování „per diem“ 1. Financování „per diem“ (lůžkodny) - časté 2. Rozpočtové financování 2. Rozpočtové financování - na rok ap. – časté 3. Financování podle výkonů 3. Financování podle výkonů (DRG, LKF aj.) – někde 4. Smíšené 4. Smíšené - část výkony, část rozpočet či paušál 5. Varianty – 5. Varianty – „akutní“= výkony, „chronické“ - per diem, ambulance -výkony, aj. kombinace VÝHLED: Dnes nelze jednoznačně určit, který systém v budoucnu převládne (každý má své výhody a nevýhody).

Lůžka a ambulance – zákl. modely V EU převažují 2 základní modely: a) Německo a) Německo – většina vyšetření v ambulancích, v nemocnicích jen nezbytně v souvislosti s hospitalizací a krátce po ní. b) Holandsko b) Holandsko – většina vyšetření v nemocnicích („těžká“ technika, nákladné laboratoře atp.), v ambulancích jen nezbytná vyšetření. úsporný Systém holandský je velmi úsporný. neúsporný Systém německý je dostupnější pro pacienta, ale neúsporný (zdvojení techniky). Kompenzují zvláštní politikou investic (viz dále). V ČR systém smíšený V ČR systém smíšený – blíží se spíš k Německu. 1/3 výkonů nemocnic V ČR tvoří výkony ambulancí cca 1/3 výkonů nemocnic.

Struktura nemocnic v ČR 62,2 tis. lůžek (5,86/tis.obyv.) V ČR bylo v r cca 62,2 tis. lůžek (5,86/tis.obyv.) ve 189 nemocnicích. Využití lůžek cca 70%. 52,5 tis. akutních(5,25/tis.obyv.) Z toho bylo 52,5 tis. akutních, tj. 84,5% (5,25/tis.obyv.). To je evropský průměr. To je evropský průměr. 4,6 lůžek v GB už přímo ohrožuje dostupnost péče („čekací seznamy“) Více mají např. v Rakousku, Německu, Francii, Švýcarsku, méně např. ve Španělsku, Británii. Má se za to, že 4,6 lůžek v GB už přímo ohrožuje dostupnost péče („čekací seznamy“). Francie – po vedrech v r – zřizuje nově cca 20 tis.lůžek. V ČR ze 189 nemocnic zřizuje MZ ČR 19 (27,2% lůžek), kraje 24 (15,2%), města a obce 25 (6,8%) a 121 (48,5%) je soukromých vč. a.s. v majetku krajů atp. Nemocnice ve 3 asociacích – AČMN, AN ČR, AKN. Neexistuje žádný racionální důvod rušit akutní lůžka. (!) Neexistuje žádný racionální důvod rušit akutní lůžka. (!)

Financování nemocnic v ČR Nemocnice AČMN - asi 72,8% veškeré nemocniční péče, nemocnice MZ asi 27,2 %. Nemocnice AČMN - asi 72,8% veškeré nemocniční péče, nemocnice MZ asi 27,2 %. Následující rozdělení na nemocnice MZ a AČM dle metodiky ÚZIS a ČSÚ. Časová řada sleduje data od r Neexistují přesné podrobnější údaje úhrad od ZP individuálně i dle skupin (podle IČO či IČZ).

Výnosy a náklady v nemocnicích zřizovaných MZ ČR Nem. MZ Náklady/1 OD Výnosy/ 1 OD Rozdíl Marže+ 20,6%+25,1%+30,5%+28,9%+29,4%+39,8%+36% Údaje v tabulce jsou Kč na 1 ošetřovací den Výnosy (úhrady) nemocnic MZ jsou vysoko nad jejich náklady (+1736 Kč/den). Situaci „rozmělňují“ následná lůžka, zejm. psychiatrická, rhb. atp. V minulosti byly FN státem vícekrát oddlužovány.

Výnosy a náklady v regionálních nemocnicích (AČMN) Nem. AČMN Náklady/ 1OD Výnosy/ 1 OD Rozdíl Marže - 3,2%- 0,4%+ 2,6%+ 2,2%+ 0,1%- 0,5%+ 0,9 V nemocnicích AČMN oscilují náklady a výnosy i rentabilita kolem nuly. Na akutních lůžkách je bilance zpravidla lehce pozitivní, na následných lůžkách často negativní. V zařízeních AČMN nejsou žádné rezervy pro pokrytí inflace, DPH a zvyšování mezd na úroveň slíbenou vládou v r Údaje jsou v Kč na 1 oš. den

K financování nemocnic v ČR 46,2% Výdaje na lůžkovou péči klesly v ČR na 46,2% z celkových nákladů na zdravotnictví Současný model financování nemocnic v ČR preferuje velké nemocnice, Současný model financování nemocnic v ČR preferuje velké nemocnice, zejména FN. Jejich náklady tvoří až násobky regionálních zařízení a následné péče. Financování je velmi komplikované Financování je velmi komplikované – skládá se z více složek: paušály, „balíčky“ (indiv. cena – TEP, kardio-, čočky, laparo-, kyretáž atp.), „DRG“ – dle případového paušálu (viz dále), ambulance, centra. Nerovnosti: Nerovnosti: Zákl. sazba 29,5 tis. Kč, ale lze sjednat také „individuální“ sazbu (rozpětí 20 – 50 tis. Kč). (!) Následná péče dostává jen zlomky Následná péče dostává jen zlomky i přes to, že den předtím za její pacienty „akutní“ lůžko dostávalo vícenásobky …

In margo DRG a LKF Tzv. DRG (Diagnosis Related Group/s) je klasifikační systém Tzv. DRG (Diagnosis Related Group/s) je klasifikační systém pro zařazení pac. do podobných skupin dle dg. a klinické složitosti. prof. Fetter (Yale) – sledování kvality Autor: prof. Fetter (Yale) – sledování kvality v programu Medicare, testováno od r Prvně použito pro financování 1982 – New Jersey Prvně použito pro financování 1982 – New Jersey (zcela změnilo mapu diagnóz směrem k navýšení úhrad). Relativní váhy udávaly míru spotřeby zdrojů. Později v dalších státech USA a ve světě (Victoria v Austrálii, Maďarsko, Německo, Švédsko aj.). Systém velmi citlivý na vstupní data, jejich zkreslování či falšování, na kontrolu. V „následné péči“ se neujal. Systém velmi citlivý na vstupní data, jejich zkreslování či falšování, na kontrolu. V „následné péči“ se neujal.

In margo DRG a LKF metoda „případových paušálů“ – LKF. Nezávisle na DRG vzniká ve stejné době v Rakousku (pod vedením prof. Pfeiifera, Innsbruck) svébytná metoda „případových paušálů“ – LKF. (Leistungsorientierte Krankenhäuserfinanzierung) Připravováno a testováno 1977 – 1993 (17 let). Princip: teorie velkých čísel dle zákonů pravděpodobnosti. Princip: teorie velkých čísel dle zákonů pravděpodobnosti. Celých 17 let sledovali četnost diagnóz a proti nim analýzu nákladů (hotelové a medicínské). průměrné hodnoty, Nesledují se komplikace či přidružené dg., ale průměrné hodnoty, méně náchylné k úmyslnému zkreslování (např. náklady na 10 tis. appendektomií, vč. „normálních“, flegmonózních, gangrenózních, perforovaných atd.). Rakousko bylo a je ochotno tento systém nám věnovat a zdarma „upgradovat“, nezájem v ČR … Rakousko bylo a je ochotno tento systém nám věnovat a zdarma „upgradovat“, nezájem v ČR …

Porovnání nákladů dle typů nemocnic Porovnání hlavních nákladových skupin na jednotlivých typech lůžek v r (v Kč na 1 ošetřovací den) Typ nákladůNásledná péče Krajské, okres. nem. Fakultní nem. Hotelové Medicínské Celkem Zdroj AČMN, MZ Disproporce v hotelových nákladech v ČR nemá žádný racionální důvod.

Příklad: srovnání struktury lůžkové péče v ČR a v Rakousku Velikost nem. Počet nem. Počet lůžek %Počet nem. Počet lůžek % Do % % % % % % % % Celkem ČR (10 mil. obyv.) Rakousko (8 mil. obyv.) ČR má 62,5 tis. lůžek ve 189 nemocnicích. Rakousko jich má 67 tis. v 272 nemocnicích. Z toho má Rakousko 62% nemocnic do 200 lůžek (89% do 500 lůžek). Těžiště spočívá v malých nemocnicích. U nás je tomu opačně – těžiště je ve velkých a drahých ústavech.

Zkušenosti s DRG a LKF zhoršila kvalita Neprokázalo se, že by se v rámci DRG či LKF zhoršila kvalita péče; vnášejí však do systému dyskomfort – pro pacienty, lékaře a zdravotníky i plátce. zlepšily kvalitu Neprokázalo se, že by DRG a LKF zlepšily kvalitu péče. snížily náklady Neprokázalo se, že by DRG a LKF snížily náklady na financování nemocnic a zdravotnictví. Náklady na zdravotnictví rostou ve všech zemích s DRG a LKF Náklady na zdravotnictví rostou ve všech zemích s DRG a LKF srovnatelným tempem jako dříve… Vnitřní náklady na systém jsou značné. Vnitřní náklady na systém jsou značné. V dlouhodobé a chron. péči se DRG či LKF neujaly. V dlouhodobé a chron. péči se DRG či LKF neujaly.

Financování investic – odpisy Výrazně omezují plýtvání zdroji a korupci. Ve zemích EU oddělili financování investic od provozních nákladů nemocnic – jdou z centrálních zdrojů. Výrazně omezují plýtvání zdroji a korupci. dle stejných pravidel. Financování investic podléhá centrálním plánům realizovaným zprav. v regionech pro všechny nem. čerpající z veřejných zdrojů dle stejných pravidel. měla i ČR Podobný záměr měla i ČR v rámci reformy První „Sazebník“ neobsahoval náklady na investice. Financování investic je v ČR jednou z oblastí nejvíce náchylných ke korupci. Financování investic je v ČR jednou z oblastí nejvíce náchylných ke korupci. Existuje tlak výrobců, distributorů a dalších na rychlý odpis investic a novou (předraženou) techniku. V ČR je malá politická vůle korupci důsledně čelit. V ČR je malá politická vůle korupci důsledně čelit.

Lidské zdroje a (plané) sliby sestrám a lékařům Zdravotníci („lidské zdroje“) jsou nejcennějším kapitálem českého zdravotnictví. Zdravotníci („lidské zdroje“) jsou nejcennějším kapitálem českého zdravotnictví. Jejich kvalifikace je srovnatelná s vyspělou EU. Jejich mzdy tvoří ve srovnání s vyspělými zeměmi EU výrazně nižší podíl na nákladech ve zdravotnictví. V EU je jejich podíl kolem 70%, nezřídka už i 80% - a jen 20-30% tvoří režie. V EU je jejich podíl kolem 70%, nezřídka už i 80% - a jen 20-30% tvoří režie. V ČR je podíl mzdových nákladů ve velkých nemocnicích obvykle do 50%, v menších nemocnicích a v následné péči 60 – 70%. Proto je v českém zdravotnictví dobře pochopitelný tlak na mzdy. Proto je v českém zdravotnictví dobře pochopitelný tlak na mzdy.

Podíl platů zdravotníků na celkových zdravotnických výdajích v ČR a) Platy sester – 24 mld. Kč (8,4%) b) Platy lékařů – 26 mld. Kč (9,1%) (z toho lékaři v nemocnicích - 9 mld. Kč, tj. 3,1%) c) Ostatní personál – 14 mld. Kč (4,9%) Celkem - cca 64 mld. Kč (22,4%) Z toho cca 20 mld. Kč jde zpět do státního rozpočtu jako odvody a daně. Pozn.: Rakousko, Německo atp. – začínající lékař kolem 100 tis. Kč hrubého, lékař s 10 lety praxe cca 150 tis. Kč a více; sestra s plnou kvalifikací – tis. Kč.

Modelace úhrad. vyhl : 2010 v regionálních nemocnicích (AČMN) Lůžk.péčeAmb.péčeZvýš.úhr.Násl.péčeNem.Celk. Nomin.ReálněNominReál.LékařiSestryNom.Reál.Nom.Reál. 102%94,2%98%90, % 101%93,299%91,2 Úhrady od ZP: a) VZP zálohy ve výši max. 100% roku 2011 a indiv. (?) b) ZZP max. 100% roku 2010 a dále individuálně (?) Vyúčtování úhrad za r až v polovině roku 2013! Kumulativní inflace , + DPH v r. 2012: 6,3 + 1,5%

Modelace úhrad. vyhl : 2011 v regionálních nemocnicích (AČMN) Lůžk.péčeAmb.péčeZvýš.úhr.Násl.péčeNem.Celk. Nomin.ReálněNominReál.LékařiSestryNom.Reál.Nom.Reál. 102%97,7%98%93,7 - 2% -2%99%94, ,7- 94,7 Inflace v r dle ČNB 2,8% a vliv DPH 1,5%. Ve sloupci „nemocnice celkem“ započten vliv 98% úhrady paušálu z r Zvýšení platů lékařů a sester může být zahrnuto jen do zvýšení úhrad dle DRG (nikoliv do individuálně sjednané úhrady, ambulancí, komplementu ani do následné péče).

Úhrady ZP nemocnicím dle ZPP v r Vláda ČR schválila dne zdravotně pojistné plány zdrav. pojišťoven s násl. parametry úhrad ve srovnání s r. 2011: 98,6 % Nemocnice: 98,6 % 97,0 % OLÚ: 97,0 % 97,1 % LDN:97,1 % 99,1 % Oš. lůžka:99,1 % 97,0 % Hospic:97,0 % Pozn.: VZP (režijní náklady: 99 %,fond odměn: 115%...) Podle údajů nemocnic AČMN tato čísla odpovídají úhradám od ZP za leden a únor 2012…

Možnosti navýšení platů zdravotníkům dle memoranda z února 2011 úhrady jsou výrazně vyšší než náklady Navýšení připadá v úvahu ve velkých, přímo řízených nemocnicích MZ, jejichž úhrady jsou výrazně vyšší než náklady (v průměru o 36%). I zde jsou výrazné rozdíly. V regionálním zdravotnictví je dle všech dostupných analýz nereálné navyšovat platy – viz vliv inflace, zvýšené DPH v r a dlouhodobě nízké marži. Podle materiálů MZ ČR přidávají ZP nemocnicím AČMN v r % proti referenčnímu období, dle údajů nemocnic je to nominálně cca jen 98%, reálně jen cca 93-94%.

„Já miloval, to nezapírám, a miloval bych ještě rád, Francois Villon, (Závěť, 1461) „Já miloval, to nezapírám, a miloval bych ještě rád, teď řemenem však břicho svírám – a v srdci žal a v břichu hlad, to je pak těžké milovat…“ Francois Villon, (Závěť, 1461)

Děkuji Vám za pozornost