Symptomatologie bronchopulmonálních nemocí, fyzikální vyšetření plic Prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc. Pneumologická klinika 2.LF UK a FN Motol

Česká Republika 10 milionů obyvatel 78 867 km2 NATO 2/ 1999 EU 5/ 2004.

Pneumoftizeologie v ČR -2007 550 pneumoftizeologů / 650 členů ČPFS – ČLS JEP 350 ambulantních specialistů- z nich 205 samostatní , priváítní PNE 138 v nemocnicích 7 v OLU

Hlavní úkoly PNE TB dohled 8/100 000 Onkologický program 5,500 + ročně Prevence, depistáž, dg. a th. CHOPN (8%) a astma bronchiale (7%) Dg. a th. infekcí plic 1000/100 000 „CAP“ Dg.,dif.dg. a th. interstic a granulomatosních IPP Th. pats s Respir. insuficience Dg a th. Sleep apnoe syndrom Th. cystické fibrosy u dospělých

Klinické vyšetení Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratoř Zobrazovací metody Endoskopie Biopsie

Plicní symptomy Primarní funkce plic 1) oxygenace krve 2) vydýchání CO2 Obecné symptomy (teplota, únava, váhový úbytek) Plicní symptomy (kašel, hemoptysa, bolest na hrudníku, pleuralní bolest, dyspnoe, stridor…

Symptomy Kvantita Kvalita Modalita

Primární je kvalita diagnózy a diferenciální diagnostika Kvalita lékařské péče - kvalita diagnózy - kvalita léčby Primární je kvalita diagnózy a diferenciální diagnostika návštěva lékaře pacientem: abnormality - kašel, bolest na hrudi, dušnost, změny dýchání - odchylky při rutinním čí screening. vyšetření základem je klinické vyšetření Anamnéza - status presens- laboratorní a pomocná vyšetření " naslouchej svému pacientovi, sděluje Ti diagnózu " " časté choroby se vyskytují často, řídké choroby se vyskytují zřídka "

Anamnéza I M R S P O N

Symptomy - Dušnost Příznaky Kašel Hemoptýza Cyanóza Bolest na hrudi Chrapot

Dušnost Dušnost = dyspnoe - subjektivní pocit nedostatku vzduchu, nepříjemný pocit, vyvolává úzkost, strach, neklid dělení: kardiální - levostranná insuficience plicní - CHOPN - emfyzém, astma bronchiale, embolie do plic při anemii při acidózách psychogenní klidová námahová expirační inspirační ortopnoická poloha - zapojuje pomocné dýchací svaly

Dušnost z pohledu pneumologa - diferenciální diagnostika - dušnost

Co je Dušnost ? subjektivní pocit dechové nedostatečnosti, dušení, nedostatku vduchu - snížení dechové rezervy - omezení schopnosti zvýšit ventilaci - zvýšení ventilace v klidu Experimenty - zadržený dech - receptory - C vlákna, iritační receptory, plicní mechanoreceptory, receptory ve svalech, chemoreceptory - signál do CNS z časového posunu změn tlaku v plicích a proudu vzduchu / Kilián/ nepoměr mezi faktory dýchání stimulující a skutečnou ventilací

vnímání pocitů dušnosti

Přístup k nemocnému s dušností - anamnéza - kvalita, kvantita, modalita - změny životního stylu, noc - den- zátěž - inspirační, expirační dušnost - vyšetření - funkce, zátěžové testy - korelace není těsná - klinické aspekty - dušnost zahrnuje i zpětno-vazebné mechanizmy - emoce - kvantifikace podle Aitkena - přímka od optima k max. dušnosti Borgova škála - 10 stupňů

Posuzování dušnosti - postup dle algoritmu: náhle vzniklá dušnost : plicní x extrapulmonální postupně narůstající dušnost: CHOPN, KFA, PPH, výpotek aj. mimoplicní: slabost dých. svalů, srdce, embolisace aj.

Diferenciální diagnostika - etiologie a patogeneze - patologicko - anatomický nález Chyby: - neznalosti - nadbytečné vyšetření - předem vím o co se jedná - sklon k neomylnosti - zvlášť zajímavé - silná citová vazba - nadhodnocení významu lab. a pom. vyš. - povaha lékaře Do úvahy : roční doba, věk, pohlaví, profese, hobby aj....

Klinické asociace typů dušnosti s diagnózou základního onemocnění: " při vzniku dušnosti se uplatní všechny stimuly ze všech receptorů a další vlivy vyšší mozkové činnosti" - paroxysmální noční dušnost - změna polohy - ortopnoe a/ levostranná srdeční slabost b/ chronické plicní nemoci c/ spánkové poruchy - chronická narůstající dušnost - CHOPN, fibrózy - intermitentní dušnost - astma bronchiále

Nejčastější příčiny dušnosti: - onemocnění plic - stenózy, obstrukce, restrikce aj. - onemocnění srdce -chronické - městnání - akutní AIM - Cor pulmonale - embolie a. pulmonalis proti svědčí - normální velikost srdce, nepřítomnost otoků společné rysy - námahová dušnost rozdílné rysy - cval, sputum zpěněné, sanguinolentní , chropy malých bublin, ortopnoe - neuromuskulární nemoce - metabolické příčiny - acidotické dýchání - těžké anemie - emoce

Vlastní diferenciální diagnostika plicní dušnosti: trachea - benigní: postintubační st., TS,amyloid. subglotická stenóza, obstrukce stentu maligní - karcinom, cylindrom, meta, lymfom velké bronchy : cizí tělesa, nádory, extramurální útlak benigní - hlenové zátky, cizí telesa, útlak, bronchomlacie, polychondritis maligní: BCA, meta periferní dechové cesty - astma bronchiále,CHOPN plicní parenchym - restrikce, KFA, granulomatózy, změny vzdušnosti plic - PNO, atelektáza, výpotek změny hrudníku - úrazy, torakoplastika, kyfoskolióza

Chyby a omyly diferenciální diagnostiky faktory: nemoc pacient lékař prevence omylu: - informace, zkušenosti - anamnéza - vcítění a poctivost v jednání s nemocným - nejednat dle šablony, nebýt rutinér - individuální přístup - komplexní přístup k nemocnému - vyšetření jen v zájmu nemocného - konsultovat, číst, studovat - pochybovat

Epidemiologické ukazatele plicních nemocí USA ČR chronická bronchitida 5% 14-16% astma bronchiále 3,7% 5-7% Emfyzem 0,9% CHOPN 7% 7, 7% pneumonie CAP 266/100 000 1000/100 000 tuberkulóza 7/100 000 7/100 000 pleurální výpotky 0,32% plicní rakovina 50/ 100 000 muži muži 90/100 000 i ženy ženy 31/100 000 spont PNO USA 4,3/100 000

Kašel Přirozený obranný reflex Kvalita-kvantita- modalita Typy kašle suchý, dráždivý noční, záchvatovitý, štěkavý…. -neproduktivní - suchý, dráždivý - antitussika -produktivní - vlhký - sputum - mukolytika, expektorancia akutní - v plicním otoku chronické - námahová dušnost, klidová dušnost, astma kardiale Občas, po ránu, v noci, trvale, tussigenní synkopa, ve stresu, fraktura žeber… Po námaze, v mlze v chladu, při vystoupení…

Kašel sputum sputum: množství , barva, viskozita… sangvinoletní, hemoragické - s příměsí krve hlenové - řídké vodnaté hnisavé - žluté, zelené - ATB serózní odběr sputa - nemocný vykašle do sterilní sputovky a to ještě před ranním čištěním zubů a snídaní

Kašel a plicní nemoce Všechny Astma bronchiále Bronchitis- CHOPN Pneumonie Pleura Nádory Mediastinální procesy Vomica

Diferenciální diagnostika hemoptýzy Miloslav Marel Pnezmologická klinika 2.LF UK a FN Motol, Praha

Základní odlišení Hemoptýza - hemoptoe - dle intenzity, dnes jen hemoptýza - obvykle jasně červená krev, málo se sráží, bublinky vzduchu hematemeza tmavé zbarvení krve - HCl, bez bublinek vzduchu, v chuchvalcích epistaxe dásně, ústní dutina, simulace

Místo a příčina krvácení - 1 Průdušnice - TU, primární i meta či prorůstání, benigní granulace po intubaci či při TS. Iatrogenní perforace průdušky - cizí tělesa, broncholithiaza - záněty - akutní - chronické, bronchiektazie, aspergilom - nádory - maligní nejčastější, karcinoid - cévní poruchy- A-V malformace, aneurysma

Místo a příčina krvácení - 2 Plíce -úrazy, bodné rány - vrozené vady plic - cystóza, Rendu Oslerova nemoc - kardiovaskulární nemoce- embolizace - infarkt plicní, mitrální stenóza, plicní edém - akutní zánět - pneumonie (chřipka), plicní eosinofilie

Místa a příčina krvácení - 3 Plíce - chronické záněty, absces, TBC, aktinomykoza - pneumokoniozy, - fármářské plíce - hemosideróza - parazitární nemoce - echinokokoza - fyz- chem poškození: bojové plyny, kesonová nemoc - krevní nemoce - leukemie, purpury

Nejčastější příčiny dle studií v ČR Macholda 1946-59 n=61 TBC- 47, BCA - 7, Aneursmy ao. 2, bronchioetasie, absces, cystoza, kolagenoza, neurčeno aa 1x Šťastný1984 n = 297 BRS pro hemoptýzu 1. Akutní či chron. tracheobronchitida 2. plicní rakovina 3. TBC 4. Benigní tumory

Příčiny hemoptýz dle retrospekt. studií v posledních 20 Příčiny hemoptýz dle retrospekt. studií v posledních 20. letech ve světě plicní nádory - 25% příčina nebyla určena 20% bronchiektasie 18% jiné vzácné příčiny 14% bronchitida 13% bakteriální pneumonie 5% tuberkulóza 5%

Hemoptýza etiologie: Haro et al. Salajka F. Tauchman A. (2001-Španělsko) (1987-ČR) (2002-ČR) bronchogenní karcinom….28,0% 29,9% 25% chronická bronchitída……19,8 19,7% 13% bronchiektázie ……………14,5% 4,5% 18% pneumonie a abscesy….... .11,5% 9,9% 5% tuberkulóza…..…………….5,7% 9,0% 5% plicní embolizace……….….2,3% 6,3% neznámá příčina………….. 8,0% 7,0% 20% vzácná příčina ……….≤1% (Goodpasterův sy., Wegener. gr. , mitrální stenóza, sarkoidoza, endometrióza….)

Hemoptýza - symptom nemocí a jeho význam-1 Plicní rakovina - 20% v době dgn. v mnoha zemích světa, během průběhu BCA až 60%, malinové želé ev i meta - Grawitz Bronchiektasie před rokem 1960 25-40% hemoptýz, dnes cca 5%, po dgn HRCT opět nárůst až na 18% - v anamneze opak. záněty,paličky plicní embolisace - plicní infarkt, Dkk !!!!, bolest na hrudi, dušnost, barva krve se mění, tmavne

Hemoptýza - symptom -2 TBC - mladší, - rtg- rozpad, BK, spec.rysy - unava kašel i masivní hemoptýza- Rassmusenovo aneurysma, Joresova dutina mitrální stenoza, reumatická horčeka, námahová dušnost pneumonie, aspirační pneumonie, absces plicní rozpady, paragonomiasa- Vietnam prchavé eosinofilní infiltráty asperilom rtg nález „ rolničky“

Hemoptýza symptom- 3 Teleangiektadsie- Rendu-Osler i na kůži změny hemofilie - muži, změny na kloubech cystóza plicní, rtg změny jen v jednom laloku- „ včelí plastev“ trombocytopenická purpura- zvětšená slezina, častěji ženy plicní edem u dekomp. srdce - růžové sputum silikoza, hemosideroza, aneurysma aorty

Hemoptýza - symptom - 4 Cystická fibróza úrazy hrudníku - ruptura bronchů trvalé tracheostoma - granulace stavy po intervenčních zákrocích v bronších po punkcích a biopsiích při BRS léčba heparinem Warfarinem aj. ruptura aneurysmatu farmářská plíce, pneumokoniosy

Postup vyšetření Dif dgn místa krvácení - u hemoptýsy je kašel, u jiných lokalit nemusí být, ORL vyš. Anamnéza a fyz. vyš - kuřáctví, srdce, léky embolizace, mitrální vada, trauma, lékařský zákrok skiagram hrudníku u 60% je abnormální- zastření, dutin, tb změny, TU, kalcifikace aj. bronchoskopie - místo patolog. nález CT-HRCT - ektasie, více TU než BRS

Diagnostický algoritmus Základní zhodnocení klinických známek pneumonie pl. embolie nejasn. etiol iatrog, trauma selhání LK mitrál. stern léčba další vyš CT TU normal risk TU ? BRS sledovat

Hemoptýza - vyšetření Monitorace: TK, P, Sat, pO2, pCO2 D-dimer, INR, APTT, KO, krevní skupina, faktory srážení RTG BRSK Angio-CT

Coiling bronchiální arterie

Dysplasie a.bronchialis

Bronchoskopické ošetření hemoptýzy masivní hemoptýza – v  celk. anestezii na UPV, zaintubovat do „zdravého“ hlavního bronchu na fibroskopu ( Carlensův katetr – biluminální, Fogartyho katetr) + Dg: lokalizace zdroje pro coiling , pro chiruga zdroj v dýchacích cestách? v plíci ?

Léčba hemoptýzy cílit na zákl. nemoc - AT, ATB.antimykot. někdy však i jen symptomatická léčba masivní hemoptýzy( 200-600ml/24 hod) - udržovat volné dýchací cesty, led, klid, RI, ohrožení života ve 20-75% -TBC, ektasie, mycetom, BCA, absces, vaskulární. intubace, JIP, BRS ihned okluse balonem, Karlens.tubus arter. embolisace - aa. bronch. Úspěch v 85% nebo resekce

Závěry nepodceňovat symptom hemoptýzy zvážit všechny možnosti, věk, zátěž, OA, souvislosti nenápadné - úraz, Warfarin, chřipková epidemie aj. 20% nemocných s plicní rakovinou má v době dgn. hemoptýzu při včasné diagnostice jsou i léčebné možnosti lepší raději odeslat k pneumologovi a zvážení BRS

Cyanóza Cyanóza je modravé zbarvení kůže a sliznic, ke kterému dochází při zvýšeném množství redukovaného hemoglobinu v krvi nad 50 g/l. Cyanóza je častější u polyglobulie a vzácnější u anémie. Rozlišujeme dva základní typy cyanózy: centrální a periferní.Dále existuje smíšený typ cyanózy. Centrální typ Postihuje rovnoměrně kůži celého těla, cyanóza je i na sliznicích a kůže je teplá. Vzniká při nedostatečném okysličování tepenné krve v plicích při nejrůznějších plicních a srdečních onemocněních i vrozených srdečních vadách . Periferní typ Nerovnoměrný, viditelný zejména na okrajových částech těla - prsty, ušní boltce, rty. Kůže je chladná. Vzniká delším setrvání krve v kapilárách a žílách, nejčastěji při pravostranné srdeční slabosti. Stejným typem je i cyanóza, která je způsobená chladem. Smíšená cyanóza Kombinace centrální a periferní cyanózy, projevuje se u levostranné srdeční slabosti.

paličk.prsty Centrální cyanóza

Bolest na hrudi Pleuropulmonální x jiná ( srdce, páteř, svaly, psyché, břišní orgány) pleurální - při kašli, přesné určení místa, při nádechu, smíchu, změně tlak Místo bolesti ukazují špičkou prstu Nemocní si lehají na postiženou stranu Plicní tupá - tumor, tíha na prsou astma, PNO někdy bolest jinde ne Pancoustův tumor- BCA v hrotu, prorůstání do plexus brachialis PNO Zánět hor. dých. cest Plicní embolie…

PNO zavřený/otevřený a ventilový PNO zavřený-otevřený = normotenzní Ventilový pneumotorax – bolest na hrudi a dušností. Postupující utlačení i druhé plíce vede k smrti udušením.  

Angina pectoris – Tato bolest je obrazem snížené dodávky kyslíku do srdečního svalu. aterosklerózou koronárních tepen, Bolest vzniká klasicky při námaze a donutí člověka odpočívat. Trvá krátce a maximálně do několika minut po ukončení fyzické námahy zmizí. Pokud je celý proces neléčený- krevní sraženina – ucání koronární cévy- důvod k návštěvě lékaře   2. Infarkt myokardu – Infarkt srdečního svalu vzniká pří náhlém uzávěru koronární tepny krevní sraženinou, která s oblibou vzniká v místě aterosklerózy. Může být předcházena dlouhodobou neléčenou anginou pectoris s námahovou bolestí na hrudi ( Bolest u infarktu je (prý) extrémně silná, je lokalizována za hrudní kostí, bývá pálivá, může vystřelovat do levé končetiny, někdy může vystřelovat do břicha a být spojená se zvracením a nevolností. Může vzniknout v klidu i při námaze, od bolesti u anginy pectoris ji odlišíme tím, že v klidu nemizí. Postižený bývá u infarktu vyděšený a zpocený. Větší infarkty, které mají za následek zhoršení srdeční činnosti jsou spojené s dušností. Zatímco angina pectoris je „pouze“ důvodem k návštěvě lékaře, podezření na infarkt je důvodem k okamžitému zavolání rychlé záchranné služby, nebo transportu do nemocnice. Léčba infarktu v ČR je na světové špičce, ale jde o čas – léčit se musí do několika hodin od nástupu příznaků, tj. od vzniku bolesti. 3. Perikarditida – Perikarditida je zánětem osrdečníku. Osrdečník je blána, která obaluje srdce a dojde-li v této bláně z jakéhokoliv důvodu k zánětu (infekce, lupus erythematosus, revmatická horečka, nádorová onemocnění, a mnohá další), vzniká bolest na hrudi. Bolest nebývá prudká jako u infarktu, ale celkově nemusí být vždy snadné perikarditidu od infarktu odlišit. Napomoci může vyšetření EKG nebo ECHO (ultrazvuk srdce). 4. Pleuritida - Zánět pohrudnice se může projevovat bolestí na hrudi. Typický je pleurální charakter bolesti - bolest souvisí s dýcháním a zhoršuje se při nádechu.   5. Myokarditida – Při zánětech srdečního svalu jakékoliv příčiny (viz. daný článek) se objevuje bolest na hrudi. Kromě toho mohou být přítomny poruchy srdečního rytmu a příznaky srdečního selhávání. 6. Pálení žáhy (Refluxní choroba) – Zde je důvodem bolesti návrat žaludečního obsahu do jícnu.. Bolest vzniká často po jídle, rychle na ni pomáhají antacida (zásadité látky snižující kyselost žaludečního obsahu). Bolest je někdy „jen“ nepříjemná, někdy však může být tak prudká, že připomíná infarkt myokardu. V případě podezření na infarkt je vhodné zavolat ihned lékařskou pomoc, která infarkt vyloučí. Pořád lepší je při těžké bolesti na hrudi zavolat lékaře zbytečně, než propásnout vznikající infarkt. Více o diagnóze a léčbě pálení žáhy najdete v daném článku. 7. Plicní embolie – Jde o stav, kdy se v některé žíle v těle (typicky žíly stehenních tepen) vytvoří krevní sraženina, odlomí se a s proudem krve se dostane až do plic, kde ucpe nějakou plicní cévu a naruší tím plicní funkce a průtok krve plicním řečištěm. Velká sraženina, která ucpe velkou plicní cévu, může způsobit náhlou smrt. Menší uzávěry plicního řečiště se mohou projevovat bolestí na hrudi spojenou se suchým kašlem a dušností. Pokud má nemocný (typicky žena) příznaky trombózy dolní končetiny (otok, zfialovění končetiny) a najednou ji začne bolet na hrudi, je podezření na plicní embolii velmi silné. 8. Záněty dýchacích cest – Záněty prakticky všech etáží dýchacích cest se mohou projevit bolestí na hrudi. Bolest na hrudi bývá častá u zápalů plic, kdy postižený kromě bolestí na hrudi mívá zvýšenou teplotu a kašel (suchý, nebo s vykašláváním hlenu). Diagnózu potvrdí rentgen plic a další vyšetření. Cenné je vyšetření krve, které nám ukáže, že v těle je zánětlivý proces. 9. Bolesti od páteře – Hrudní páteř a její nervy jsou asi nejčastější příčinou bolestí na hrudi. Typické pro tyto bolesti je, že jsou bodavé a často vystřelují ze zad dopředu na hruď. Nebývají nebezpečné, ale nejsou pro nemocného příliš příjemné. 10. Pneumotorax – Pneumotorax je stav, kdy se do pohrudniční dutiny dostane vzduch. Pohrudniční dutiny máme dvě, kolem každé plíce je jedna. Tyto dutiny jsou vystlané blánou zvanou pohrudnice (pleura) a je v nich vakuum, tedy podtlak. Právě tento podtlak umožňuje rozepínání plíce při nádechu. Relativně častý je tzv. spontánní pneumotorax. Ten typicky vzniká u jinak zcela zdravých mladých mužů, kdy u nich z nějaké ne zcela jasné příčiny dojde k prasknutí části plíce a vzduch z plíce se „vylije“ do pohrudniční dutiny. Tam utlačí plíci, která se při nádechu nemůže rozvinout. Tento stav je spojený s náhlou bolestí na hrudi. U velkých pneumotoraxů bývá přítomna i dušnost. Stav se pozná při poslechu fonendoskopem, kdy nad velkým pneumotoraxem neslyšíme dýchání (plíce je smrštěná), konečnou diagnózu nám umožní rentgen. Menší pneumotoraxy necháme být a čekáme, až se vzduch vstřebá. U velkých pneumotoraxů je nutné nabodnout pohrudniční dutinu a vzduch odtamtud odsát. 11. Disekce aorty – Jedná se o roztržení stěny hrudní aorty proudem krve. Je to stav spojený s extrémně silnou bolestí na hrudi, která se prakticky nedá odlišit od infarktu. Známky infarktu myokardu na EKG ani v laboratorním vyšetření krve nicméně nenalezneme. 12. Přenesená bolest z břicha – Některá bolestivá břišní onemocnění se někdy mohou projevit bolestí šířící se až na hruď. 13. Pásový opar - Jedná se o infekční onemocnění způsobené virem varicella-zoster. Napadené jsou nervy vedoucí  z kůže a podkoží. Napadená může být prakticky kterákoliv část těla včetně hlavy s obličeje, poměrně typickou lokalitou bývá hrudník. V takovém případě se v prvních stádiích objevuje různě závažná pálivá nebo řezavá bolest na hrudi. Nebývá sice lokalizovaná za hrudní kostí, jako je tomu u infarktu, i tak si ji ale není těžké s infarktovou bolestí splést. Provedená vyšetření (EKG, laboratorní vyšetření) nicméně infarkt neprokáží. Za několik dní po objevení se bolesti dojde v dané oblasti k výsevu vyrážky.  

Chrapot ORL larynx uzlíky.. fibromy Tumory Mediastinum N. laryngeus recurens

Klinické vyšetření dýchacího ústrojí pohled poslech pohmat poklep

1895 W.C. ROENTGEN : Předběžná „pracovní“ diagnoza Sledování vývoje onemocnění, odpověď na léčbu Vyšetření před hrudní punkcí, po intubaci apod.

Orientační linie na hrudníku zepředu a zboku 1) přední středová linie 2) sternální linie: okraj sterna 3) parasternální linie: mezi středovou a medioklavikulární linií 4) medioklavikulární linie: středem klavikuly 5) axilární linie - přední : laterální okraj m. pectoralis - střední : vrchol axily - zadní :l aterální okraj m. latissimus dorsí

Orientační linie na hrudníku zezadu 6) skapulární linie : dolní úhel lopatky 7) paravertebrální linie: podél pateře 8) posterior midline : vrchol processi spinosi.

Pohled:

Tvar: Soudkovitý hrudník ( v inspiračním postavení, bývá u emfyzemu) Kyfoskolioza (vede k restrikční ventilační poruše a cor pulmonale kyphoscolioticum). Pectus carinatum, pectus excavatum

Obezita

Cyanoza

Paličkovité prsty

Erythema nodosum

Abdominální typ (u mužů) Dechové pohyby Abdominální typ (u mužů) Kostální typ ( u žen) Asymetricky oslabené dýchání : pneumothorax pleurální výpotek pleurální srůsty atelektáza

Dechová frekvence: eupnea (16-20/min) tachypnea bradypnea apnea Dechový objem: hyperpnea (zvýšený objem ) dyspnea (snížený objem, dechová nedosta- tečnost, pomocné dýchací svaly)

Cheyn.Stokesovo periodické dýchání u zvýšeného intrakraniálního tlaku např. mozkové krvácení srdeční selhávání, uremie těžká pneumonie

Biotovo nepravidelné dýchání - snížení citlivosti dechového centra při meningitidě, encefalitidě Kussmaulovo acidotické dýchání diabetická acidoza uremická acidoza

Tumory nebo metastázy postihující kůži, podkoží skelet Karcionom prsu u žen bradavka vpáčená zarudlá hemoragická sekrece Gynekomastie u mužů

Auskultace

Auskultace 11. Normální tracheální dýchání 12. Normální sklípkové dýchání 13. Chrůpky Atelektáza 14. Vlhké chropy Pneumonie Plicní edém 15. Vlhké chropy Pneumonie

16. Inspirační stridor postintubační stenoza Ca, edem hlasivek 17. Chropy chron.bronchitis 18. Pískoty astma bronchiale 19. Krepitace plicní fibroza 20. Třecí šelest pleuritida plicní infarkt

Interpretace poslechu Dýchací zvuky- turbulence dechového proudu. Liší se dle diametru dých. cest přeneseném na stěnu hrudníku. Čím větší dých.cesty tím silnější zvuk Vesikularní dýchání nad zdravou plicí. Trachealní- trubicové dýchání. Inspirace je normálně delší než expirace (I > E). Dechové zvuky jsou oslabené když je normalní plíce vyplněna větším objemem vzduchu (emfyzem nebo pneumotorax) nebo je tekutina mezi plící a fonendoskopem (pleuralní výpotek ). Vedlejší zvuky vznikají v plíci a v dech. cestách a jsou obvykle patologické Krepitus - vlasy Pískoty Stridor - inspirační – obstrukce horních dých. cest. Chropy – hlen v dých cestách

Palpace Fremitus pectoralis (funkční hlasivky, volné dýchací cesty zdravá hrudní stěna ) Fraktura žebra Zvětšené lymfatické uzliny (supraklaviculární a axillární) Tumory a metastázy + mammy u žen (ca mammae)

Fremitus pectoralis

Fremitus pectoralis zvýšený snížený

Poklep Hypersonorní zkrácený

Topografický poklep Určení dolního okraje plic: -v medioklavikulární linii : 6. mezižebří -v axilární linii: 8. žebro

-ve skapulární linii: 10. žebro -v paravertebrální linii: 10. processus spinosus vpravo 11. processus spinosus vlevo

Dechové exkurze bránice Největší v linii axilární ( až 8 cm) ,menší v linii skapulární (4 cm), nejmenší vpředu. Pleurální výpotek (před hrudní punkcí)

Poklep -nepřímý. Konec prstu klepe normalní, temný hyperresonantní Poklep -nepřímý. Konec prstu klepe normalní, temný hyperresonantní. Normalní zvuk zkoušet na partnerovi před tím než poklepáváte na pacienta

Broncho-fonie+ fremitus Pohyb hrudníku RTG posun mediastin. Poklep Poslech. Vedlejší poslecho-vý nález Broncho-fonie+ fremitus pectoralis Pneumonie na postižené straně ztemnění bronchiální chrůpky Pleurální Výpotek ke zdravé straně zkrácený Pneumo-torax hyper- sonorní Emfysem. symetric. sklípkové + prodloužen exspirium. Astma sklípkové + prodloužen exspirium pískoty normální

Vedlejší poslecho-vý nález Pohyb hrudníku RTG posun mediastin Poklep Poslech Vedlejší poslecho-vý nález Broncho-fonie + fremitus pectoralis Bronchitis normální plný jasný sklípkové+prodlouženexspirium. pískoty Bronchi-ektazie sklípkové Přízvučné vlhké chrůpky Atelektaza na postižené straně na postiženou stranu zkrácený

Profesionalně deformovaný Děkuji za pozornost

Lung syndromes Syndrome of lung consolidation Syndrome of bronchial obstruction Syndrome of bronchiectasis Syndrome of lung fibrosis Syndrome of lung cavitation Pleural syndrome Pneumothorax Hydropneumothorax Mediastinal syndrome

Syndrome of lung consolidation Lobar pneumonia (Pneumococcus pneumoniae) Chest wall movement reduced on affected side No mediastinal displacement Dull percussion note Bronchial breath sounds Pleural friction or fine cracles Vocal resonance increased

Syndrome of bronchial obstruction Lung volume reduction or hyperinflation Complete obstruction-atelectasis Reduced wall movement on affected side Dull percussion note Dimished or absent breath sounds Reduced vocal resonance

Syndrome of bronchial obstruction incomplete obstruction-hyperinflation or emphysema Reduced chest wall movement on both sides No mediastinal displacement Prolonged expiration Normal or hyperresonant percussion note Expiratory polyphonic wheezes and coarse crackles Normal vocal resonance

Syndrome of bronchiectasis Cylindrical or saccular bronchiectasis Normal chest wall movement or pleural pain No mediastinal displacement Normal percussion note Vesicular breath sounds with localized coarse crackles Normal vocal resonance (drsné)

Syndrome of lung fibrosis Localized-fibrothorax Reduced chest wall movement on affected side Mediastinal displacement towards lesion Dull percussion note Increased vocal resonance

Syndrome of lung fibrosis generalized-CFA-IPF-UIP Reduced chest wall movement on both sides No mediastinal displacement Normal percussion note Increased vocal resonance

Syndrome of lung cavitation Large tb cavity, large necrotic tumor Normal chest wall movement or pleural pain No mediastinal displacement Normal or hyperresonant percussion note Reduced or absent breath sounds Reduced vocal resonance

Pleural syndrome More than 500 ml of fluid Less than 500 ml chest X-ray or sonography Reduced chest wall movement on affected side Mediastinal displacement away from lesion Stony dull percussion note Reduced or absent breath sounds Reduced or absent vocal resonance

Pneumothorax Air in pleural space Reduced chest wall movement on affected side No mediastinal displacement or shift away from affected side (valve mechanism) Hyperresonant percussion note Reduced or absent breath sounds Reduced or absent vocal resonance

Hydropneumothorax Air and fluid in pleural space Reduced chest wall movement on affected side Mediastinal displacement away from lesion Hyperresonant and dull percussion note Reduced or absent breath sounds Reduced or absent vocal resonance

Mediastinal syndrome Lymphoma, metastases, tbc, sarcoidosis Dilatation of veins on the upper part of thorax Peripheral lymph node enlargement Mediastinal widening Hoarseness Stridor Dysphagia Head and neck oedema-superior vena cava syndrome Myasthenic syndrome

Methods in pulmonary investigation Pulmonary function testing Scintigraphy Microbiology and mycobacteriology Imaging metods (chest radiography, CT, HRCT, sonography) Endoscopy (bronchoscopy, thoracoscopy, mediastinoscopy) Pneumological cytology Lung biopsy

Imaging methods Wilhelm Conrad Röntgen Würzburg 1895 X-beams Nobel Prize 1901

First X-ray picture in the world

Chest radiography

Chest radiography

Chest radiography

Chest radiography

Chest radiography

Chest radiography

Chest radiography

Chest radiography

Chest radiography

Chest radiography

Chest radiography

Chest radiography

Chest radiography

Chest radiography

Computed tomography Sir Godfrey N. Hounsfield 1973 Nobel Prize 1979

Endoscopic methods

Endoscopic methods Bronchoscopy G. Killian 1897 rigid flexible video

Bronchoscopy rigid: 1897 Kilian flexibile: 1964 Ikeda Befor BRS – X ray and A-P and side view internal conclusion !! – palaption of supraclavicular niodules Granulation - brush biopsy, aspiration- verification in 95 % Peripheral lezion verificated : 2 cm - in 20 %, 4 cm in 50 - 80 % Methods of verification - aspirace, biopsy, laváge, brush - perbronchiální punkce transbronchial needle aspiration Complication: mortality 0,1 %, bleeding 0,2 %, hypoxemie 0,3 %, laryngospasmus, PNO Local or total anesthesia

What must bronchoscopist také into account – therapeutical method Type of tracheobronchiální lesion (benign – web, complex. st., malignant , curtabnility , general status, NSCLC-- SCLC, operabil - inoperable, intraluminal, intramural, extramural ) How urgent is procedure?- acute: laser, forceps , “core out”, electroc., cryocauter., stent - non acutní: brachyth., PDT Prognózis quality of life Selection orf convention methods of therapy Selůection of intevrentuional method BRS Risk Cost – effectivityt Bolliger CT, Mathur PN, Marel, M. et al: ERS/ATS statement on interventional pulmonology Eur Respir J. 2002 Feb , 356-73

Thoracoscopy Jacobeus 1901 examination of pleural space biopsy specimens chemical pleurodesis (talc, tetracyclin, bleomycin)

Mediastinoscopy Carlens 1949

Pneumological cytology Morphology of the cells Size, shape, ultrastructure   Rudolf VIRCHOW (1821-1902)

Pneumological cytology 1928 - G. N. PAPANICOLAOU (1883 -1962 ) father of clinical cytology gynaecological cytology 1965 - DAHLGREN, NORDENSTRÖM FNAB of lung lesions 1966 - bronchofibroscopy (IKEDA)

Pneumological cytology Papanicolau classification: Pap I absence of abnormal cells  Pap II atypical cells without malignancy Pap III atypical suspicious cells, definitely not malignant Pap IV suspicious malignant cells Pap V definite malignant cells