chronická pankreatitida Neumann A., Válek V. LFMU a FN Brno přednosta prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA

chronická pankreatitida pankreatitis akutní chronická recidivují chronické progredující onemocnění, které vede k exokrinní i endokrinní funkční insuficienci parenchym žlázy nahrazován vazivem incidence 8/100 000/ rok

akutní, chronická či recidivující pankreatitida? chronická pankreatitida kalcifikace, změny na pankreatickém vývodu komplikace - trombóza v. lienalis, pseudoaneurysma, fistule, pseudocysty akutní pankreatitis po vyléčení zánětu je na pankreatu včetně pankreatického vývodu normální nález recidivující opakované ataky, postupně přechází do chronické pankreatitidy akutní ataka u chronické pankreatitidy na CT mohou být projevy stejné jako u akutní pankreatitidy či akutní ataky recidivující pankreatitidy není ale nekróza!!!

klasifikace pohled na grading akutní a chronické pankreatitidy jako dvou samostatných jednotek se postupně vyvíjel během jednotlivých klasifikačních konferencí (Marseille 1963, Cambridge 1983, Marseille 1984, Marseille-Řím 1988 a Atlanta 1992). od roku 1983 grading ERCP, CT a sonografie, MRCP x dnes EUS etiologické faktory x morfologické změny

klasifikace 1. Marseillská klasifikace (1963) 1984 – Marseille akutní – úplná restituce žlázy, akutně recidivující, chronická, chronicky recidivující 1984 – Marseille chronická p. – choroba s trvalou či rekurentní bolestí a pankreatickou nedostatečností 1988 – Marseille – Řím chronická pankreatitida prim. zánětlivá chronická pankreatitida se segm. nebo dif. fibrózou chronická kalcifikující pankreatitida obstruktivní chronická pankreatitida idiopatická chronická pankreatitida

klasifikace etiologie (TIGAR-O klasifikace) toxicko-metabolická (alkohol, uremie, dyslipidemie) 75-90% alkohol, 75g alkoholu / den / 5let patogeneze? - poškození acinárních buněk? idiopatická (10%) geneticky indukovaná – autoaktivace trypsinogenu, cystická fibróza autoimunitní – infiltrace lymfoplazmatickými bb., často kombinace s prim. bil. cirhózou, prim. sklerózující cholangoitidou,…) rekurentní ak. pankreatitis u osob s chron. pankreatitis – dysfunkce Oddiho svěrače obstruktivní forma – stenóza pankreatických cest tumor slinivky / duodena, pankreas divisum, iatrogenní stenóza

patogeneze - teorie duktální teorie metabolická prim. cíl duktus, stagnace šťáv, kalcifikace, obstrukce metabolická toxické metabolity vedou k zánětu a produkci profibrotických buněk nekrózo-fibrózní teorie založená na chronické obstrukci teorie oxidativního stresu multifaktoriální teorie

symptomy hlavní příznaky méně charakteristické bolest – přetlak v sekundárních a terc. vývodech s následnou ischemií intraparenchymově a změny v peripankreatických nerv. pleteních, vazba na jídlo, poloha v předklonu, dlouhý neměnný charakter, dny i déle, algická forma v 80-90% hubnutí – bolest, exokrinní pankreatická nedostatečnost nauzea a zvracení – často u alkoholické formy ikterus – obstrukce intrapankreatické části žlučovody vazivovými strukturami objemné stolice se zbytky DM méně charakteristické střevní dyskineze, ascites, střevní obstrukce, portální hypertenze

diagnostika dg. časných stádií nemoci je stále prakticky nemožná založena na klin. symptomech, zobr. metodách a vyšetření pankreatické funkce - průkaz morfologických změn fyzikální vyšetření Murphyové znamení – cholelithiasa vyšetření exokrinní kapacity slinivky posouzení zevně sekretorické kapacity žlázy stanovení elastázy 1 ve stolici stimulace žlázy sekretinem a odběr duodenálního sekretu serologie - pankreatické enzymy v krevním séru amylazémie však nemusí být zvýšená genetické vyšetření, spektrum protilátek

zobrazovací metody abdominální UZ CT, MR ERCP EUS velikost, kontura, echostruktura, šíře vývodu (nad 3mm), cystické a solidní formace CT, MR komplikace a těžká stadia choroby cholangio pankreatografie ( + sekretinový test – stejné výsledky jako ERCP) ERCP terapie (papilotomie, drenážní výkony), malá senzitivita/specificita pro dg. časných a středně pokročilých stadií, komplikace AP EUS struktura parenchymu, konfluens pankreatiko-biliárního vývodu, biopsie tenkou jehlou

Rosemontská klasifikace (2007) - endosonografie hlavní znak A hyperechogenní ložiska se stínem, konkrementy v hlavním pankreatickém duktu (MPD) hlavní znak B lobularita, honeycombing vedlejší znaky cysty, dilatace duktu nad 3,5mm, nepravidelný MPD, dilatace vedlejších větví, hyperechogenní stěna PD, pruhy, hyperechogenity bez stínu, nesouvislé lobuly

Rosemontská klasifikace (2007) - endosonografie odpovídá CP A. 1 hlavní A znak + ≥ 3 vedlejší znaky B. 1 hlavní A znak + hlavní B znak C. 2 hlavní A znaky suspektní CP (ERCP, CT, MRI) A. 1 hlavní A znak + < 3 vedlejší znaky B. 1 hlavní B znak + ≥ 3 vedlejší znaky C. ≥ 5 vedlejší znaky neurčitá CP A. 3-4 vedlejší znaky, žádný hlavní B. 1 hlavní B znak a max. 3 vedlejší znaky normální nález ≤ 2 vedlejší znaky, žádný hlavní

ERCP, MRCP dilatace pankreatického vývodu nad 3 mm v oblasti hlavy resp. 2 mm v oblasti těla v časné fázi dilatace a nepravidelnosti stěny postranních větví ERCP - Cambridge klasifikace - grading CP hodnocení hlavního vývodu a postranních větví konkrementy „šňůra perel“ či obraz „růžence“

CT / UZ vyšetření v akutní fázi chronické pankreatitidy zvětšení žlázy (v 36%) pseudocysta či absces (v 30%) kalcifikace (v 36%) atrofii těla a kaudy slinivky (ve 14%) rozšíření pankreatického vývodu pankreas bývá postižený difúzně, často retenční cysty další nálezy dilatace žlučovodů, kavernozní přestavba portální žíly, uzliny na mesenteriu, chybění tuku (podkoží, retroperitoneum)

MR parenchymové změny duktální změny časná fáze - ztráta normální hyperintenzity, snížené a nehomogenní časné sycení, pozdní sycení pozdní fáze - atrofie, alterovaný signál duktální změny časná fáze - normální hlavní vývod, dilatace a nepravidelnosti vedlejších větví pozdní fáze - steózy a dilatace hlavního vývodu, pseudocysty, defekty ve výplni duktu

kalcifikace

dilatace pankreatického vývodu

case: hlava, cysta, kalcifikace 04/2009

case: dekompenzace 01/2010

case: MR 02/2010

case: CT 05/2010

dif. dg. onemocnění žlučníku nebo vředová choroba žaludku kardiovaskulární onemocnění karcinom slinivky karcinom se může objevit v terénu chron. pankreatitidy, chron. pankreatitida je rizikovým faktorem vzniku pankreatického tumoru chron. pankreatitida hereditární je prekancerózou objevení se nových příznaků ERCP – double stenóza vaskulární invaze, méně intraduktálních konkrementů, menší dilatace postranních větví duktu, ale větší kalibr hlavního vývodu u cystických kolekcí, především pseudocyst, musíme brát v úvahu možnost cystických tumorů

terapie nemoc umíme léčit, ale neumíme vyléčit (výjimka některé formy obstruktivní pankreatitidy), léčíme symptomy dieta + zákaz alkoholu léčba bolesti synaptická analgetika, opioidy, chir. odstranění peripankreatických nerv. pletení, lýza ganglium coeliacum endoskopická terapie – drenážní výkon endoskopická papilosfinkterotomie + drenáž pankreatikogastrostomie, pankreatikoduodenostomie – léčba cyst chirurgie – drenážní či resekční výkon terapie pankreatické nedostatečnosti

žlábková pankreatitida (groove pancreatitis)

žlábková pankreatitis jedná se o vzácnou formu chronické pankreatitidy cystická dystrofie stěny duodena klinicky provází ji obstrukce duodena a žlučových cest zánět se soustředí do pankreatikoduodenálního žlábku RadioGraphics 2009; 29:1003–1026

žlábková pankreatitis pankreatikoduodenální žlábek prostor mezi hlavou slinivky, duodenem a choledochem segmentální forma postihuje hlavu a žlábek pankreatu a postupně se vyvíjí jizevnatá tkáň čistá (pure) forma postihuje pouze žlábek groove pankreatitis x cystická dystrofie duodena = paraduodenální pankreatitis patogeneze nejasná predispozice - operace žaludku, pravé duodenální cysty, heterotopie slinivky, ulcerozní choroba

dif. dg. segmentální forma čistá forma adenocarcinom (vaskulární invaze, náhlé nepravidelné zúžení duktu) čistá forma duodenální, periampulární ca., neuroendokrinní tu, akutní pankreatitida

CT, MR, UZ zastření pankreatikoduodenálního žlábku měkkotkáňovými hmotami hmoty s pozdním sycením zesílení stěny duodena cysty podél mediální stěny duodena charakter pseudotumoru MR hypointenzní masy na T1, lehce iso- lehce hyperintenzní na T2, pozdní sycení

žlábková pankreatitis

žlábková pankreatitis

žlábková pankreatitis

žlábková pankreatitis

autoimunní pankreatitida

autoimunní pankreatitida vzácná autoimunitní zánětlivá choroba slinivky poprvé popsaná Yoshida et al (1995) „chronická sklerozující pankreatitida, pseudotumorosní pankreatitida“ vyskytuje se u 1,8 – 11 % nemocných s „chronickou pankreatitidou“ věk: 14-77 let, muži 2x více chybí ak. ataka, těžké odlišit od tumoru diagnóza biopticky - lymfoplazmatická infiltrace, zvýšená hladina IgG4, autoprotilátky spontánní remise + léčba steroidy

diagnostická kriteria Japanese pancreas society typický obraz na zobrazovacích metodách a pozitivní serologie nebo histopatologie Mayo clinic - HISORt diagnostická histologie typický obraz + serologie pozitivní odpověď na steroidy + negativní screening na tu + serologie

autoimunní pankreatitida - klinika žloutenka 63 % neurčitá bolest břicha 35 % ztráta váhy 35 % cukrovka 42 – 76 % další autoimunitní choroby sklerotizující cholangitis a biliární cirhóza 68 – 88 % IBS (inflammatory bowel disease) 17 % Sjögrenův syndrom 12 – 16 % intersticiální nephritis, postižení ledvin 3,4 - 35 % (kortikální noduly) retroperitonealní fibróza 3 – 8 %

CT, MR CT a MR obraz závisí na poměru fibrózy a zánětlivé infiltrativní reakce difuzní zvětšení slinivky (sausage sign) ztráta lobulární struktury fokální zvětšení (pseudotumor) peripankreatický hypodenzní lem (halo sign) nebo peripankreatická tekutina („sweat“) nepravidelný, nedilatovaný pankreatický vývod (MRCP) stenóza s dilatací prox. části d. choledochus (až 90 %)

dif. dg. tumor lymfom lehká akutní pankreatitida vaskulární opouzdření, náhle zúžení pankreatického vývodu, atrofie parenchymu prox. od masy, zánět spojený s tumorem někdy reaguje na steroidy histopatologické ověření PET – tumor nodulární, homogenní vychytávání radioizotopu, ne extrapankreaticky x podélně nehomogenní akumulace, i v prostatě, retroperitoneu, slzných a potních žlázách lymfom lehká akutní pankreatitida

autoimunní pankreatitis

autoimunní pankreatitis

autoimunní pankreatitis

ostatní CP tropická pankreatitida hereditární pankreatitida mladí pacienti, rychlá progrese, těžký průběh, zvýšené riziko adenokarcinomu Asie, Afrika, nejvíce Indie predispozice - proteinová malnutrice, duktální anomálie, genetické faktory dilatace duktu s objemnými kalcifikacemi, atrofie hereditární pankreatitida zvýšené riziko karcinomu dilatace duktu a objemné kalcifikace, atrofie podezření při výskytu 2x AP bez predispozičních faktorů

chronická pankreatitida - závěr chronické progredující onemocnění, které vede k exokrinní i endokrinní funkční insuficienci etiologie (TIGAR-O klasifikace), 75-90% alkohol diagnostika založena na průkazu morfologických změn – EUS, CT – komplikace a těžká stadia choroby karcinom se může objevit v terénu chron. pankreatitidy, hereditární chron. pankreatitida je prekancerózou

děkuji za pozornost