Kulatý stůl, Praha Zkušenosti s DCD programem ve Velké Briánii ¨ František Duška Consultant Intensivist Queen’s Medical Centre, Nottingham University Hospitals NHS Trust

DCD ve Velké Británii - epidemiologie DCD v denní praxi – kazuistika Zavádění DCD programu na ICU QMC v Nottinghamu –zkušenosti, ze kterých se poučit

Česká republika

Procedura souhlasu Česká republika Předpokládaný souhlas zemřelého dárce (výj.: registr nesouhlasících) Rodina: –Legálně žádná role –V praxi je KI zásadní nesouhlas UK Registr dárců – opt-in Souhlas rodiny (může nesouhlasit, i když je pacient v registru) HM Coroner

Kontraindikace Souhlas rodiny

Kazuistika DCD Žena 37 let, klinická farmaceutka, jinak zdravá Náhlý kolaps, bezvědomí –SAH + haemocephalus, 2x aneurysma PICA+MCA –GCS před intubací Zavedeno EVD, příjem na JIP, odtlumena –Po 24 hod GCS  coiling

Den 1-6 Po výkonu odtlumena, nebudí se, GCS 4, zornice 3+/3-, kašle, přidechuje –EVD odvádí, bez křečové aktivity na CFAM –Kontrolní CT: rozsáhlá ischemie v povodí levé MCA, shift 12mm  L dekompresní kraniektomie Na 48 hod zasedována, dalších 72 hod odtlumena –GCS 1-1-2, zornice 2+/3-, reflexy dolního kmene intaktní –kontrolní CT s progresí ischemie

Den 7 Stav hodnocen jako neslučitelný s užitečným přežitím ve shodě MDT – rodina informována průběžně – smířena s infausntí prognózou –vysvětleny principy soucitné péče Obj: pacientka intubovaná, FiO2 0.4, kont. amiodaron (pro nesetrvalé VT) a norad (0.2 ug/kg.min). Fludro a 3% NaCl pro CSWS.

DCD v praxi SN-OD /sp nurse for organ donation/ v místě informována o potenciálním dárci –pacientka je v registru dárců –nejsou medicínské kontraindikace –„lasting power of attorney“ není ustanoven Family meeting (v tiché místnosti): – manžel (next of kin), oba rodiče, dcera 14 let – konzultant intenzivista, sestra, vedoucí sestra, SNOD

Family meeting Podmínka: Rodina smířena s neodvratitelným úmrtím blízkého –chápe soucitnou péči i DNAR –vědí, co se stane, vysvětlena možnost být v momentě odnětí u lůžka Představena možnost dárcovství a SNOD –zůstat pozitivní „chance to safe lives of others“ spíše než „I’m sorry to have to ask you“

Family meeting Zodpovězeny otázky –!!! někdy těžké: ovlivnění času pohřbu, zajištění anonymity vůči příjemcům apod. Dán čas na diskusi rodiny mezi sebou Konsenzuální souhlas, že by si to Heather přála –souhlasí i s provedením krevních testů a dodatečných neinvazivních vyšetření

Zadokumentován souhlas rodiny Osloven HM Coroner – není námitek Provedeny odběry a předtransplantační vyšetření Informován odběrový tým, přechod na paliativní péči naplánován po domluvě s rodinou na další den 08:30

Den 9 08:30 –rodina u lůžka, na její přání i SNOD a nemocniční kaplan, intimita zajištěna závěsy kolem lůžka, monitorace distanční. –odběrový tým připraven na sále –druhé ověření: rodina ví, co očekávat, nejsou nezodpovězené otázky od rodiny ani žádného člena týmu. Dokumentace OK.

Den 9 08:35 podán bolus 3+3 mg Mo+Midaz a zahájena kontinuální infuze. 08:39 zastavena infůze noradrenalinu, pacientka extubována –paliativní péče dle protokolu („Liverpool Care Pathway“) –distanční monitorace EKG, SpO2 a art křivky

09:20 SpO % (špatný signál), IBP 49/21, bradykardie 09:41 asystolie na monitoru, vymizení pulzu na arteriální křivce 09:46 – po 5 min konfirmační vyšetření lékařem –poslech, apnea, zornice, reakce na bolest –čas smrti je čas nástupu asystolie 09:47 odvezení těla na operační sál k odběru orgánů (09:52 incize kůže) –rodině nabídnuto vidět tělo ještě po odběru – pokračující psychologická podpora

Zkušenosti se zaváděním DCD Zpočátku velké problémy: –většina OK, ale bylo nutno identifikovat rezistory –serie edukačních seminářů –postupná strategie zavádění (jen pokud rodina aktivně žádá DCD) Argumenty odpůrců DCD – detailní rozbor

Argumenty odpůrců Etické – ochrana zájmů potenciálního dárce Medicínské –problém autoresuscitace –dead donor rule –nemožnost odhadu doby smrti, logistika Psychologické – náročnost komunikace s rodinou Jiné

Etické otázky Beneficence, „best interest“ –Naplnění přání umírajícího? –Jaké předsmrtné intervence/vyšetření jsou ještě přípustné? –Přijetí/prodloužení pobytu na ICU za účelem možného dárcovsví? –Oddálení přechodu na soucitnou péči za účelem umožnění logistiky DCD?

Riziko autoresuscitace Musí být eliminováno Katastrofické důsledky na psychiku pozůstalých i „transplantační morálku“ týmu

Autoresucitace po CPR se může objevit až do 7 min Nebyla publikována žádná autoresucitace bez předchozí CPR –? riziko při odběru plic?

Problém soucitné péče Potenciální konflikt zájmů: –neurychlování procesu umírání vs. doba teplé ischemie orgánů –zájem umírajícího má samozřejmě přednost, ale… Extubace v rámci přechodu na soucitnou péči: –non-DCD: 9-18% (Ethicus, JAMA 2003) –DCD: % (Lewis 2003, DeVita 2008) 79% in the UK (National Audit), 100% in NUH Intensive Care Society Guidance (2003) Treatments aimed at primarily maintaining organ function but which may prolong death should be withdrawn. Examples may include vasoactive drugs, antibiotics and intravenous fluids. Respiratory support may be withdrawn. This may involve reducing the FiO2 towards (0.21 = normal air), lessening the ventilatory support and eventually where appropriate, extubating the patient.

Problém predikce doby zástavy Vyvinuta řada skorovacích systémů –většinou prediktory smrti do 120min: dávka katecholaminů, absence kmenových reflexů, spont. dechové aktivity, (PEEP, FiO2 nekonz.) –odhad intenzivisty Extubace vs. ponechání ET kanyly dobu smrti neovnivní (Suntharalingham, Am J Transplant 2009; Wind, CCM 2012)

Psychologické problémy Nechuť –Intenzivista zachraňuje život jednoduchými manévry (např. zajištěním dýchacích cest) –Teď se po něm chce, aby pacienta ponechal s nezajištěnými DC až umře. –Čekat na orgány? No to přece nejde! Přijatelnější je „high-tech death“ –odstranění futilních intervencí je vnímáno jako „aktivní postup“, důstojnost umírání není prioritou

Problém logistický Časová (a tedy i finanční náročnost) –pro dárcovský tým: komunikace s rodinou, dokumentace, nepředstavitelné bez SNOD –zajištění sálu (riziko interference s emergentní i elektivní operativou) –pro odběrový tým: u cca 45% dárců se od odběru ustoupí (nejč. překročena doba teplé ischemie)

SNOD (Sp Nurse Org Donation) Nezastupitelná role!!! Průvodce rodiny celým procesem Zodpovídá na otázky, které nikdo jiný neví. Koordinace dárcovského a odběrového týmu Komunikuje s HM Coroner

Děkuji za pozornost Poděkování: –Dr. Dale Gardiner (rady, zkušenosti) –Dr. David Sperry (audit data) –Charmaine Boss, SNOD (rady) Deklarace střetu zájmů –Cestovné hradí TC IKEM