Veřejné zdravotní pojištění v České republice Ing. Karel Šatera, Ph.D., MBA 2009

2 Co je pojištění ? Pojištění -finanční kategorie, spočívající v tvorbě, rozdělení a užití pojistného fondu určeného k úhradě nastalých finančních potřeb ekonomických subjektů, které jsou pro jednotlivý případ výskytu náhodné události vcelku odhadnutelné s jistou pravděpodobností -neovlivňuje výskyt rizika a z toho plynoucí škody, ale může pomoci tlumit jejich dopad - finanční služba, kdy se za úplatu poskytuje pojistná ochrana pro případ, že dojde k pojistné události

3 - podle obsahu pojištění - osob (úrazové, na dožití, důchodové, nemocenské,...) - majetku (havarijní, proti odcizení, živelné,....) - zájmu (odpovědnost za škodu, povinné ručení,...) - podle účasti - dobrovolné (smluvní) - povinné (ze zákona) - podle pojišťovny - soukromoprávní - veřejnoprávní Klasifikace pojištění (druhy)

4 Základní rozdělení zdravotního pojištění Zdravotní pojištění můžeme rozdělit na 2 základní kategorie: - veřejné (zákonné) - soukromé (komerční) Rozdíl těchto dvou pojištění je v dobrovolnosti jeho uzavření. Zatímco zákonné zdravotní pojištění musí odvádět jednotlivým zdravotním pojišťovnám každý zákonem stanovený plátce, u komerčního pojištění záleží na libovůli každého z nás, zda se jej rozhodneme uzavřít či nikoliv.

5 Přístupy k systému zdravotního pojištění ve světě 1. Ryze komerční přístup (každý za sebe, bez spoluúčasti státu, typ USA) 2. Financování ze státního rozpočtu (přerozdělování příjmů z daní, případně z příspěvků na sociální zabezpečení, typ Velká Británie) 3.Všeobecné pojištění (každý přispívá, spoluúčast, typ ČR)

6 Soukromé zdravotní pojištění Pomocí soukromého zdravotního pojištění má klient možnost pojistit se u některé z komerčních pojišťoven proti riziku ztráty příjmu, které vznikne v důsledku úrazu či nemoci. Jeho smysl spočívá v tom, že pojišťovna vyplácí ve smlouvě sjednané plnění v případě nemoci či úrazu, kdy je pojištěnému uznána pracovní neschopnost nebo kdy pobývá v nemocnici.

7 Soukromé zdravotní pojištění Co lze pojistit? Typy soukromého zdravotního pojištění: - Pojištění proti ztrátě výdělku - Pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti - Karenční (čekací) doba - Pojištění pobytu v nemocnici - Pojištění stomatologické péče - Pojištění nemoci - Pojištění vážných onemocnění - Pojištění invalidity - Pojištění dlouhodobé péče

8 Soukromé zdravotní pojištění má i své nevýhody ►Nedochází ke spoření, celou vloženou částku pojišťovna používá na pokrytí rizik. ►Výše plnění se zpravidla stanovuje v závislosti na počtu dní pracovní neschopnosti, nikoli na základě bodového ohodnocení jako u úrazového pojištění. ►Pojišťovna zpravidla plní na žádost o plnění až po uplynutí čekací doby. ►Nelze se pojistit na smrt, pro případ smrti je nutné využít jiných forem pojištění (rizikové, životní, kapitálové životní pojištění....).

9 Veřejné (zákonné) zdravotní pojištění Zákon přímo stanoví právo na bezplatnou zdravotní péči, stejně jako povinnost být zdravotně pojištěn. Základní zdravotní péče je hrazena ze zákonného zdravotního pojištění zdravotními pojišťovnami. Zákon o veřejném zdravotním pojištění přesně vymezuje působnost zdravotních pojišťoven a stanoví, co lze a nelze ze zdravotního pojištění uhradit.

10 Základní principy veřejného zdravotního pojištění Veřejné zdravotní pojištění je v ČR založeno na principech: solidarita svobodná volba zdravotní pojišťovny svobodná volba lékaře a zdravotnického zařízení vysoký podíl samosprávy dostupnost poskytovaných služeb pro všechny pojištěnce každá zdravotní pojišťovna nabízí doplňkový program nad rámec základní lékařské péče hrazené ze zákona (tzv. rozšířená péče) smluvní zdravotní pojištění je doplňkovou formou zákonného pojištění

11 Úhrady za poskytnutou zdravotní péči Zdravotní pojišťovny hradí poskytování zdravotní péče pojištěncům prostřednictvím zdravotnických zařízení. Základní zdravotní péče – zdravotní péče hrazená v souladu s platnými právními předpisy z fondu základního zdravotního pojištění. Rozšířená zdravotní péče – zdravotní péče hrazená z fondu prevence. Zásady: - úhrady na základě smluvních ujednání ZP a ZZ - optimalizace sítí ZZ - provádění revizí úhrad

12 Pojištěnci Zdravotně pojištěny jsou osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR, nebo osoby bez trvalého pobytu, které jsou zaměstnanci zaměstnavatele se sídlem nebo má trvalý pobyt na území ČR. Vznik pojištění Zdravotní pojištění vzniká dnem narození (jde-li o osobu s trvalým pobytem na území ČR) nebo dnem, kdy se osoba bez trvalého pobytu na území ČR stala zaměstnancem anebo získáním trvalého pobytu na území České republiky. Zánik pojištění Pojištění zaniká smrtí pojištěnce nebo prohlášením za mrtvého, ukončením zaměstnání osoby bez trvalého pobytu, nebo ukončením trvalého pobytu v ČR.

13 Základní právní předpisy upravující veřejné zdravotní pojištění Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, v platném znění Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, v platném znění Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, v platném znění Zákon č. 500/2004 Sb., správní řád, v platném znění

14 Orgány zdravotních pojišťoven Statutární orgán ředitel (generální ředitel) zdravotní pojišťovny Správní rada je nejvyšším orgánem Dozorčí rada je nejvyšším kontrolním orgánem Rozhodčí orgán rozhoduje ve věcech placení pojistného, penále, pokut a přirážek k pojistnému

15 Situace na trhu zdravotních pojišťoven v ČR

16 Jak si vybrat zdravotní pojišťovnu ? Volba zdravotní pojišťovny ►výběr z jedenácti zdravotních pojišťoven působících v ČR ►novorozenec se stává automaticky pojištěncem té zdravotní pojišťovny, u níž je pojištěna jeho matka Změna zdravotní pojišťovny ►ze zákona 1x za 12 měsíců k 1. dni kalendářního čtvrtletí. Základní kritérium ►dostupnost smluvní lékařské péče pojišťovny - může se stát, že nejbližší zdravotnické zařízení nemá uzavřeny smlouvy se všemi zdravotními pojišťovnami Další kritérium ►praktická využitelnost nabízených výhod - každá ZP vytváří tzv. fond prevence, z něhož jsou financovány zdravotní programy, v jejichž rámci mohou pojištěnci čerpat různé výhody

17 Výše pojistného a jeho plátci Výše pojistného 13,5% z vyměřovacího základu a jeho plátce je povinen si takové pojistné sám vypočítat. Zaokrouhlení se provádí na celé koruny směrem nahoru. Plátci pojistného ► Pojištěnci - zaměstnanci, osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP), osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) ► Zaměstnavatelé - fyzická nebo právnická osoba, organizační složka státu ► Stát - děti, studenti do 26 let, uchazeči o zaměstnání, důchodci, ženy na mateřské, rodičovské, uchazeči o zaměstnání,...

18 Pojistné - zaměstnavatelé Vyměřovacím základem je úhrn příjmů ze závislé činnosti a funkčních požitků, které jsou předmětem daně z příjmů fyzických osob podle zákona o daních z příjmů a nejsou od této daně osvobozeny a které mu zaměstnavatel zúčtoval v souvislosti se zaměstnáním. Jde o plnění, které Bylo v peněžní nebo nepeněžní formě nebo formou výhody poskytnuto zaměstnanci. Za zaměstnance odvádí pojistné zdravotního pojištění zaměstnavatel ve výši 13,5 % z vyměřovacího základu. Zaměstnanci srazí, i bez jeho souhlasu, z platu jednu třetinu této částky (tj. 4,5 %), zbývající dvě třetiny (tj. 9 %) uhradí zaměstnavatel ze svých prostředků.

19 Pojistné - OSVČ Vyměřovacím základem u OSVČ je od roku % příjmu z podnikání a z jiné samostatné výdělečné činnosti po odpočtu výdajů vynaložených na jeho dosažení, zajištění a udržení. Maximální roční vyměřovací základ je určen částkou ,- Kč. Shodné pro zaměstnance, tak pro OSVČ.(od )-čtyřicetiosminásobek prům. měsíční mzdy. Pro rok 2009 částka ,- Kč / ,- Kč měsíčně. Minimální vyměřovací základ činí dvanáctinásobek 50 % průměrné měsíční mzdy v národním hospodářství. Pro rok 2009 činí základ ,50 Kč, což je Kč měsičního pojistného.

20 Pojistné - OBZP Vyměřovacím základem u OBZP je minimální mzda, která Pro roky 2008 a 2009 činí 8.000,- Kč/ měsíc, což je 1.080Kč pojistného měsíčně. Tento vyměřovací základ se použije jen u osob, které nemají po celý kalendářní měsíc příjmy ze zaměstnání či samostatné výdělečné činnosti a není za ně plátcem pojistného stát.

21 Pojistné - stát Vyměřovacím základem pro pojistné hrazené státem za osobu, za kterou je plátcem pojistného stát, je 25 % všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kal. rok, který o 2 roky předchází kal. roku aktualnímu. Nařízením vlády č. 462/2006 Sb. ze dne 20. září 2006 dochází od ke zvýšení vyměřovacího základu u osob, za které je plátcem pojistného stát. Což je vym. Základ Kč/měsíc. Pro rok 2008 a 2009 není nárůst výše pojistného a činí 677,- Kč/měsíc. (poznámka: výše platby od státu činí pouze cca 24 % průměrné měsíční platby za pojištěnce)

22 Postihy a sankční opatření Penále ► za neplacení pojistného ve stanovené výši a včas (výše penále od snížena z 0,1% dlužné částky na 0,05% za každý den prodlení) Pokuta ► za neplnění oznamovací povinnosti, nepodávání přehledů,hlášení údajů stanoveným zákonem, může pojišťovna uložit plátci až do výše Kč za jednotlivé nesplnění, nebo porušení povinnosti

23 Opravné prostředky Odvolání ► podání odvolání za podmínek dle správního řádu a ve stanovené lhůtě. Včas podané odvolání nemá u dlužného pojistného ze zákona odkladný účinek Odstranění tvrdosti zákona ► na žádost plátce, jen u penále, pokut a přirážek k pojistnému, musí být uhrazeno veškeré pojistné Přezkumné řízení a obnova řízení ► správní orgán přezkoumává pravomocná rozhodnutí z hlediska jejich souladu s právními předpisy ► na žádost plátce, pokud v řízení nemohl uplatnit dříve neznámé skutečnosti a důkazy

24 Vývoj veřejného zdravotního pojištění v ČR Vláda ČR považuje ekonomickou stabilizaci, modernizaci a další rozvoj systému zdravotního zabezpečení občanů, založeného zejména na veřejném zdravotním pojištění, za jednu ze svých základních programových priorit. Cílem vlády je zajistit dostupnou a kvalitní péči pro občany na principu skutečné solidarity v rámci mantinelů ústavního nároku na bezplatnou zdravotní péči, možností veřejného zdravotního pojištění a ekonomické úrovně země. Za tímto účelem bude vláda iniciovat transformaci českého zdravotnictví.

25 Strategické cíle zdravotních pojišťoven Strategie zdravotních pojišťoven vycházejí především z důkladných analýz vnějších i vnitřních faktorů a predikce jejich budoucího vývoje. Zdravotní pojišťovny mají za úkol vybírat zdravotní pojištění v zákonem stanovené výši a zajišťovat za vybrané prostředky úhrady zdravotní péče tak, aby vybrané pojistné bylo vynakládáno účelně a efektivně. Nově formulované strategie zdravotních pojišťoven pro následující období stanovují cíle, které zajistí rozvoj a velmi dobré postavení v konkurenci ostatních zdravotních pojišťoven, včetně vysoké úrovně poskytovaných služeb pojištěncům, zdravotnickým zařízením a plátcům pojistného.

Struktura nákladů na zdravotní péči ZP MV ČR dle jednotlivých segmentů v roce 2006

27

28

29 Děkuji za pozornost

30