Preanalytika + kazuistiky M. Šolcová BIOHEMA 2012

Studie – analýza laboratorních chyb Univerzitní nemocnice v italské Padově – sledování chyb v laboratorních výsledcích ve statimové laboratoři: 1996 a : výsledků …160 chyb - 0,3 % 2006: významný pokles počtu chyb, stejné zastoupení chyb

Rozložení chyb výsledků

Klasifikace chyb – dle ISO % 25% předvídatelné vliv na dg. a léčbu

Odběr krve – obecné podmínky dny vynechat léky?, vitaminy, fyzickou zátěž, vynechat tučná jídla, alkohol, omezit maso; ne po noční směně Ráno v h, nalačno (10 – 12 h) Před odběrem nekouřit, nepít kávu, ráno vypít 300 ml neslazeného čaje (vody) 30 minut před venepunkcí tělesný klid v čekárně, odběr vsedě/vleže Turniket jen na 15 s, „nepumpovat“ Místo bez jizev, hematomů, ne strana po mastektomii (lymfostáza) nebo s otokem

Odběr krve – obecné podmínky Pořadí zkumavek: srážlivá krev, citrát, heparinát, EDTA, NaF (předtím odběr na hemokulturu) Infúze: z 2. ruky, nejdříve 1 h po dokapání (8 h od tukové emulze); neplatí pro stabilizované pacienty JIP, ARK (24 h infúzní léčba nízkou rychlostí) - odtažení krve z permanentního katétru: 5 ml z centrálního katétru, 2 ml z AR 24 h po podání poslední dávky stanovovaného léku - hormonu, vitaminu, minerálu

Vliv infúze - Plasmalyte KO: 2.den Leuko2,39, /l Ery 1,24, /l Hb g/l Htk0,1130,454 1 Trombo /l Koagulace: APTT- R1,310,88 1 PT- R1,661,02 1 Plazma:2. den Urea2,13,8mmol/l Kreat.3571 µ mol/l Na139143mmol/l K 4,43,8mmol/l Cl99108mmol/l CK0,7117,83 + µ kat/l Myoglob µ g/l cTnI< 0,01< 0,01 µ g/l 48 letá žena přivezena RZP pro kolapsový stav během cvičení aerobiku, celý den nižší příjem tekutin i potravin (dieta). Vyloučen AKS a PE. Vliv infúze – Plasmalyte (Na 140, K 5, Cl 98, Mg 1,5 mmol/l + acetát, glukonát). 2x transfúze, trepanobiopsie kostní dřeně, vystrašena leukémií. Hodnoceno jako laboratorní chyba - záměna. Doplněny CB 23 g/l, alb 12,7 g/l z 1. odběru! Medializováno; soudní řízení.

Originální odběrový systém Uzavřený (vakuum), otevřený (píst) Separační gel (upřednostnit!; po centrifugaci oddělí krvinky od séra, plazmy - stabilita vzorku; NE – PCR) Přesně nadávkována chemická aditiva (protisrážlivé činidlo – K 3 EDTA, Na citrát, Li heparin; antiglykolytické činidlo - NaF) Objem krve odpovídá nastavenému vakuu u uzavřeného systému; při použití pístu nutno odebrat krev po rysku! (málo krve – vliv aditiva, hemolýza; moc krve – sražení)

Krev srážlivá a nesrážlivá Krev srážlivá: → aktivátor srážení, gel +/- 30 minut srážet při pokojové T po centrifugaci – S (sérum) Krev nesrážlivá: → protisrážlivá činidla, gel +/- B (plná krev) po centrifugaci – P (plazma) Poměr krve a antikoagulačního činidla! Ihned po odběru: 5 – 10 x šetrně převrátit, netřepat!

Elektronická žádanka

Nesrážlivá krev Protisrážlivá (antikoagulační) činidla Li heparin: jako srážlivá krev (mimo ELFO a Li), upřednostnění cTnI! odběrová zkumavka a kapilára (balancovaný Li heparin): ABR a krevní plyny + COHb + Ca 2+ ! NaF a K 3 EDTA: laktát, glukóza (dg. DM) K 3 EDTA: KO, HbA 1c, amoniak, BNP, imunosupresiva; PCR, HBV a HCV (bez gelu) Na citrát 1+9: koagulační vyšetření Na citrát 1+4: sedimentace erytrocytů

Přelévání krve mezi zkumavkami?!! Pacient odebrán do zkumavky s Na citrát a poté krev přelita do zkumavky pro srážlivou krev: Na 168 mmol/l, K 3,5 mmol/l, Cl 84 mmol/l, osmolalita 283 mmol/kg Pacientka odebrána do zkumavky s K 3 EDTA a poté krev přelita do zkumavky pro srážlivou krev: Na 141 mmol/l, K 22,5 mmol/l, Cl 104 mmol/l, Ca 0,7 mmol/l, ALP 0,4 µkat/l EDTA, citrát: vliv na minerály (Na, K, Ca, Mg…), enzymy (ALP, AMS, CK, AST, ALT…), …

Indikace odběru do Li heparin át – vyšetření z plazmy Akutní odběr - vitální indikace (krev není třeba nechat srážet 30 minut při pokojové teplotě) Koagulační porucha, antikoagulační léčba, HD (nedochází k dodatečnému srážení krve během analýzy, následnému opakování či vydání zkreslených výsledků) Trombocytóza, leukocytóza (především u sledování K; ale i P, Zn) Lze požadovat všechna stanovení jako ze srážlivé krve kromě ELFO sérových bílkovin (fibrinogen imituje M-komponentu) a Li

Vyšetření z plazmy 31 letá kojící matka (4 M po porodu) s vrozeným trombofilním stavem, s trvalou antikoagulační léčbou (Warfarin – INR 2,3), po rozsáhlé trombóze před 3 R. Tlakové bolesti na hrudi, úzkost, nespec. změny na EKG. cTnI ze séra 0,67 µg/l (cutoff 0,04 µg/l) cTnI z plazmy opak. < 0,01 µg/l Myoglobin 32 µg/l. D-dimery opak. negativní. Bolesti na hrudi obalové etiologie + podíl úzkostně depresivní poruchy Vyšetření z plazmy (heparinát Li) – koagulační porucha, antikoagulační léčba, HD…

Kalémie – vliv trombocytů Pacient z hematologické ambulance s opakovanou sérovou koncentrací kalia 6,2 – 6,6 mmol/l. Léky způsobující hyperK – ne GF – urea a kreatinin v RH Transport a centrifugace do 30 minut LIH – index hemolýzy 0 (nepřítomna) V KO opakovaně trombocytóza 1430 – /l /l trombocytů ↑S-K o cca 0,2 mmol/l (při trombo /l →↑S-K o cca 1,6 mmol/l) Kalémii při trombocytóze hodnotit z plazmy (Li heparinát). Poté P-K < 5 mmol/l.

Transport do laboratoře Ve svislé poloze (jen ABR vodorovně), řazené ve stojáncích, správná identifikace + žádanka. Nepřijímáme zkumavky potřísněné krví! Světlo (slunce, zářivka): bilirubin, vitaminy, porfyriny v moči – zabalit do ALOBALU! Ihned: amoniak, ABR a krevní plyny; likvor, punktát Do 1 h: glukóza, laktát, minerály, bilirubin, vitaminy, BNP, homocystein; koagulační vyš., KO, moč chem. + sed. Tající led – gel: (do kelímku nebo misky s vodou; ne led přímo z ledničky – hemolýza, prasknutí zkumavky): ABR a krevní plyny, laktát, amoniak; kostní markery, hormony… (NE K!) Hrubá chyba: odběr večer doma a plná krev ponechána v ledničce?!! (většinou příbuzní zdravotníků) – K vysoké, glykémie snížena, vliv i na ostatní výsledky

Kalémie – doba transportu? Urea4,7mmol/l Kreat.84 µ mol/l Na137mmol/l K 8,2 ++mmol/l Cl106mmol/l Celk. b í lk. 75g/l Albumin 49,7 g/l Cholesterol 7,2 ++ mmol/l TG 2,66 + mmol/l HDL 1,9 ++ mmol/l LDL – výpočet 4,3 mmol/l Glukóza 3,3 - mmol/l LIH 0 KO v RH 23 letá zdravotní sestra, bez závažnějších on., bez klinických obtíží, vyšetřována pro hypercholesterolémii, užívá jen HAK. Pseudohyperkalémie, pseudohypoglykémie. Odběr po noční směně, 16 h skladována krev v lednici (inhibice Na + /K + ATPázy). Nedodrženo h lačnění a noční klidový režim před odběrem lipidogramu; hypercholesterolémie způsoben pravd. jen zvýšením HDL při HAK.

Vzhled séra, plazmy – LIH (lipémie, ikterita, hemolýza)

Hemolýza - příčiny příliš těsný turniket delší dobu použití příliš úzké jehly vystřikování krve ze stříkačky přes jehlu nebo příliš prudce intenzivní míchání kontaminace krve s vodou nebo povrchově aktivními látkami nedodržení poměru krve a protisrážlivého činidla přílišné chlazení nebo zahřívání celé krvi (mráz, slunce…) transport plné krve na delší vzdálenost centrifugace krve za delší dobu po odběru (nad 3h) zmrazení plné krve

Hemolýza – gradient ery/sérum Falešné zvýšení při hemolýze LD 160 (a ery/a sérum) AST 40 ALT, GGT 7 K 23 (c ery / c sérum) Mg 3

Hemolýza – vliv na výsledky Stupeň intenzity Hemoglobin v g/l Ovlivněné metody 1 velmi slabá0,50 - 0,99 ↑ LD, K +, AST, Fe, Mg, ↓ haptoglobin, bil 2 slabá1,00 –1,99ALP, CK 3 střední2,00 – 2,99AMS, Cl -, Na +, CB, Alb, urea, etanol 4 silná3,00 – 3,99ALT, GGT, CHS, P, TG, chol, laktát, KM 5 velmi silná> 5,00všechny ostatní

Korekce K k hemolýze

LIS - kontrola výsledků

ABR a krevní plyny Omezení odběrových chyb – originální odběrové stříkačky i kapiláry s balancovaným Li heparinátem Kontraindikace kapilárního odběru při centralizaci oběhu; upřednostnění ušního lalůčku, u malých dětí patičky Hyperemizace (teplý obklad), vzduchové bubliny Pozdní doručení do laboratoře (do ½ h), bez ledu Na žádance vyznačit: typ krve, FiO 2,T

ABR – hyperemizace? Typ krve Hb (g/l) FiO 2 (rel. d.) ucho – kapilar ,30 ucho – kapilar. 92 0,30 pH pCO 2 (kPa) pO 2 (kPa) aHCO 3 - (mmol/l) BE ECT (mmol/l) SO 2 (rel. d.) 7,25 7,2 6,5 22,5 -4,5 0,89 7,40 5,3 12,1 24,1 -0,1 0,97 hyperemizace? čas dodání?, led?

ABR – vzduchové bubliny? Typ krve Hb (g/l) FiO 2 (rel. d.) T (st. C) ucho – kapilar ,21 36,9 AR – arterial ,21 36,9 pH pCO 2 (kPa) pO 2 (kPa) aHCO 3 - (mmol/l) BE ECT (mmol/l) SO 2 (rel. d.) 7,34 3,7 16,1 14,7 -9,9 0,99 7,27 5,1 10,4 16,9 -8,7 0,96 vzduchové bubliny? hyperventilace?

ABR – vliv infúze? Typ krve Hb (g/l) FiO 2 (rel. d.) T (st. C) AR – 6.10 arterial. 92 0,21 37,1 AR – 6.20 arterial ,80 37,1 pH pCO 2 (kPa) pO 2 (kPa) aHCO 3 - (mmol/l) BE ECT (mmol/l) SO 2 (rel. d.) 7,38 4,0 39,6 17,4 -6,2 0,99 7,47 4,8 50,2 25,6 2,5 1,00 infúze? FiO 2 ?

ABR – vliv T? Typ krve Hb (g/l) FiO 2 (rel. d.) T (st. C) AR – arterial ,40 26,5 AR – arterial ,40 36,5 pH pCO 2 (kPa) pO 2 (kPa) aHCO 3 - (mmol/l) BE ECT (mmol/l) SO 2 (rel. d.) 7,65 3,5 13,0 32,7 12,6 0,99 7,50 5,7 18,0 32,7 10,1 0,99 T - úpis?

Moč chemicky a sediment 24 h před odběrem vynechat vitamin C Čerstvá 1. ranní moč ze středního proudu po omytí genitálií bez mýdla Sběrná nádoba bez dezinfekčních prostředků a saponátů Do ½ h dodat do laboratoře k zachycení válců a k hodnocení erytrocytů ve fázovém kontrastu (rozpad především v hypotonické a alkalické moči), jinak do 1 h! Nepřípustný odběr z močového vaku!

Ovlivnění chemického vyšetření moče Falešně pozitivní glukóza a krev chemicky: ox. činidla (dezinf. prostředky) Falešně negativní glukóza a krev chemicky negativní: reduk. činidla (vitamin C)

Moč: žlučová barviva? Jak vysvětlíte absenci žlučových barviv v moči u pacienta s hepatálním ikterem po otravě paracetamolem? Bilirubin celk. 230 µmol/l, bil. konjug. 75 µmol/l Moč chem. + sed.: pH 9, chemicky negativní, drť, záplava baktérií, krystaly tripelfosfátu Chybný odběr moče: ze sběrného sáčku - žlučová barviva se rozkládají na světle. Nedodržení podmínek odběru moče (x do ½ - 1 h) alkalické pH, oxidace žlučových barviv, kvašení glukózy, odpaření ketolátek, rozpad válců, elementů – drť, pomnožení baktérií, kvasinek, krystalizace

Jednorázová moč 1. ranní moč - nejvhodnější! 2. ranní moč - mikroalbuminurie (udává se v g/mol kreat.) jakákoliv jednorázová moč - AMS (ne sbíraná: rozklad) Vylučování látek k močovému kreatininu: Ux/Ukreat. (korekce není použitelná při S kreat. > 250 µmol/l) FE = frakční exkrece (ještě srážlivá krev: kreatinin a požadovanou látku v moči a séru) : Ux * Skreat. / Sx * Ukreat.

Sběr moče 24 hodinový sběr: výpočet odpadů Chyby: Velikost nádoby dle diurézy 2 ranní moče (na začátku sběrného období mimo sběrnou nádobu) Močení mimo sběrnou nádobu (opomenutí, nákup, před stolicí…) Průměrný vzorek - promíchat, změřit s přesností na 100 ml (ne odhadem z nádoby) Chlad (T st. C), temno, zakrytá nádoba

Sběr moče – další možnosti Vysoká diuréze (JIP, ARK), permanentní močová cévka: tzv. desetinový sběr moče po 1-2 h odpustit moč, změřit v odměrném válci a uchovat 1/10 do nádoby v chladničce

Těhotenství: odhad GF 32 let á těhotn á (20. týden) s preeklampsií; GF? Průměrný vzorek po promíchání veškeré sebrané moče? Diuréza? → Falešné zlepšení GF a zvýšení proteinurie. Několik konziliářů hodnotilo jako extrémní proteinurie při normální GF?!! MDRD nelze užít u těhotných! S-kreat. 104 µmol/l (před těhotenstvím 72 µmol/l) Diuréza 3000 ml/24 h fU-bílkovina 10,8g/24 h C kreat. 1,6 ml/s na 1,73 m 2 MDRD 0,81 ml/s na 1,73 m 2 (nadhodnoceno u těhotných) GF z cystat. C 0,43 ml/s na 1,73 m 2 (RH v 2. trimestru 2,1 – 3,1 ml/s) Cystatin C 1,96 mg/l

Konzervace moče thymol v izopropanolu: 5 ml (100 g/l) konzervace (inhibice enzymatického rozkladu urey): urea HCl - kyselina chlorovodíková: 5 ml konc. (POZOR ŽÍRAVINA!) acidifikace (rozpuštění solí): Ca, P anorg., Mg acidifikace (konzervace): některé hormony kyselina boritá: 5 ml (40 g/l) acidifikace (konzervace): některé hormony Na 2 CO 3 - uhličitan sodný: 10 ml (1 mol/l) alkalizace (rozpuštění solí): kyselina močová alkalizace (konzervace): porfyriny

Laboratorní chyba? Laboratorní chyby vůbec nemusí vzniknout v laboratoři! O znehodnoceném materiálu (výsledku) se laboratoř vůbec nemusí dozvědět Okamžité řešení sporného výsledku s laboratorními pracovníky Mezioborová spolupráce při řízení procesu preanalytické fáze (vzájemná komunikace, edukace, zavedení vyžádaných konzultací) – značné rezervy