Ošetřovatelství v intenzivní péči František Duška, KAR 3. LF UK a FNKV

Témata Definice kritických stavů Skórovací systémy Etické principy v intenzivní péči a kategorizace nemocných Smrt mozku, dárcovský program a péče o dárce orgánů

SKÓROVACÍ SYSTÉMY V INTENZIVNÍ PÉČI

Kritický stav - definice Stav, kdy dochází k selhávání základní životní funkce – Oběh – Dýchání – Vědomí – Vnitřní prostředí

Skórovací systémy Význam: – pokus o objektivní popis závažnosti stavu – Predikce mortality Určeno pro poulaci pacientů, nikoli k hodnocení závažnosti stavu u jednotlivce

Skórovací systémy Vědomí: GCS=Glasgow Coma Scale – Motorická odpověď 1-6 – Verbální odpověď 1-5 – Oči: 1-4 Hodnocení celkové závažnosti: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) – Narušení fyziol. funkcí akutním stavem – Chronické nemoci

Skórovací systémy: traumata ISS (Injury Severity Scale): – 6 orgánových systémů, závažnost 0-6 – ISS je součtem druhých mocnin tří nejvyšších známek – ISS nad 16 definuje závažné trauma RTS (Revised Trauma Score): body za GCS, syst. TK a dechovou frekvenci na místě TRISS = ISS+RTS+věk – Umožní predikovat mortalitu

Skórovací systémy: TISS Terapeutic Intervention Scoring Systém Ošetřovatelská náročnost pacienta – 1 bod: monitorace EKG, SpO2, PMK, periferní kanyla, NGS – 2 body: chr. hemodialýza, epidurální katetr, EN – 3 body: intubace, 1 vasopresor, ohřívání, měření CO, IAP, odsávání – 4 body: KPR, BMI nad 40, transport, ICP čidlo, pronace…

ETIKA KRITICKÝCH STAVŮ

Filosofický rozměr - základní etické principy Beneficence činit pro pacienta dobré, obnovovat zdraví a ulevovat od utrpení; princip nedotknutelnosti života (…… x kvalita života?) Non maleficence – primum non nocere (….. x prodlužování utrpení, oddalování jisté smrti ?); Autonomie právo pacienta na sebeurčení, právo na rozhodování o svém osudu (např. informovaný souhlas), právo na odmítnutí léčby, včetně život udržující (respektování vůle pacienta … x …. rodiny?) Spravedlnost v rozdělování medicínských zdrojů mezi občany. (omezené medicínské, ekonomické zdroje)

Vědecký / odborný medicínský rozměr marná léčba (medical futility) - intervence nemá patfyz. opodstatnění - maximální léčba selhává - tentýž postup již dříve selhal - léčba nevede k cíli šetření x plýtvání = efektivní využití omezených finančních, materiálních a lidských zdrojů důstojnost procesu umírání (1. prevence zbytečných invazivních terapeutických a diagnostických procedur, 2. prevence bolesti a odstranitelného stresu, 3. adekvátní sociální podmínky)

Vědecký / odborný medicínský rozměr smrt je běžným vyústěním nemoci a není selháním lékaře rozhodování o dalším postupu a rozsahu léčby nepřísluší rodině odnětí léčby není z etického pohledu rozdílné od nenasazení léčby omezení léčby je běžným postupem spolurozhodování lékařského týmu je nejvýhodnější spolupráce s etickou komisí je vhodná i přes maximální spolupráci s rodinou budou přesto tyto situace předmětem frustrace všech stran a pravděpodobně i stížností úlohou lékaře je zajistit: emoční podporu, komunikaci, dostupnost, kontinuitu léčby

Ústavní zákon 23/1991 Sb. ze dne 9.ledna 1991, kterým se uvozuje Listina základních práv a svobod Čl.6 (1) Každý má právo na život. Lidský život je hoden ochrany již před narozením. (2) Nikdo nesmí být zbaven života. Čl.31 Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.

Centr á ln í etick á komise MZ ČR : „... z á znam v dokumentaci vyjadřuj í c í n á zor l é kaře na stav nemocn é ho, jeho progn ó zu a formuluj í c í jeho ú vahu o zaveden í či nezaveden í diagnostických či l é čebných postupů je ned í lnou souč á st í dokumentace a z tohoto pohledu takovýto z á znam nen í v rozporu s etikou l é kaře... “ „...formulace n á zoru na progn ó zu nemocn é ho (kategorizace, označen í atd.) je plně v kompetenci l é kaře... “

Kategorizace a prognóza příznivá - >80 % přežití nejistá - střední pásmo nepříznivá - přežije jen asi 25 % srovnatelných pacientů vysoce nepříznivá – přežije < 25 % srovnatelných, ale není zdaleka jisté, že pacient zemře beznadějná – není co řešit

Kategorizace rozsahu léčby: 1,2,3, DNR 1… plná racionální terapie 2 … withholding treatment.. zadržená terapie ____________________________________ 3 … withdrawing treatment/ palliative care.. bazální péče

Zadržená terapie (withholding) nerozšiřování spektra diagnostických a terapeutických postupů, které by neovlivnily dosavadní vývoj či průběh onemocnění. Stávající terapie je v daném okamžiku považována za maximální s ohledem na stav a prognózu nemocného.

Omezená terapie (paliativní péče, bazální péče) U nemocných s přesvědčivými zn á mkami nepř í zniv é ho vývoje a nepř í zniv é progn ó zy je redukov á na p é če s c í lem odstraněn í př í padných subjektivn í ch pocitů bolesti, hladu, ž í zně či pocitu du š nosti.

Bazální péče - cíle –CÍLEM NENÍ kauzální léčba podpora selhávajících životních funkcí –CÍLEM JE zachovat důstojnost zabezpečit úlevu od bolesti a od utrpení (hlad, žízeň, dyspnoe) Rozhodnutí –postupné, na základě dynamiky onemocnění –souhlas pacienta (kompetentní, prospektivní) –spolupráce s rodinou (souhlas není nutností)

Bazální péče NE  inotropika  vasoaktivní látky  krevní deriváty  eliminační metody  antikoagulace  korekce oběhových parametrů  sledování a korekce vnitřního prostředí  ATB  bilance tekutin  invazivní výkony/operace (pouze omezující bolest a utrpení)

Bazální péče ANO: TEKUTINY ? -základní potřeba (např. R1/ ml/den) VÝŽIVA ? –(např. glukóza 3g/kg/den nebo mix do sondy bolusově) ANALGOSEDACE –OPIOID (např. Morphin 10 mg/hod + BDZ (např.Diazepam 10 mg/2-4h nebo Rohypnol 2 mg/2-4 hod. UPV …. –FiO 2 na 0,21 –snížit/odstranit PEEP (nesmí vést k dechové tísni) –odsávat dle potřeby Terminal weaning?

DNR Do Not Ressucitate Nezahájení kardiopulmonální resuscitace. Nezávisle na kategoriích U nemocných, u nichž by resuscitace vzhledem k základní diagnóze a nezvratně nepříznivé prognóze nevedla k prodloužení života nebo zlepšení kvality života. Nebo jako respektování vůle nemocného.

Kategorizace - praxe A)Vstupní kategorie. Všichni pacienti přijatí na oddělení jsou automaticky zařazeni do kategorie I. – plná racionální terapie. B) Posouzení změny kategorie. Navrhováno –lékařem ošetřujícího týmu –při závažném zhoršení prognózy pacienta

Kategorizace C) PROVEDENÍ: Na základě posouzení: –anamnézy –aktuálního stavu –efektu dosavadní léčby –prognózy –vůle pacienta Komisionálně, týmem (nikoli jednotlivcem): –ošetřující lékař –vedoucí lékař oddělení nebo jeho zástupce (lékař plně kvalifikovaný v oboru) - Ošetřující sestra –staniční sestra nebo vedoucí sestra směny Nutností je záznam v dokumentaci!!!!!!

Současné výzvy Kurativní vs. paliativní model péče Dbát na: Formalizaci procesu Studium a rozvoj umění paliativní péče Komunikační schopnosti

SMRT MOZKU A PÉČE O DÁRCE ORGÁNŮ