Ledviny

Funkce jednotlivých částí nefronu 1.Filtrace primární moči v glomerulu 2.Zpracování moči v tubulárním systému 3.Zahuštění moči ve sběrném kanálku

Funkce ledvin Exkreční činnost Regulace homeostázy Endokrinní činnost Ledvina je efektorovým orgánem pro ADH, angiotenzin, aldosteron, parathormon, natriuretický hormon, atriální natriuretický peptid, prostaglandíny V ledvině se tvoří renin, renální erytropoetický faktor, kalikrein, aktivní forma vitamínu D, prostaglandíny

Funkční oblasti vnitřního prostředí 1. Izotonie Stejné nastavení osmotických poměrů uvnitř a vně buňky. Regulace: ADH, R-A-A 2. Izoionie Jiné iontové složení cytosolu oproti intersticiu.

Funkční oblasti vnitřního prostředí 3. Izovolémie Stály poměr tělních tekutin mezi cytosolem, intersticiem a cévním systémem Regulace prostřednictvím ledvin 4. Izohydrie pH 7,36 – 7,44 v plazmě, 7,28 – 7,29 v cytosolu stálé pH je regulováno: cytosol – proteinový a fosfátový systém ery – hemoglobin intersticialní tekutina – bikarbonát krev – bikarbonát a plazmatické proteiny respirační kompenzace renální kompenzace

Mechanismy vylučování H+ ledvinou

Kreatinin a močovina v plazmě 1.Clearance kreatininu (výpočet vychází z koncentrace v séru a v moči) při normální koncentraci kreatininu v plazmě (norma µmol/l) 2.Kreatinin v plazmě ovlivňuje velikost svalové hmoty a svalový metabolismus (geriatričtí pacienti s atrofovaným svalstvem) 3.Kreatinin a močovina v plazmě stoupají při poklesu funkce ledvin o více než 50% 4.Zahájení dialyzační terapie při hodnotách kreatininu µmol/l 5.Močovina v plazmě (norma 2,5 – 8,3 mmol/l) → katabolické a anabolické pochody, přívod bílkovin, rychlost průtoku moči tubuly, mimoledvinové ztráty močoviny (průjem, zvracení)

Vztah glomerulární filtrace a plazmatické koncentrace kreatininu a močoviny

Hemodynamické zvláštnosti ledvin velký průtok, 25% MV (v klidu 120ml/min) poměrně malá A-V diference O2 krevní tlak v glomerulárních kapilárách 10 kPa (80 torr) tlak v peritubulárních kapilárách 1,9 kPa (15 torr) tlak ve vena renalis 0,8 kPa (6 torr)

Příčiny poklesu glomerulární filtrace 1.pokles systémového arteriálního tlaku 2.zvýšení intrarenálního tkáňového tlaku 3.zvýšení onkotického tlaku plazmy 4.zmenšení filtrační plochy

Nefrotický syndrom Soubor příznaků vzniklých v důsledku velké proteinurie. proteinurie větší než 3,5 g/den (norma 0,2 g/den) příčinou je zvýšená permeabilita glomerulárních kapilár pro plazmatické proteiny ztráta selektivity podle náboje (selektivní – albuminurie) ztráta selektivity podle velikosti (neselektivní proteinurie)

Nefrotický syndrom - otoky v místech zvýšeného hydrostatického tlaku (DK) v místech řídkého intersticiálního vaziva (víčka)

Nefrotický syndrom - otoky Hypovolemická teorie:

Nefrotický syndrom - otoky Ale: většina pacientů s NS má ↑ plazmatický volum a ↑ krevní tlak plazmatická reninová aktivita a aldosteron kolísají v širokém rozmezí bez korelace s plazmatickým volumem je ↑ plazmatická koncentrace atriálního natriuretického faktoru → hypoproteinémie pravděpodobně nemůže být primární příčinou otoků Patogeneze otoků: primární je renální příčina retence sodíku a vody způsobená glomerulonefritidou. Primární porucha ultrafiltrace s retencí sodíku. Při remisi → vzestup natriurézy do 24 hodin.

Nefrotický syndrom – hyperlipoproteinémie ↑ celkový cholesterol (negativně koreluje se sérovým albuminem) ↑ TAG (méně časté, u lidí s výraznější hypoalbuminémií) ↑ VLDL (negativně koreluje se sérovým albuminem a obsahuje méně apoproteinu C2) ↑ LDL Je přítomna lipidurie HDL s válci → ↑ riziko aterosklerózy

Nefrotický syndrom – hyperlipoproteinémie Patogeneze hyperlipoproteinémie: ↑ produkce a ↓ degradace sérových lipoproteinů → negativní korelace se sérovým albuminem Syntéza albuminu a apoproteinů v játrech je zřejmě stimulována onkotickým tlakem nebo viskozitou krve. Snížení degradace je způsobeno ztrátou apoproteinu C2 močí. ↓ HDL je způsobeno také ztrátou enzymu (LCAT) podílejícího se na maturaci HDL močí.

Komplikace nefrotického syndromu 1. Infekce Defektní imunitní odpověď je v důsledku: ztráty Ig do moči snížení schopnosti produkovat Ig alterace funkce T i B lymfocytů a polymorfonukleárů 2. Tromboembolické Arteriální a žilní Patogeneze je komplexní: imobilní pacient hemokoncentrace (po diuretické léčbě) ↑fibrinogen, ↑ von Willebrandův faktor, ↑ faktor V a VII, ↑ viskozita, ↓ antitrombin III

Příčiny nefrotického syndromu 80% primárně glomerulární choroby - primární idiopatický nefrotický syndrom glomerulopatie s minimálními změnami, membranózní glomerulopatie, fokálně segmentální glomeruloskleróza, … 20% sekundární poškození glomerulů - sekundární nefrotický syndrom infekce: bakteriální, virové, protozoové (streptokoková glomerulonefritida, hepatitida B, malárie) léky a noxy (rtuť, lithium, heroin, nesteroidní antirevmatika) systémové choroby (lupus, revmatoidní artritida, ulcerózní kolitida) metabolické choroby (cukrovka, hypotyreóza) zhoubné nádory (Hodgkinské i nehodgkinské lymfomy, leukémie) alergické reakce (bodnutí hmyzem, pylová alergie, sérová nemoc) vrozené choroby (Alportův sy)

Akutní nefritický syndrom může být infekčního nebo neinfekčního původu náhlý začátek choroby výskyt nefritického sedimentu (dysmorfní ery, erytrocytární válce) nebo variabilní proteinurie pokles glomerulární filtrace retence sodíku a vody sklon k tvorbě otoků a oligurii tendence ke spontánnímu vyhojení

Diferenciální diagnóza otoků při nefrotickém syndromu a akutním nefritickém syndromu Akutní nefritický syndrom Nefrotický syndrom otok++ hypertenzečastáméně častá proteinuriemírnávýrazná močový sedimentaktivní: hematurie, ery válce, dysmorfní ery podle léze buď nenápadný nebo mikrohematurie funkce ledvinsníženánormální nebo snížená albumin v sérunormální nebo lehce snížený zřetelně snížený cholesterol v sérunormálnízvýšený

Proteinurie více než 0,2g bílkovin/ 24 hod v moči funkční (fyzická námaha, horečka, chlad, záchvaty) ortostatická preglomerulární – bílkoviny s velmi nízkou molekulovou hmotností (plazmocytom, amyloid, poškození svalstva) glomerulární – porucha glomerulárního filtru → selektivní, neselektivní proteinurie tubulární – porucha resorbce bílkovin v tubulech postrenální – bílkovina pochází z ledvinného intersticia

Nemoci glomerulů -klasifikace Různé klasifikace A/ primární – izolované postižení ledvin sekundární – jeden z projevů systémového, cévního, metabolického nebo genetického onemocnění postihujícího i jiné orgány B/ akutní glomerulonefritidy – náhlý začátek, často rozvoj renální insuficience během několika dnů, úprava během několika týdnů rychle progredující (subakutní) glomerulonefritidy – neléčené vedou během několika týdnů k progredující ztrátě funkce ledvin chronické glomerulonefritidy – léta i desetiletí trvající progrese do chronického selhání ledvin

Nemoci glomerulů -klasifikace C/ neproliferativní – buněčnost glomerulů není zvýšena proliferativní a/ infiltrace krevními elementy (neutrofily, lymfocyty, monocyty) b/ proliferace (mezangia, endotelu, epitelu) - endokapilární nebo extrakapilární (vznik srpků)

Imunologické faktory depozita imunokomplexů tvorba imunokomplexů in situ protilátky proti bazální membráně Neimunologické faktory choroby metabolismu intravazální koagulace hereditární příčiny idiopatické příčiny Buněčné a nebuněčné mediátory komplementový systém neutrofily mononukleární buňky hemokoagulační faktory destičky patogenní princip glome- rulo- patie porucha propust- nosti filtru hematurie cylindrurie proteinurie úbytek nefronů hypertenze pokles glomerulární filtrace klinické syndromy

Klinické syndromy asymptomatická hematurie/ proteinurie akutní nefritický syndrom rychle progredující glomerulonefritida nefrotický syndrom chronická glomerulonefritida

Patogeneze glomerulonefritidy Aktivace imunitních mechanismů a/ imunokomplexové b/ antirenální vysoký průtok a permeabilita glomerulů je predispozicí k ukládání cirkulujících imunokomplexů (na Fc fragment Ig se váže komplement a leukocyty → produkují kyslíkové radikály a proteázy → poškozují glomeruly) teorie o ukládání cirkulujících imunokomplexů byla ale u většiny glomerulonefritid zpochybněna a nahrazena hypotézou o vzniku imunokomplexů in situ a popsáním řady autoprotilátek (x cytoplazmě neutrofilů, x epitelovým buňkám, x endoteliím,…)

Sekundární glomerulopatie – diabetická nefropatie mikroangiopatická komplikace diabetu mellitu patogeneze: hyperglykemie → glykace proteinů bazální membrány i mezangia → ztluštění bazální membrány a expanze mezangia stádia onemocnění: 1.latentní - ↑ glomerulární filtrace a průtoku ledvinami, tranzitorní mikroalbuminurie 2.incipientní – mikroalbuminurie, zánik některých glomerulů s hyperfiltrací v reziduálních nefronech 3.manifestní – nefrotická proteinurie s rozvojem renální insuficience 4.stádium chronické renální insuficience – dialýza při vzestupu kreatininu v séru na 400 µmol/l

Průběh diabetické nefropatie

Poruchy funkce tubulů zpravidla provázejí poškození glomerulů izolovaně se vyskytují takzvané tubulopatie 1.Proximální tubulopatie Hyperaminoacidurie – neschopnost proximálního tubulu reabsorbovat příslušnou aminokyselinu (např. cystinurie) Renální glukosurie – porucha reabsorbce glukózy Renální fosfaturie – porucha reabsorbce fosfátů (křivice rezistentní na vitamín D) Proximální tubulární acidóza – porucha reabsorbce bikarbonátu Fanconiho syndrom – porucha reabsorbce glukózy, AK, fosfátů 2. Distální tubulopatie Renální diabetes insipidus Distální tubulární acidóza – porucha sekrece H+

Tubulointersticiální nefritidy a/ akutní -bakteriální -z hypersenzitivní reakce na léky -parainfekční -v rámci systémového onemocnění -při malignitách b/ chronické -bakteriální -analgetická nefropatie -při otravách (těžké kovy, lithium) -postiradiační zánětlivá onemocnění postihující primárně tubuly a renální intersticium akutní nebo chronické bakteriální nebo abakteriální

Patogeneze akutní a chronické tubulointersticiální nefritidy a/ akutní pyelonefritida bakterie pronikají močovou trubicí do močových cest a ledvin Zvýšená vnímavost k infekcím: Preexistující obstrukční poruchy vývodných močových cest Diabetes mellitus – predispozice úměrná stupni glykosurie Těhotenství – hormonálně podmíněná dilatace močových cest, později i stáza moči kompresí močových cest zvětšenou dělohou Riziko infekce při katetrizaci stoupá s její délkou b/ chronická pyelonefritida na podkladě obstrukce močových cest vzniklé v dětství KO: řadu let zcela asymptomatický, někdy epizody rekurence akutního zánětu, postupně se vyvíjí fokální destrukce parenchymu s intersticiální fibrózou a částečným zánikem glomerulů

Analgetická nefropatie chronická intersticiální nefritida s tendencí k fibróze a atrofii ledvin, vedoucí k vývoji chronické renální insuficience, často s nekrózou renálních papil etiologie: několikaleté požívání složených analgetik (tzv. APC – kyselina acetylosalicylová, paracetamol, kofein) osoby se zvýšenou emoční labilitou s depresivním laděním primární příčiny abuzu: bolesti hlavy, vertebrogenní potíže či poruchy spánku další komplikace: kardiovaskulární, GIT, hematologické, kožní = analgetický syndrom