MUDr. Jana Moravcová Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, Praha

 horečka = vzestup tělesné teploty nad 38 stupňů Celsia  spolehlivě pouze měření intrakavitální (rektálně či orálně)  vyšší axilární teplota = vysoká pravděpodobnost i vyšší hodnoty intrakavitální  normální axilární teplota nevylučuje horečku

 hyperpyrexie = tělesná teplota vyšší než 41 stupňů Celsia  riziko pro dítě (křeče, poruchy vědomí, dehydratace)  výraz centralizace oběhu (chladná akra, zhoršená periferní perfuze, tachykardie) a rozvíjejícího se šoku  vysoké riziko závažné bakteriální infekce

 snížení výdeje teploty nebo zvýšení okolní teploty, např. při přehřátí (úpal)  zvýšená tvorba tepla (energie) např. při hypertyreóze  zvýšené nastavení termoregulačního čidla (set point) v hypothalamu

 infekční onemocnění  neinfekční onemocnění: - metabolickoendokrinní poruchy - gastrointestinální onemocnění (nespecifické střevní záněty) - hematoonkologická onemocnění (hemoblastózy, lymfomy) - neurologická - revmatická (systémová forma juvenilní idiopatické artritidy, vaskulitida, Kawasaki syndrom) - ostatní (Stevens-Johnson sy, Caffey-Silvermann sy)

 infekce představuje 90% febrilních stavů u dětí  nejčastěji virové infekce respiračního traktu  u dětí do 3 let věku nutná rychlá diagnostika závažných infekcí: - otitis media s toxickým průběhem – Pneumococcus - pneumonie – Pneumococcus, Hemophilus, Staphylococcus aureus, Klebsiella - pyelonefritis – E. coli - enteritis – Salmonela, Shigela - meningitis resp. sepse a okultní bakteriémie - Streptococcus B, E. coli, Hemophilus, Meningococcus, Pneumococcus - epiglotitis – Hemophilus - celulitis - Hemophilus, Streptococcus A, Staphylococcus aureus - osteomyelitis, artritis - Staphylococcus aureus, Hemophilus, Pneumococcus - vzácně „okultní abscesy“ (hepatální, mozkový, perinefritický, periapendikulární, retrofaryngeální, parafaryngeální, mastoidální) a infekční endokarditida  virové - cytomegalovirus, EBV, herpetické viry  plísně a parazitární onemocnění – typicky u imunosuprimovaných

 okultní (skrytá) bakteriémie (OB) = zvláštní jednotka u malých dětí do 3 let  v hemokultuře průkaz bakteriálního agens (Pneumococcus, Hemophilus, Meningococcus)  kromě febrilního stavu dítě nejeví známky septického stavu  OB může předcházet orgánově specifickému bakteriálnímu onemocnění (meningitis, pneumonie, osteomyelitis)  riziko přechodu závisí na vyvolávajícím agens: u meningokoka vysoké, u pneumokoka nízké  možnost spontánního vymizení bakteriémie

 diagnosticko-léčebné dilema s rizikem závažné bakteriální infekce u kojenců do 3 měsíců věku  klinická symptomatologie u kojenců často chudá a nespecifická díky neurologické nezralosti  pravděpodobnost bakteriální infekce určena stupněm febrilie (přes 39 stupňů Celsia) a alterace celkového stavu  vysoké riziko u dětí s toxickým stavem: letargie, špatná periferní perfuze, hypo- či hyperventilace, cyanóza  varovné příznaky: odmítání pití, slinění, dehydratace, krvácivé kožní projevy, výrazná změna chování

 pomáhají vyhledat ohrožené jedince v časných fázích  s přihlédnutím ke kojeneckému věku  např. Yalská observační škála, Rochesterská kritéria nízkorizikových kojenců

 6 položek jako nejspolehlivější při zkoumání předpovědní hodnoty spektra příznaků febrilních kojenců a batolat  4 ze 6 položek (kvalita křiku, reakce na stimulaci rodiči, změna chování, odpověď na sociální podněty) odrážejí niterný komfort či základní ladění malých dětí  zjednodušeně: závažná bakteriální infekce je velmi nepravděpodobná u smějícího se kojence s normálním sociálním kontaktem  méně než 10 bodů = riziko bakteriální infekce nízké  alespoň 16 bodů = riziko vysoké

1 bod 2 body3 body pláč silný kňourání, vzlykání sténání, pištění reakce přiměřené neadekvátní pláč trvalý pláč na podněty zklidnění nemožnost chabá reakce zklidnění stav vědomí snadno buditelný spavost, zvadlost somnolence, sopor barva kůže růžová bledost prošedlost, akrocyanóza mramorování hydratace normální lehce oschlé sliznice snížený nebo těstovitý turgor oschlé sliznice sociální kontakt pozoruje, směje se krátká pozornost úzkostný výraz, bez zájmu krátký úsměv tupý výraz

 přináší rychlou orientaci – rychle dostupné  otoskopie + ev. stěr na kultivace z paracentézy  RTG plic  chemické vyšetření a sediment moče  počet leukocytů a diferenciální rozpočet, počet trombocytů  C-reaktivní protein (CRP), FW  vyšetření krevních plynů (ASTRUP)  cytologie mozkomíšního moku event. latexová reakce nejčastějších agens nebo mikroskopická identifikace agens po obarvení moku dle Grama

 výsledky s odstupem  kvantitativní bakteriurie a kultivace stolice  kultivace stěru z tonsil  kultivace mozkomíšního moku  hemokultury (opakovaně)

 při nejasných febriliích u dětí: - s toxickým vzhledem - u dětí zvláště ohrožených: - imunosuprimovaných - po splenektomii - s centrálními katétry - malignitami - vrozenými srdečními vadami - imunodefekty včetně AIDS

 bez ohledu na věk  hospitalizace  kompletní vyšetření  ihned léčba parenterálními antibiotiky  u kojenců mladších 1 měsíce i bez toxického vzhledu: vždy hospitalizace + vyšetření (rozsah?) + zvážení podání parenterálních antibiotik

 zvážit hospitalizaci ev. ambulantní kontroly  1. vyšetření: otoskopie, RTG plic  možnost ATB per os dle dg. (otitis media, bronchopneumonie)  2. moč chemicky+ sediment, kultivace moče  3. leukocyty a diferenciální rozpočet, CRP, FW  4. hemokultura, ev. vyšetření mozkomíšního moku  observace bez ATB do výsledků kultivací

 TT< 39 stupňů = ambulantně s klinickou kontrolou  TT>39 stupňů = vyšetření podle klinického stavu a délky horečky (močový sediment a kultivace moče, otoskopie, RTG plic, počet  leukocytů a diferenciální rozpočet  CRP, FW  v případě persistence nejasné febrilie hodin či zhoršení klinického stavu zvážení hospitalizace a rozšíření vyšetření

 rizikový pacient: - leukocytóza nad /mm3 nebo leukopenie pod 5 000/ mm3 - nezralé formy neutrofilů (tyče) nad 1500 / mm3 - vzestup CRP, ev. FW (vzestup opožděný) - pokles počtu trombocytů pod /mm3 - metabolická acidóza  leukocytóza nad identifikuje 2/3 dětí s bakteriálním onemocněním = aplikace ATB bez vyčkávání výsledků kultivací

 nabízet tekutiny per os či i.v., strava v menších dávkách  fyzikální ochlazování: omývání houbou namočenou ve vlažné vodě nebo zábaly ev. sprchování (jen u dítěte bez známek poruchy periferní cirkulace)  medikamentózní snížení horečky - acetaminofen (paracetamol) v dávkách mg/kg po 6 hodinách perorálně, při celkové denní dávce 60mg/kg - ibuprofen v dávkách 5-10 mg/kg a 8 hodin, max 30mg/kg/den - nimesulid dávka 1,5-2 mg mg/kg/dávku po 8 hod, nepřekročit denní dávku 5 mg/kg/den - CAVE! kys. acetylsalicylová je pro riziko vzniku Reyeova syndromu do 15 let kontraindikována  u hyperpyrexie lze aplikovat infúze přes led, léky s alfalytickým účinkem - chlorpromazin 0,5-1 mg/kg/dávka i.v. nebo i.m., případně kortikoidy - metylprednisolon (10-15mg/kg/dávku)  u febrilních kojenců a batolat prevence febrilních křečí - diazepam 0,3 –1 mg/kg/ dávka per os, per rectum, i.v.

 potencionálně smrtelné onemocnění, které působí četná poškození mnoha orgánů (mozek a játra) a hypoglykémii  příčina není známa, výskyt u dětí léčených kyselinou acetylsalicylovou, ale i bez přítomnosti tohoto léčiva  prokázán defekt acetyl-CoA-dehydrogenázy vedoucí k deficitu karnitinu  vznik steatózy jater (s minimálním zánětem) a těžké encefalopatie (s nitrolební hypertenzí)  příznaky: dlouhé latentní období, následuje prudké zvracení, delirium, křeče, kóma s nitrolební hypertenzí a ev. smrtí v důsledku herniace  vyšetření: jaterní enzymy (zvýšení), glykémie (hypoglykémie), protrombinový čas (prodloužení), hyperamonémie  léčba: normalizace nitrolebního tlaku, udržení normoglykémie a léčba koagulopatie

 výskyt při hyperpyrexii  rozvoj těžké metabolické acidózy, šoku, se svalovou rigiditou a globální respirační insuficiencí  vznik při podáním různých anestetik a myorelaxancií u predisponovaných jedinců (myopatie) nebo podáním antidopaminergních neuroleptik (maligní neuroleptický syndrom)  specifická léčba = dantrolen 1 - 2,5 mg/kg i.v. opakovaně

 při zjištění konkrétní bakteriální infekce jsou indikována antibiotika (viz dále)  cílená léčba podle mikrobiologického vyšetření (kultivace+ zjištěná citlivost na ATB)  empirická léčba podle klinického obrazu (např. streptokoková tonsilofaryngitida- penicilin)  empirická léčba podle lokální epidemiologické situace (mykoplazmové infekce- makrolidová ATB)  empirická léčba naslepo do výsledků bakteriologického vyšetření (obvykle zahájení betalaktamovým ATB - amoxicilin nebo potencovaný aminopenicilin)  podezření na bakteriální meningitidu zvážit před převozem k hospitalizaci aplikaci penicilinu i.m j/kg u kojenců a batolat nebo j/kg u starších dětí (vhodný odběr hemokultury – zjištění agens)

 cíleně dle zjištěné diagnózy  u nejasného toxického stavu cefalosporiny II. nebo III. generace (cefuroxim mg/kg/den, cefotaxim mg/kg/den, ceftriaxon mg/kg/den), alternativně kombinace betalaktamových ATB (ampicilin/amoxicilin s betalaktamázovým inhibitorem 100 mg/kg/den, penicilin j/kg/den) a aminoglykozidů (gentamycin nebo netromycin 5-7,5 mg/kg/den)  u dětí toxického vzhledu - nutná hospitalizace na jednotce intenzivní či intermediární péče - stabilizace celkového stavu: - kardiopulmonální stabilita: parenterální přísun tekutin, volumoexpandery, katecholaminy, oxygenoterapie - stabilita vnitřního prostředí = korekce deficitu minerálů, poruchy acidobazické rovnováhy - stabilizace CNS: protikřečové léky, antiedémová léčba - monitorace koagulačních parametrů (rozvoj koagulopatie)

 indikační vymezení, správné (dostatečné) dávkování a profylaxe běžných infekcí s využitím poznatků o antimikrobiální účinnosti, farmakokinetice, farmakodynamice a klinické i epidemiologické bezpečnosti  nesprávné podávání ATB = vzestup výskytu bakteriální rezistence

 příznaky: hleno(hnisavá) sekrece z nosu, kašel  etiologie: virová  antibiotika nejsou indikována (včetně lokálních forem)  podání ATB nezabraňuje bakteriální komplikaci  přetrvávání příznaků rhinitidy či rhinosinusitidy (nutno odlišit akutní bakteriální sinusitidy) při symptomatické léčbě déle než 10 – 14 dnů, zvážit cílenou léčbu ATB

 etiologie: převážně virová  bakteriální etiologie - Streptococcus pyogenes (betahemolytické streptokoky skupiny A) 10–20% příčiny u dětí, lékem volby penicilin, vhodné kultivační vyšetření s průkazem agens, léčba ATB streptokokových infekcí zabrání vzniku sterilních komplikací (revmatická horečka, glomerulonefritida), ATB penicilin, při alergii makrolidy - Corynebacterium diphtheriae (záškrt), vzácně, specifická léčba na infekčním oddělení), ATB erytromycin

 virová onemocnění horních cest dýchacích provázena zánětlivými změnami v dutinách  akutní bakteriální sinusitida = komplikace u 0,5– 2% virových infekcí horních dýchacích cest  příznaky: seropurulentní až purulentní sekrece z nosu trvající déle než dnů, nebo horečka a výrazné bolesti v oblasti dutin, nebo bolesti zubů, případně bolesti hlavy zvýrazňující se při předklonu  antibiotická léčba za měřena na nejčastější původce Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, ATB amoxicilin (klavulanát), cefuroxim, cefprozil

 kojenci a batolata: zvýšená vnímavost k infekcím a vysoké incidence akutní otitis media  katarální otitida provází často virový zánět horních dýchacích cest, nevyžaduje podání antibiotik  pro dg. otitis media nutné otoskopické vyšetření, ev. odběr aspirátu ke kultivaci, spolu s bolestí, zarudnutím a celkovými známkami zánětu (horečka, zvýšené CRP)  léčba nekomplikovaného zánětu středouší trvá 5–7 dním ATB amoxicilin (klavulanát), cefuroxim, cefprozil

 etiologie: Haemophilus influenzae typ b  závažné život ohrožující onemocnění s flegmonózním zánětem epiglotis  nejčastěji děti do 5 let  příznaky: náhle vysokou horečkou a zchváceností, silná bolest v krku, dítě nemůže polykat, odmítá tekutiny, sliní, hlas tichý, huhňavý, dítě zaujímá aktivní polohu v sedě v mírném předklonu, při položení do lehu se známky dušení výrazně prohlubují  perakutní průběh, bez zajištění volných dýchacích cest může končit fatálně = urgentní převoz na JIP k případnému provedení tracheální intubace  počáteční léčba spočívá v parenterální aplikaci cefalosporinů 3. generace (ceftriaxon, cefotaxim ev. alternativně chloramfenikol), cílená terapie na základě průkazu původce infekce ampicilin i.v.

 etiologie: virová (nejčastěji virus parainfluenzy typ l)  nejčastěji u kojenců a batolat  příznaky: katar horních cest dýchacích, v noci se dítě budí záchvatem dusivého štěkavého kašle s namáhavým vdechem a slyšitelným inspiratorním stridorem způsobeným otokem v nejužší oblasti laryngu, teplota subfebrilní, dysfonie až afonie, dyspnoe, zatahování jugula  před převozem do nemocnice doporučeno podání kortikoidů  léčba: přívod kyslíku, tekutin a zklidňování dítěte, vdechování chladného vlhkého vzduchu, antibiotika nejsou indikována, při známkách obstrukce hospitalizace na JIP

 zánět sliznice dýchacích cest, trachey či bronchů s rozvojem produktivního kašle, bez postižení plicního parenchymu (na základě fyzikálního nálezu či rentgenového snímku)  etiologie: výlučně viry (typicky chřipka), u školních dětí a mladších dospělých ev. Mycoplasma pneumoniae  léčba ATB není nutná  ATB pouze u pertuse

 ATB indikována při intenzivním kašli přetrvávajícím déle než 10 dnů a těžkém klinickém průběhu a při klinických a laboratorních známkách bakteriální superinfekce  ATB empiricky: doxycyklin (dospělí a děti nad 8 let), makrolidy (děti do 8 let), amoxicilin  po kultivaci ATB cíleně: amoxicilin, cefuroxim, cefprozil  Bordetella pertussis a parapertussis: erytromycin

 onemocněním kojenců, batolat se závažným průběhem, zejména u nezralých kojenců  vyvolavatel RSV (respirační syncyciální virus)  u rizikových osob profylaxe humanizovanou monoklonální protilátku proti RSV(palivizumab), přípravek Synagis  příznaky: tachypnoe, dyspnoe, syndrom respirační tísně, s nevýrazným poslechovým nálezem, nutná hospitalizace, podání ATB průběh neovlivní

 pneumonie: akutní infekce plicního parenchymu, postihující alveolární prostory a tkáň intersticia  lobární pneumonie – postihuje celý lalok  segmentární nebo lobulární pneumonie – postižení jednoho nebo více segmentů  bronchopneumonie – přestup zánětu z bronchů na alveoly  intersticiální pneumonie – postižení tkáně intersticia  příznaky: náhle narůstající horečka, rychlé dýchání, bolesti na hrudníku, neproduktivní kašel se mění na vlhký s vykašláváním hnisavého nebo i hemoragického sputa, inspirační krepitus, krácený poklep, vymizelé dýchání  atypická pneumonie – výše uvedené příznaky obvykle chybí

Lobární pneumonieBronchopneumonieAtypická pneumonie pohyby hrudníku omezené nad beze změnbeze změn postiženým místemnebo symetrické poklepzkrácený nad variabilní nálezvariabilní, často beze změn postiženou plící dýchací šelestytrubicové dýchání, drsné nebo normálníobvykle normální jemný krepituschrůpky a rachotyrachoty a chropy ojediněle pleurální šelestyčastéojediněléojedinělé horečkaintermitentníkontinuálníintermitentní či kontinuální febrilní špičky sputum malé, často rezavé hemoragické,bohaté hnisavé malé

 sledování dechové frekvence, srdeční akce a TK  známky sepse, dechové tísně, poruchy vědomí = nutná hospitalizace (asi 10% komunitních pneumonií)  etiologie: v kojeneckém a batolecím věku viry včetně původců tzv. dětských infekcí (spalničky, plané neštovice, zarděnky)  u dětí ev. bronchoskopie - vyloučení cizího tělesa  mikrobiologický průkaz původce kultivací sputa a hemokultivaci, sérologické vyšetření u atypické pneumonie, legionelová infekce diagnostikována kultivačně a průkazem antigenu v moči, ev. sérologicky

 empirické ATB: amoxicilin  u kultivačního průkazu: - Strept. pneumoniae: amoxicilin, penicilin - Haemophilus influenzae: amoxicilin - H. influenzae produkující betalaktamázu: cefuroxim, cefprozil - Moraxella catarrhalis: cefuroxim, cefprozil - Staph. aureus: oxacilin  e

 pneumonie s atypickým průběhem (pomalý nástup příznaků, často s předchozí symptomatologií horních cest dýchacích), nereagující na základní léčbu betalaktamovými ATB  vyšetření párových sér s odstupem 2 až 3 týdnů  resp. viry (nejčastěji u malých dětí)  Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae: makrolidy, doxycyklin (u dětí nad 8 let)

 priorita = oběhová podpora, ATB až na 2. místě  podání ATB do 1 hodiny u těžké sepse  empirická kombinace ATB: - novorozenci: GBS, E: coli: ampicilin/peniclin + gentamycin - febrilní neutropenie: G- infekce: low risk: ampicilin+sulbactam + gentamycin hi risk: piperacilin+tazobactam + amikacin/cefalosporiny IV. generace - meningitidy: meningokok, pneumokok: cefotaxim - chirurgický pacient (anaerobní infekce): klindamycin, metronidazol, aminoglykosidy, cefalosporiny III. generace

 rozdíly v dávce i délce podávání v závislosti na: - kultivačním průkazu původce - postiženém orgánu - klinickém průběhu onemocnění - poklesu zánětlivých parametrů (KO, CRP, FW) - nutno zohlednit také kontraindikace, nežádoucí účinky a interakce s ostatními podávanými léky (úprava dávky) - možnost monitorování hladiny (vankomycin) - prodloužení léčby u imunosuprimovaných

 u nekomplikovaných stavů bez toxického stavu: ATB per os dostatečně dlouho dobu  infekce se závažným průběhem vyžaduje vždy parenterální zahájení léčby za hospitalizace a dle vývoje klinického stavu lze pokračovat perorální formou ATB

 necitlivost vyvolávajícího agens  nedostatečné dávkování  hypoalbuminémie (teicoplanin, ceftriaxon)  glomerulární hyperfiltrace  originální ATB vs. generika – otázka finanční