Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG číslo projektu CZ2005/017/ Program Evropské Unie Transition Facility pro Českou republiku STAPRO, s.r.o. Ministerstvo zdravotnictví ČR Školení kódování podle MKN-10

Školení v kódování podle MKN-10 Klinické kódování MKN-10 a související oblasti

Základní terminologie Diagnóza definice (pro účely tohoto kurzu): A term for an abnormal or diseased state or medical condition.

Základní terminologie Diagnóza definice (pro účely tohoto kurzu): Odborný název pro abnormální zdravotní stav nebo nemoc nebo zdravotní obtíž.

Základní terminologie Hlavní diagnóza Základní diagnóza Hlavní stav Principal diagnosis Primary diagnosis Main condition

Základní terminologie Vedlejší diagnózy Vedlejší stavy Ostatní stavy Secondary diagnoses Other conditions

Základní princip MKN-10 princip jednoho stavu Většina mezinárodních srovnání vychází z hodnocení jediného stavu (= hlavní diagnózy). Vedlejší diagnózy slouží pouze pro některá specielní šetření.

Co je to klinické kódování? Jaký je účel klinického kódování? Se kterými oblastmi souvisí?

Co je to klinické kódování? překlad psaného záznamu v běžné lékařské terminologii (obtíže, nálezy, diagnózy, léčba a důvod kontaktu se zdravotnickými službami) do kódovaného formátu alfanumerický kód+ popis (titulek)

Rozlišujte Diagnóza Kód Popisek kódu Pro popisek kódu se běžně také používá pojem „diagnóza“ Diagnóza <> „Diagnóza“

Rozlišujte Příklad : Diagnóza – Difusní spazmus jícnu (DES) Kód MKN-10: K22.4 Popisek kódu („diagnóza“)“: Dyskineze jícnu

Účely klinického kódování Přepis - úplný, přesný a smysluplný. Informace - standardizovaná a porovnatelná Účely: vykázání provedené práce, vyúčtování statistické analýzy manažerské potřeby; hodnocení kvality a výkonnosti klinické analýzy

Různé role jednoho kódovacího systému Stejný kódovací systém (např. MKN-10) může být použit v různých situacích „rolích“) a v každé roli nese jinou informaci. Pravidla kódování se vztahují ke konkrétním rolím klasifikace.

Příklady rolí MKN-10 AIM = akutní infarkt myokardu AIM v rodinné anamnéze AIM v osobní anamnéze AIM jako příjmová diagnóza AIM jako hlavní diagnóza (stanovená na konci pobytu) hospitalizační epizody (pobytu na oddělení) AIM jako hlavní diagnóza (stanovená na konci pobytu) hospitalizace (celého pobytu v nemocnici) AIM jako hlavní operační diagnóza AIM jako důvod konzilia AIM jako další (vedlejší diagnóza) diagnóza AIM jako příčina smrti

Definice rolí MKN-10 musí předcházet pravidlům kódování Role pro MKN-10 určují datasety: NZIS Doklady pro zdrav. pojišťovny Vstupní věta DRG Ukazatele kvality... Je žádoucí, aby definice rolí se nelišily v různých datasetech.

Kdo má kódovat? Lékaři? Lékaři se nedopouštějí při kódování „začátečnické“ chyby mají tendenci kódovat „po paměti“ (i to, co v dokumentaci není obsaženo) nemají čas se vzdělávat nemají tendenci kódovat mimořádné události a komplikace léčby

Kdo má kódovat? Profesionální kodéři? Profesionální kodér bez dostatečné průpravy představuje riziko zásadních omylů má motivaci v kódování se vzdělávat nemá a priori odpor využívat celou škálu kódů, kódovat mimořádné události a komplikace léčby profesionálních kodérů může být takový (omezený) počet, že je možné starat se o jejich dostatečnou a vyrovnanou úroveň

Vymezení mezi kódováním a souvisejícími oblasti

Metodika kódování MKN-10 a kvalita dokumentace Kvalitní dokumentace-předpoklad kvalitního kódování Kódování pouze z dokumentace bez přímé znalosti pacienta bez pouhých předpokladů o souvislostech (kodér nesmí nic předpokládat!)

Metodika kódování MKN-10 a standardy dokumentace Standardizace dokumentace definuje místa, kde je zdrojový text pro kód požadavky na tento zdrojový text (terminologické, syntaktické...) typy dokumentů a různé role pro „diagnózu“ (každá kombinace dokument – role diagnózy může mít (přinejmenším teoreticky) jiné pravidlo)

Pravidla pro stanovení hlavní a vedlejší diagnózy Pravidla pro stanovení hlavní a vedlejší diagnózy by měla být shodná pro oblast dokumentace a pro oblast standardu kódování. Existují však výjimky.

Pravidla pro stanovení hlavní a vedlejší diagnózy Výjimky ze shody pravidel: Jeden stav ve zdrojovém textu dokumentace může být kódován více než jedním kódem Více než jeden stav ve zdrojovém textu může být kódován jedním kódem Některé stavy zaznamenané ve zdrojovém textu nemusí být kódovány Lze připustit, že při kódování dojde k opravě při výběru hlavního stavu (oproti zdravotnické dokumentaci, např. propouštěcí zprávě)

Dvě oblasti „metodiky kódování“ Jak převést „stav“ (diagnózu) do kódu MKN- 10; tedy jak klasifikovat diagnózu. Jak výstižně popsat „stav“ více kódy („to tell the story“) Jak vybrat „stav“ a jemu příslušný kód pro specifické role MKN-10 (např. výběr hlavní a vedlejších diagnóz)

Minimální standard diagnóz propouštěcí zprávy Standard propouštěcí zprávy vyžaduje dělení: 1.Základní diagnóza 2.Ostatní diagnózy 1.„aktivní“ (ve smyslu DRG kriterií) 1.Komorbidity 2.Komplikace 2. „neaktivní“

Výkazy pro NZIS - mortalita Metodika je v kompetenci ÚZIS. Je podrobně popsána:

Výkazy pro NZIS - morbidita Výkaz hospitalizace – neboli výkaz pro Národní registr hospitalizovaných (NRHOSP) viz Další registry např. Národní registr novorozenců – obsahuje m.j. definici živě a mrtvě narozeného dítěte

Výkaz hospitalizace pro NZIS Důležité rozdíly proti výkaznictví pro zdravotní pojišťovny – není parity s dokladem 02: doklady nejsou 1 : 1 definice hlavní diagnózy výkazu hospitalizace se liší – NZIS - Jako základní onemocnění nelze kódovat ta onemocnění a stavy, které nastaly v průběhu hospitalizace.

Kódování MKN-10 a hodnocení kvality Kvalita se hodnotí ze speciálně sbíraných dat, ale také z rutinně sbíraných dat Měření kvality je citlivější na nekvalitu kódování MKN-10 než jiné oblasti (např. DRG) Je třeba počítat se zvyšujícím se tlakem na hodnocení kvality Pay-for-performance initiatives

Kódování MKN-10 a IR-DRG Algoritmus IR-DRG vyžaduje některá pravidla nad rámec pravidel MKN-10 (Instrukční příručky). Příklady: DRG: Chemoterapie, Radioterapie MDC: Polytrauma

Shrnutí 1.Klinické kódování slouží různým cílům; kodér by měl tyto cíle znát. 2.Z praktického hlediska je žádoucí, aby různé datové sady měly stejné definice a kódovací pravidla (ale t.č. tomu tak není). 3.Bude vzrůstat potřeba umožnit kódováním komparativní hodnocení kvality a zavádění určitých prvků „payment for performance“ (platby za kvalitu a výkonnost).