Hraniční porucha osobnosti PhDr. David Unger Psychiatrická léčebna Havlíčkův Brod 19.11.2009

Osobnost s lat. „persona“ – pův. maska herců antického dramatu s lat. „per-sonare“ – proznívati, zníti skrz tvářnost masky -> tvářnost člověka Středověká latina: personalitas – osobnost souhrn vyhraněných vlastností jedince (kouzlo osobnosti) výrazný jedinec (osobnost) osoba významné společenské funkce (politická, vědecká)

Psychologická definice osobnosti „Osobnost je dynamická organizace těch psychických systémů individua, které ovlivňují jeho jedinečné přizpůsobení se prostředí, jeho charakteristické prožívání a chování.“ (G. Allport, 1937) „Osobnost je pravda o masce.“ (lord Gordon Byron)

Co je to porucha osobnosti Mezinárodní klasifikace nemocí (10. revize) a DSM- IV Extrémní odchylky od způsobů, kterými daný v člověk v určité kultuře vnímá, myslí, cítí a vytváří vztahy s druhými Hluboko zakořeněné nepřizpůsobivé způsoby chování, brání v dosažení žádoucích cílů Zahrnují různé oblasti chování a psychických projevů (rodina, práce, škola, intimní vztahy, přátelské vztahy apod.) Zahrnují obvykle několik oblastí osobnosti (způsoby vnímání okolí, emotivita, ovládání impulzů a uspokojování potřeb, způsob chování a navazování vztahů s druhými)

Co je to porucha osobnosti Způsoby nebo vzorce chování jsou stabilní Rozpoznatelné v době dětství nebo dospívání Trvající po velkou část dospělosti Ve stáří se mohou zmírnit či prohloubit Výrazně trpí jedinec nebo jeho okolí Způsobuje utrpení nebo poškození psychiky Kontakt s realitou neporušen Nejedná se o duševní nemoc, i když pod tlakem okolností člověk s poruchou osobnosti může vykazovat krátkodobě příznaky duševní nemoci (např. halucinace, bludy)

Klasifikace poruch osobnosti Různé klasifikace, stále se mění s dobou V současné psychiatrické diagnostice dominuje tzv. fenomenologický pohled – jak se jeví v osobnostních rysech navenek Hranice mezi patologií (poruchou) a normou není ostrá (kontinuum) I porucha osobnosti se vyvíjí, stejně jako osobnost sama

Současná klasifikace Narcistická Paranoidní Schizoidní Disociální Emočně-nestabilní impulzivní nebo hraniční typ Histriónská (dříve hysterická) Anankastická Úzkostná (vyhýbavá) Závislá Pasivně agresivní Cyklotymní (MKN: cyklotymie) Depresivní (MKN: dystymie) Schizotypní (MKN: schizotypní porucha) Smíšená – směs více poruch, nejčastější, málokdy jasně zařaditelná

Hraniční porucha osobnosti Přesný název: emočně-nestabilní porucha osobnosti hraničního typu Nestálá, nevypočitatelná nálada, výbuchy vzteku, obtíže v setrvání u určité činnosti Intenzivní a nestálé blízké vztahy, které často způsobují emoční krize, snaha vyhnout se odmítnutí Sklon k sebepoškozování (nejčastěji řezání na předloktí spojené s úlevou) nebo sebevražedné pokusy Chronické pocity prázdnoty, černobílé myšlení a hodnocení Narušená představa o sobě samém, cílech, potřebách

Historie Do počátku 20. století byli lidé s HPO ztotožňováni s duševně nemocnými trpícími maniodepresivním onemocněním (Kraepelin) „folie maniaco-melancholie“ Dnes bipolární afektivní porucha, liší se od HPO, ucelené několikatýdenní fáze deprese a mánie, často provázené psychotickými příznaky (např. bludy) Se vznikem psychoanalýzy jako prvního psychoterapeutického směru si této skupiny pacientů všimli někteří pozorní terapeuti Pacienti nereagovali na psychoanalýzu jako neurotičtí pacienti, ale nebyli jednoznačně duševně nemocní Odtud pojem „hraniční“, na hranici mezi neurózou a psychózou Pojem „latentní schizofrenie“ nebo „pseudoneurotická schizofrenie“ Na rozdíl od schizofreniků neztráceli kontakt s okolním světem, „byli v realitě“, ale nebyli schopni se přiměřeně chovat ve společnosti Strádali emocionálně, obtížně snášeli psychickou zátěž, měli problémy se vztahy, identitou a sebeúctou

Hlavní skupiny příznaků Porucha emoční regulace (kontroly) Poruchy chování Porucha vztahovosti (identity, sebeúcty a mezilidských vztahů)

Porucha emoční regulace Rychlé střídání nálad Chronické pocity prázdnoty Záchvaty vzteku Výrazný strach z odmítnutí, ale také ze závislosti a „zahlcením“ ze strany druhého

Poruchy chování Impulzivita, neuvážlivé jednání Agresivní tendence Různé formy sebepoškozování Pokusy o sebevraždu Častý alkoholismus, sklon k užívání návykových látek a k závislostem obecně

Poruchy identity a vztahů Nejasná nebo narušená představa o sobě samém, cílech a potřebách, časté pochybnosti a střídání zaměřenosti v této oblasti, často i nejasná sexuální identita nebo preference Pochybnosti o vlastní hodnotě, snížené sebehodnocení Sklon k navazování rychlých, intenzivních a nestálých blízkých vztahů, které často vedou k emočním krizím Štěpení (splitting) – tendence vnímat lidi z okolí „černobíle“, často se hodnocení mění i u jednoho člověka v čase, z „úžasného“ se stává „darebák“ Projektivní identifikace – přenášení a „vysílání“ vlastních nezpracovaných agresivních obsahů nebo vzteku na někoho z okolí, který ho vnímá jako vlastní, vše na nevědomé úrovni

Výskyt hraniční poruchy osobnosti V populaci podle údajů z roku 2006 se vyskytuje 1-4% lidí trpící hraniční poruchou osobnosti U ambulantních psychiatrických pacientů je to 10-15% U hospitalizovaných pacientů až 20% Přesto v naší společnosti panuje jen velmi malé povědomí o této problematice

Vznik HPO Různé přístupy zdůrazňující podíl různých faktorů V současnosti sjednocující přístup, který uznává působení více skupin faktorů Biologické faktory – látky v mozku ovlivňující různé funkce, např. přátelské nebo agresivní chování Vývojové faktory Situační faktory

Biologické faktory Z biologických příčin bývá zvažováno drobné poškození mozku v průběhu porodu Encefalitida Drobná poranění hlavy U pacientů s HPO vyšší aktivace zadní mozkové kůry, frontální oblasti mozku na emoční podněty reagují méně

Psychologické faktory Časté sexuální zneužívání nebo týrání v dětství, od dospívání potom rozvoj příznaků poruchy Odmítání dítěte Nadměrné preferování druhého sourozence Hyperprotektivita Úzkostnost

Vývojové problémy Nerodíme se s pocitem jáství, oddělenosti od okolí a se schopností účinně regulovat vlastní emoční procesy, ale získáváme je v průběhu vývoje V období mezi 4 měsícem a 3 lety věku (tzv. separační období), vyvíjí se jáství, zárodky postojů k sobě samému a k okolnímu světu a schopnost regulace prožitků (kontroly stresu) Dítě se odděluje od matky po stránce chování a prožívání Výzkumy potvrdily klíčovou úlohu matky (blízké pečující osoby) na vývoj těchto schopností

Vývojové problémy II. Ve vztahu s matkou vytváříme základy pro vnitřní modely vnímání sebe a okolního světa mezilidských vztahů Dítě potřebuje, aby matka byla dostatečně laskavá, zřetelná a zrcadlící Potřebuje matku, jako „kontejner úzkosti“ V určité fázi již nemohou být naplněny potřeby dítěte automaticky v důsledku vývoje myšlení a zejména motoriky Matka tím, že utiší úzkost dítěte, zrcadlí jej a svým výrazem tlumočí původní výraz dítěte do zvládnutelné formy Postupně se dítě učí úzkost regulovat samo Pokud však matka reaguje necitlivě nebo zahltí dítě vlastní úzkostí, to se nemá možnost naučit vlastní úzkost zpracovat Dítě si nezvnitřní způsob, jak se s úzkostí vyrovnat, ale negativní reakci matky, tu potom má tendenci vysílat do okolí formou agresivních a impulzivních projevů nebo obracet k sobě ve formě sebepoškozování

Vývojové problémy III Dítě kolem 1 roku během separace od matky si potřebuje vytvořit základní stabilní vnitřní model mezilidského vztahu „Já jsem já, ty jsi ty. Máš svoje kladné vlastnosti i nedostatky stejně jako já.“ Lidé s HPO nejsou v tomto dostatečně vyzrálí, separovaní, proto mají problémy ve vztazích, druzí jsou pro ně příliš ohrožující nebo se naopak na ně příliš poutají Nedokážou se na druhé zlobit a zároveň je mít rádi Neprožívají klasický smutek, ale pocity smutku a depresivní stavy jsou spojeny se vztekem k sobě nebo k okolí Častý začátek rozvoje poruchy až v období dospívání – důležité období v souvislosti s rozvojem identity a prvních intimních vztahů Do té doby narušený psychický terén, který se nemusí nijak navenek projevit

Léčba poruch osobnosti Struktura osobnosti, která je narušená, již narušená zůstane, podstata osobnosti tak, jak se vyvinula, se již nezmění Psychiatrickými léky lze tlumit jednotlivé příznaky Osobnostní rysy lze upravit psychoterapeuticky, lze narušenou strukturu dostat do určitých hranic tak, aby jedinec mohl fungovat ve společnosti Záleží ale na motivaci a vůli člověka se léčit Rovněž záleží na podpoře nejbližšího okolí

Možnosti psychoterapie poruch osobnosti Individuální psychoterapie – dlouhodobá, trvá i několik let, záleží hodně na tom, jaký si pacient s terapeutem vytvoří vztah Skupinová psychoterapie – u nás jen na psychiatrických a psychoterapeutických odděleních (PL Kroměříž, PL Havlíčkův Brod) Komunitní psychoterapie – dlouhodobý, zpravidla roční pobyt v terapeutické komunitě, u nás funguje jen jedno takové zařízení v Praze (Kaleidoskop), obsahuje individuální i skupinovou psychoterapii Již nyní náš zdravotnický systém potřebuje specializovaná zařízení pro léčbu poruch osobnosti

Psychoterapeutické přístupy Psychoanalytická psychoterapie – zaměření na příčiny potíží a na vývojové faktory, souvislosti problémů s vývojem v dětství, práce na vztahu s terapeutem Kognitivně-behaviorální terapie – systematická práce na problémech, nácvik zvládání obtížných situací, analýza a změna myšlení, prožívání a chování Podpůrná psychoterapie – terapeut jako průvodce krizemi člověka s hraniční poruchou osobnosti

Co se děje v psychoterapii Klient se v terapii učí schopnosti, které „mu nebyly dány“, symbolické dospívání klienta ve vztahu s terapeutem (podobně jako s rodičem) Případně si odžívá nezpracovaná traumata v dětství Získává nové schopnosti, dovednosti a návyky Přechodná oblast lidské sounáležitosti, kde mohou být myšlenky a prožitky vyzkoušeny Důležitý je terapeutický vztah s dodržováním jeho hranic Často se podepisuje terapeutická dohoda, obsahem je i zákaz sebepoškozování během terapie, i když jej klienti zpočátku málokdy dokážou dodržet

Proč psychoterapeuti často odmítají klienty s poruchou osobnosti Terapie je dlouhodobá a emočně náročná Efekt je často viditelný až po dlouhé době Klasické terapeutické techniky, které jsou účinné pro klienty s neurotickými problémy u poruch osobnosti neúčinkují Klienti často chtějí změnit druhé a ne sebe Nedoporučuje se mít více klientů v terapii, kteří trpí hraniční poruchou osobnosti

Jak předejít rozvoji HPO u svého dítěte Rozmyslet si dobře manželství a rodičovství Samotní rodiče by měli na sobě „psychoterapeuticky pracovat“, posilovat schopnost zvládat stres, vše se může na dítě mnohonásobně přenést U matky dodržet pokud možno tříletou lhůtu mateřské dovolené Vytvořit dítěti ve výchově jasné hranice, ovšem zároveň mu ponechat dostatek svobody Investovat do manželského nebo partnerského vztahu Rovný přístup k jednotlivým dětem Být citlivý a vnímavý k potřebám dítěte, laskavá, zřetelná a zrcadlící matka V případě potíží zavčas vyhledat pomoc odborníka

Literatura Langmeier, Josef a Krejčířová, Dana (1998): Vývojová psychologie. Praha: Grada. Praško, Ján a kol. (2003): Poruchy osobnosti. Praha: Portál Röhr, Heinz-Peter (2005): Hraniční porucha osobnosti: vznik poruchy, průběh a možnosti jejího překonání. Praha: Portál.