Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

1 (Maligní) Lymfomy. 2 Maligní lymfoproliferace Def: klonální onem. lymfocytů v různém stádiu ontogeneze WHO 1999: Prekursor Periferní HL NHL ALL (B,T)

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "1 (Maligní) Lymfomy. 2 Maligní lymfoproliferace Def: klonální onem. lymfocytů v různém stádiu ontogeneze WHO 1999: Prekursor Periferní HL NHL ALL (B,T)"— Transkript prezentace:

1 1 (Maligní) Lymfomy

2 2 Maligní lymfoproliferace Def: klonální onem. lymfocytů v různém stádiu ontogeneze WHO 1999: Prekursor Periferní HL NHL ALL (B,T) LBL HL: Hodgkinův lymfom, NHL: nonhodgkinské lymfomy, ALL: akutní lymfoblastová leukémie, LBL: lymfoblastický lymfom

3 3 Thomas Hodgkin 1832 „On Some Morbid Appearances of the Exorband Glands and Spleen“.

4 4 Hodgkinův lymfom - HL  Incidence v závislosti na věku bimodální: nejvíce mezi rokem a rokem věku  Patologie: přítomnost buněk Reedové-Stenberga (RS buňky), resp. Hodgkinových buněk  Etiologie: nejasná, role EBV ne zcela objasněná, v 80% RS buněk je přítomen genom EBV. EBV hraje pravděpodobně částěčnou roli v patogenezi HL.

5 5 HL - histologické subtypy - WHO klasifikace 1.Nodulární skleróza: nejčastější forma HL (50-80%) 2. Smíšená celularita: druhá nejčastější forma HL (20- 30%) 3. Klasický HL bohatý na lymfocyty 4. Lymfocytová deplece 5. Lymfocytová predominance (paragranulom)

6 6 Hodgkinův lymfom (HL), klinické příznaky lymfadenopatie + konstituční příznaky: subfebrilie nebo horečky nejasné etio, hubnutí, noční poty, dyspnoe, bolest na hrudi, někdy slabost, pruritus (svědění), alkoholová bolest aj.

7 7 Hodgkinův lymfom (HL), klinické příznaky lymfadenopatie + - konstituční příznaky: subfebrilie nebo horečky nejasné etio, hubnutí, noční poty, dyspnoe, bolest na hrudi, někdy slabost, pruritus (svědění), alkoholová bolest aj. - vzácně: paraneoplastické syndromy (AIHA, ITP), demyelinizační syndrom, další neurologické syndromy, nefrotický syndrom.

8 8 Hodgkinův lymfom (HL), klinické příznaky lymfadenopatie + - konstituční příznaky: subfebrilie nebo horečky nejasné etio, hubnutí, noční poty, dyspnoe, bolest na hrudi, někdy slabost, pruritus (svědění), alkoholová bolest aj. - vzácně: paraneoplastické syndromy (AIHA, ITP), demyelinizační syndrom, další neurologické syndromy, nefrotický syndrom. - výjimečně: CNS symptomy způsobené přímo HL

9 9 Posouzení lymfadenopatie fyzikálním vyšetřením Umístění Jednotlivá uzlina, region Rozšířené postižení Generalizovaná lymfadenopatie Symetrie Velikost Citlivost Konzistence Postižení okolí Lymphadenopattie vs. Pseudolymphadenopatie (např. sialoadenitis)

10 10 Lympfatické orgány Waldeyerův okruh Lymfatické uzliny Thymus Slezina Kostní dřeň

11 11 Lymfadenopatie

12 12 Příčiny lyfadenopatie Infekce EBV (IM), CMV, IH, postvakcinační lymfadenitis, adenovirus, VZV, HIV, HTLV-I Staphylococcus, Streptococcus spec.,TB, atypická mykobakteria, syphilis, nemoc kočičího škrábnutí, Chlamydie (lymf. venereum) Toxoplasmosa, histoplasmosis, coccidiomycosa, tyfus, filariosa, etc.

13 13 Příčiny lyfadenopatie Infekce EBV (IM), CMV, IH, postvakcinační lymfadenitis, adenovirus, VZV, HIV, HTLV-I Staphylococcus, Streptococcus spec.,TB, atypická mykobakteria, syphilis, nemoc kočičího škrábnutí, Chlamydie (lymf. venereum) Toxoplasmosa, histoplasmosis, coccidiomycosa, tyfus, filariosa, etc. Autoimunitní choroby RA, SLE, dermatomyositis, MCTD, Sjögrenův sy

14 14 Příčiny lyfadenopatie Infekce EBV (IM), CMV, IH, postvakcinační lymfadenitis, adenovirus, VZV, HIV, HTLV-I Staphylococcus, Streptococcus spec.,TB, atypická mykobakteria, syphilis, nemoc kočičího škrábnutí, Chlamydie (lymf. venereum) Toxoplasmosa, histoplasmosis, coccidiomycosa, tyfus, filariosa, etc. Autoimunitní choroby RA, SLE, dermatomyositis, MCTD, Sjögrenův sy Maligní příčiny Hematologické: Hodgkinův lymfom, NHL, CLL, Waldenströmova makroglobulinemie, některé akutní leukémie (ALL), systémová mastocytosa. Metastické karcinomy: prsu, plic, ledvin, žaludku, melanom …

15 15 Časté příčiny lymfadenopatie podle lokalizace Ingvinální nebo axilární adenopatie  1cm: obvykle benigní Cervikální adenopatie: infekce, karcinomy (konzistence), lymfomy. Sialoadenitida (pseudolymfadenopatie) Mediastinální : lymfomy (přední mediastinum), sarkoidosa, metastazující ca Izolovaná axilární : infekce, Ca prsu, lymfom Izolovaná ingvinální (signifikantní): infekce (též venerické), lymphomy, metastazující Ca Generalizovaná lymfadenopatie: infekce (EBV, HIV, etc.), maligní lymfomy, CLL

16 16 HL – stanovení diagnózy anamnéza fyzikální vyšetření : lymfadenopatie (gumovitá konzistence) + - pleurální efuze +- splenomegalie Laboratorní: ESR elevace, může být anemie, lymfopenie, eosinofilie. Biochemie: může být elevace: LDH, beta2 mikroglobulin, CRP RTG S+P: masa(bulk) v předním mediastinu, mohou být pleurální či perikardiální efuze CT, PET, USG Vyšetření kostní dřeně

17 17 HL – stanovení diagnózy anamnéza fyzikální vyšetření : lymfadenopatie (gumovitá konzistence) + - pleurální efuze +- splenomegalie Laboratorní: ESR elevace, může být anemie, lymfopenie, eosinofilie. Biochemie: může být elevace: LDH, beta2 mikroglobulin, CRP RTG S+P: masa(bulk) v předním mediastinu, mohou být pleurální či perikardiální efuze CT, PET, USG Vyšetření kostní dřeně STAGING HISTOLOGIE (LU)

18 18 Stanovení klinického stadia HL / NHL - Ann Arbor klasifikace  Stadium I – 1 skupina uzlin nebo 1 extralymf. orgán  Stadium II – 2 nebo více skupin LU na téže straně bránice  Stadium III – postižení nad i pod bránicí + /- 1 extralymf. Orgán (Slezina – S, Extralymfatický oprgán E)  Stadium IV – disseminoivané nebo difúzní postižení extralymfatického orgánu postižení

19 19 Stanovení klinického stadia HL / NHL - Ann Arbor klasifikace  Stadium I – 1 skupina uzlin nebo 1 extralymf. orgán  Stadium II – 2 nebo více skupin LU na téže straně bránice  Stadium III – postižení nad i pod bránicí + /- 1 extralymf. Orgán (Slezina – S, Extralymfatický oprgán E)  Stadium IV – disseminoivané nebo difúzní postižení extralymfatického orgánu postižení  B symptomy: noční poty, febrilie nejasné etio, váhový úbytek nad 10%

20 20 Léčba HL a) Časná stádia: chemoterapie (ABVD) + radioterapie postižené oblasti = involved field (IF) b) Intermediární stádia : chemoterapie ABVD nebo BEACOPP + radioterapie IF c) Pokročilá stádia: chemoterapie BEACOPP („eskalovaný BEACOPP“) ABVD: Adriamycin, Blemocyin, Vinblastin, Dakarbazin BEACOPP: Bleomycin, Etoposid, Adriamycin, Cyklofosfamid, Vincristin, Prokarbazin, Prednison Prognoza: % vyléčeni Komplikace: sekundární malignity

21 21 NHL vs. HL incidence narůstá s věkem 30%primárně extranodální CNS postižení časté Histologická a biologická variabilita prognóza různá Stabilní incidence – bimodální 99% primárně nodální postižení CNSpostižení velmi vzácně 5 histol. subtypů % vyléčitelnost

22 22 DeVita et al, eds. Cancer Principles & Practice of Oncology. 8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008; Non-Hodgkin’s Lymphoma Cyberfamily Web site. Accessed November 15, Co je to NHL?  Neoplastická transformace normální lymfoidní buňky v lymfatické tkáni –Kostní dřeň – KD (bone marrow BM) –LU –Slezina –Thymus  >30 histologických variant pocházejících ze 3 typů buněk: - B buňky –T buňky –Natural killer (NK) bb Back to TOC

23 23 NH lymfomy – věk incidence v letech ve srovnání s roky

24 24

25 25 NHL – incidence a mortalita (1982 – 2001)

26 26

27 27 NHL: etiologie Víceméně neznámá Germinální mutace (AT, Wiskot Aldrich, NBS) Infekce (EBV (+ malárie), H.I.V., HSV-8, HCV, H.pylori, Bor. burgdorferi) Chemikálie (org. rozpouštědla, barvy na vlasy, chemoterapie) Imunosuprese (transplantace orgánů) Autoimunitní choroby (SLE, Sjög.sy.)

28 28 NHL: staging Ann Arbor system jako u HL Časná stádia: I, II Pokročilá stádia: III, IV

29 29 NHL Incidence v USA (2009)  V USA cca 65,980 lidem bude diagnostikován NHL 1  Predominance u letých 2 –Nejčastější neoplasma –Asi 452,723 lidí aktuálně žije s NHL, odhadem 19,500 na tuto dg zemře 1 –9. nejčastější nádorová příčina úmrtí u mužů –6. u žen 1. Leukemia and Lymphoma Society Web site #_moreinfo. Accessed October 16, 2009; 2. Data on file, Celgene. Back to TOC

30 30 Globální NHL Incidence (2007)  Odhadem 196,298 případů NHL diagnostikováno celosvětově u mužů v *  Přibližně 111,126 úmrtí (u mužů) 1*  Globálně – narůstající incidence NHL 2 –150% nárůst za 30 let –Nárůst o 4% ročně od 1970 –Úmrtnost narůstající o 2% ročně ( vyšší nárůst pouze u ca plic žen a maligního melanomu) *Incidence rates were only reported for top 10 cancer sites in each sex; no data for specific incidence rates in women available. 1. American Cancer Society Web site. _2007_rev2.pdf. Accessed October 16, 2009; 2. American Cancer Society Web site. docroot/PRO/content/PRO_1_1_Cancer_Statistics_2009_Presentation.asp. Accessed October 16, Back to TOC

31 31

32 32

33 33 Klasifikace lymfomů  Revised European-American Lymphoma (REAL): –(1990s) REAL klasifikace, založena na imunofenotypizaci a cytogenetice; rozlišuje jasné klinicko-patologické NHL entity  World Health Organization (WHO): –(2001) klasifikace, vycházející ze tří hlavních typů buněk –(Sep 2008) revize:  30 subtypů lymfomů ze zralých B buněk  21 subtypů lymfomů z T- a NK- bb  9 prekurzorových B-cell lymfomů/leukémií  5 typů Hodgkinova lymfomu Jaffe et al. Blood. 2008;112: ; Vardiman et al. Blood. 2009;114: Back to TOC

34 34 Revidovaná WHO klasifikace : 2008 B-cell neoplasms I. Precursor B-cell neoplasm: precursor B-acute lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lymphoma (LBL). II. Peripheral (“Mature”) B-cell neoplasms. A.B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma. B.B-cell prolymphocytic leukemia. C.Lymphoplasmacytic lymphoma/immunocytoma. D.MCL. – mantle cell lymfom – lymfom z plášťových buněk E.FL. – folikulární lymfom F.Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphatic tissue (MALT) type. G.Nodal marginal zone B-cell lymphoma (  monocytoid B-cells). H.Splenic marginal zone lymphoma (  villous lymphocytes). I.Hairy cell leukemia. J.Plasmacytoma/plasma cell myeloma. K.DLBCL. - Difuzní velkobuněčný lymfom L.Burkitt lymphoma. Jaffe et al. Blood. 2008;112: ; Vardiman et al. Blood. 2009;114: Back to TOC

35 35 Revidovaná WHO klasifikace : 2008 T-cell and putative NK-cell neoplasms I. Precursor T-cell neoplasm: precursor T-acute lymphoblastic leukemia/LBL. II. Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms. A.T-cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic leukemia. B.T-cell granular lymphocytic leukemia. C.Mycosis fungoides/Sézary syndrome. D.Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized. E.Hepatosplenic gamma/delta T-cell lymphoma. F.Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma. G.Angioimmunoblastic T-cell lymphoma. H.Extranodal T-/NK-cell lymphoma, nasal type. I.Enteropathy-associated T-cell lymphoma. J.Adult T-cell lymphoma/leukemia (human T-lymphotrophic virus [HTLV] 1+). K.Anaplastic large cell lymphoma, ALK+. L.Anaplastic large cell lymphoma, ALK-. M.Aggressive NK-cell leukemia. Jaffe et al. Blood. 2008;112: Back to TOC

36 36 WHO klasifikace NHLdle průběhu onemocnění A.FL (follicular small cleaved cell [Grade 1], follicular mixed small cleaved and large cell [Grade 2], diffuse small cleaved cell) B.CLL/SLL C.LL (Waldenström’s macroglobulinemia) D.Extranodal marginal zone B-cell lymphoma (MALT lymphoma) E.Nodal marginal zone B-cell lymphoma (monocytoid B-cell lymphoma) F.Splenic marginal zone lymphoma (splenic lymphoma with villous lymphocytes) G.Hairy cell leukemia H.Mycosis fungoides/Sézary syndrome (CTCL) I.T-cell granular lymphocytic leukemia J.Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma/lymphomatoid papulosis (CD30+) K.Nodular lymphocyte predominant Hodgkin's lymphoma A.Diffuse large cell lymphoma (includes diffuse mixed cell, diffuse large cell, immunoblastic, T-cell rich large B-cell lymphoma) B.Burkitt lymphoma/Burkitt cell leukemia/Burkitt- like lymphoma C.Precursor B- or T-cell lymphoblastic lymphoma/leukemia D.Primary CNS lymphoma E.Adult T-cell leukemia/lymphoma (HTLV 1+) F.MCL G.Polymorphic posttransplantation lymphoproliferative disorder (PTLD) H.AIDS-related lymphoma I.True histiocytic lymphoma J.Primary effusion lymphoma K.Aggressive NK-cell leukemia/blastic NK-cell lymphoma L.B- or T-cell prolymphocytic leukemia IndolentníAgresivní CTCL=cutaneous T-cell lymphoma; CNS=central nervous system. Jakić-Razumović et al. Croat Med J. 2002;43: ; DeVita et al, eds. Cancer Principles and Practice of Oncology. 8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2008. Back to TOC

37 37 Non-hodgkinské lymfomy BT null indolentníagresivníindolentníagresivní FL, CLL DLBCL MF PTCL,SS CNS

38 38 WHO klasifikace: indolentní B-NHL SLL/CLL lymfoplasmocytární lymfom (imunocytom)/ W. makroglobulinemie lymfomy z marginální zóny Nodál ní (monocytoidní B) Extranodální MALT SLVL (splenický lymfom s vilózními lymfocyty) FOLIKULÁRNÍ LYMFOM

39 39 WHO klasifikace: agresivní B-NHL Difuse large B cell lymphoma (DLBCL) – difuzní velkobuněčný lymfom Histol. varianty imunoblastický plasmablastický anaplastický klin. subtypy primární mediastinální primární s efuzí Burkittův lymfom Lymfoblastický lymfom Mantle cell lymfom (MCL) – lymfom z plášťových buněk

40 40 WHO klasifikace NHL: T-NHL Mycosis fungoides Periferní T lymfom (PTCL) Sézaryho syndrom Anaplastický velkobuněčný Alk1 + (T/null) Vzácné T lymfomy (hepatosplenický , angiocentrický)

41 41 NHL: staging Ann Arbor systém jako u HL Časná stádia stage: I, II Pokročilá stádia: III, IV

42 42 NHL - terapie Chemoterapie Radioterapie Chirurgické řešení Monoklonální protilátky Autologní HSCT

43 43 NHL: přehled terapie Histologie, staging a stanovení rizikových faktorů je kruciální SLL/CLL: fludarabin + cyklofosfamid + Rituximab (anti CD20) - FCR, Folikulární lymfom: CHOP + Rituximab (R-CHOP) nebo R-COP DLBCL: CHOP + Rituximab, rizikové: eskalovaný CHOP („MegaCHOP“) nebo časově intenzifikovaný: R-CHOP 14 MCL: „Nordický protokol“´(R-CHOP + HD ARA-C + AutoHSCT) Burkittův lymfom: protokoly s vysokodávkovaným methotrexátem Lymfoblastický lymfom: jako ALL

44 44 NHL: přehled terapie II CHOP: Cyklofosfamid, Adriamycin, Vincristin, Prednison Rituximab: monoklonální protilátka anti - CD20 Prognóza: různá, záleží na histol. Subtypu a rizikových faktorech 70% pacientů s DLBCL a nízkým rizikem přežívají 5 let 20% pacientů s DLBCL a vysokým rizikem přežívají 5 let Relaps DLBCL: R- ESHAP + autologní HSCT

45 45 Rituximab (MabThera ® ) antiCD20 chim. Ofatumumab antiCD20 hum. Alemtuzumab (MabCampath ® ) antiCD52 hum. Y-90 Ibritumomab Tiuxetan antiCD20 chim. (Zevalin ® ) labeled Gemtuzumab ozogamicin antiCD33 hum. conjug. (Mylotarg ® ) Monoklonálníprotilátky v terapii hematologických malignit

46 46 Antigen CD20  Hydrofobní fosfoprotein, ~35kd, 167 AMK  Přítomen u 93% B-NHL  Funkce: Ca kanál + účastní se buněčného cyklu  Ne u časných prekurzorů (pro-B) a plasmatických buněk Ref. Einfeld, D.A. 7(3) EMBO Journal 711 (1988) Cytoplasma LC1

47 47 Rituximab (anti-CD20): struktura

48 48 Přežití po zavedení Rituximabu do terapie – populační studie 2leté celkové přežití PrePost 53%77% <60 y69%87% >60 y40%67% Vše statisticky významné LH Sehn, ASH 2003 Abst. 88

49 49 Radioimunoterapie Neoznačená protilátka Aboznačená radioizotopem Illidge et al. Br J Haematol 2000;108:679  688

50 50 Radioimunoterapie: 90 Y-Ibritumomab tiuxetan (Zevalin ® ) EU

51 51 90 Y-Ibritumomab Tiuxetan  Ibritumomab –monoklonální Ab antiCD20 podobná rituximabu  Tiuxetan (MX-DTPA) – navazuje 90 Y 90 Y radionuklid Beta záření Chelátor Monoklon. Ab.

52 52 90 Y-Ibritumomab Tiuxetan ( 90 Y-Ibritumomab Tiuxetan (Zevalin ® ), standardní indikace dospělí pacienti s relapsem FL nebo FL refrakterním vůči anti CD20

53 53 Principy autologní transplantace krvetvorných kmenových buněk Odběr hem. kmenových buněk Myelo(imuno)- ablační terapie Návrat kmenových buněk Kostní dřeň PBSC (mobilizace) Zamražení Rozmražení In vitro purging??

54 54 Agresivní NHL Charakteristika a současné možnosti terapie Back to TOC

55 55 Difuzní velkobuněčný B lymfom (DLBCL)  Nejčastější typ agresdivního lymfomu  Obvykle symptomatický s agresivním průběhem  Časté extranodální postižení  Dva hlavní histologické subtypy: germinal center B cell like (GCB) a non-GCB  Kurabilní v 40-50% Friedberg JW, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma. In: DeVita VT, et al, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology, v2. 8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008: ; Friedberg JW, et al. Diffuse large B-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2008; 22(5): 941–ix. Obvykle velké buňky s jádrem větším než u makrofágů nebo endoteliálních bb, nicméně existuje značná variabilita velikosti a tvaru buněk Back to TOC

56 56 NCCN guidelines pro léčbu DLBCL první linie (USA) NCCN=National Comprehensive Cancer Network; LRT=localized radiotherapy. NCCN Web site. Accessed October 16, Stage III, IV R-CHOP 6-8 cycles or clinical trial R-CHOP 3 cycles  LRT or R-CHOP 6-8 cycles  LRT R-CHOP 3 cycles  LRT or R-CHOP 6-8 cycles  LRT Stage I, II R-CHOP 6-8 cycles  LRT Adverse risk factors not present Adverse risk factors present Bulky (  10 cm) R-CHOP 3 cycles  LRT or R-CHOP 6-8 cycles  RT R-CHOP 3 cycles  LRT or R-CHOP 6-8 cycles  RT Nonbulky (  10 cm) Back to TOC

57 57

58 58

59 59 Candidate for High-Dose Therapy (HDT) Rel/Ref DLBCL Not Candidate for HDT NCCN guidelines proléčbu relabujícího/ refrakterního DLBCL (USA) Suggested 2nd- Line Regimens Clinical Trial Rituximab CEPP  R PEPC EPOCH  R Clinical Trial Rituximab CEPP  R PEPC EPOCH  R DHAP  R ESHAP  R GDP  R GemOx  R ICE  R miniBEAM  R MINE  R DHAP  R ESHAP  R GDP  R GemOx  R ICE  R miniBEAM  R MINE  R Rel/Ref=relapsed/refractory; HDT=high-dose therapy. NCCN Web site. Accessed October 16, Back to TOC

60 60 Mantle Cell Lymfom (MCL) – lymfom z plášťových buněk  Představuje 7ˇ% lymfomů dospělých v Evropě a USA  Characterizován translokací t(11,14)(q13;q32), která vede k over-expresi cyklinu1  70%pacientů je při stanovení diagnózy již stádium IV  Pochází z antigen-naivní periferní B buňky z vnitřní plášťové zóny  Není kurabilní jako indolentní lymfomy, agresivní průběh DeVita et al. DePinho et al, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology Review. 8th ed. Philadelphia, PA. Lippincott Williams & Wilkins; 2008: 2008; Accessed November 16, Nepravidelná jádra, často se zářezem. Upostřed - histiocyt s eosinofilní granulovanou cytoplasmou – charakteristické u mnoha MCL. Back to TOC

61 61 CHOP  R* R-HyperCVAD † R  EPOCH NORDIC regimen Cladribine  R [Any of the above  RT] CHOP  R* R-HyperCVAD † R  EPOCH NORDIC regimen Cladribine  R [Any of the above  RT] NCCN guidelines pro první linii léčby MCL v USA RT=radiotherapy. *In selected older patients who cannot tolerate more intensive therapy.; † Modified HyperCVAD in patients >65 years of age. NCCN Web site. Accessed October 16, Stages I, II (localized presentation, extremely rare) Clinical trial Observation only in highly selected cases Stages III, IV Back to TOC


Stáhnout ppt "1 (Maligní) Lymfomy. 2 Maligní lymfoproliferace Def: klonální onem. lymfocytů v různém stádiu ontogeneze WHO 1999: Prekursor Periferní HL NHL ALL (B,T)"

Podobné prezentace


Reklamy Google