Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Léčba anemie Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinika.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Léčba anemie Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinika."— Transkript prezentace:

1 Léčba anemie Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinika

2 2 Anemie sideropenická

3 3 Perorální léčba železem je jednodušší než parenterální léčba lépe vyhovuje strategii dlouhodobé substituce je bezpečnější než parenterální –nižší riziko předávkování –není riziko anafylaktické reakce –potenciální možnost otravy při zneužití v některých případech nedostačuje

4 4 Perorální preparáty železa dvojmocné Fe ++ –Fe-sulfát –Fe-fumarát –Fe-glukonát –Fe-chlorid trojmocné Fe +++ –hydroxid železitý

5 5 Perorální preparáty Fe ++ Aktiferrin kapsle, sirup, kapky –35 mg Fe ++ sulfát/ tbl Ferronat suspenze 100 ml = 3 g Fe –30 mg Fe ++ fumarát / 1 ml Fe ++ sulfát s modifikovaným uvolňováním –Ferro-Gradumet105 mg Fe / tbl –Ferronat retard 105 mg Fe / tbl –Sorbifer Durules100 mg Fe / tbl –Tardyferon 80 mg Fe + vit.C 30 mg/1 tbl

6 6 Preparáty Fe +++ pro p.o. léčbu Fe +++ hydroxid –Maltofer tabl. 100 mg Fe komplex Fe +++ hydroxid + polymaltóza –Maltofer kapky 50 mg Fe / 1 ml –Maltofer sirup Kombinované preparáty Fe +++ –Maltofer Fol 100 mg Fe ug k.listové/1 tbl.

7 7 Kombinované p.o.preparáty Fe Tardyferon-Fol –Fe + folát Aktiferrin compositum kapsle –Fe 35 mg + ac.follicum 500 ug + B ug/1 tbl Ferretab –Fe fumarát + k. listová Ferro-Folgamma –Fe + k.listová + vit. B12

8 8 Biologická dostupnost Fe při perorální léčbě při deficitu se vstřebává max. 15 % podaného Fe tento podíl se snižuje po úpravě deficitu předávkování hrozí jen u –hemochromatózy i u asymptomatických heterozygotů

9 9 Ovlivnění resorpce Fe z GIT Zvýšení resorpce –nalačno –spolu s kyselinou askorbovou –s pomerančovým džusem Snížení resorpce –s jídlem se snižuje až o 50% zejména s čajem, mlékem nebo cereáliemi –spolu s antacidy hydroxidy Al, Mg a soli Ca –s cholestyraminem –s tetracykliny

10 10 Nežádoucí účinky perorálně podaného Fe pyróza nausea bolesti břicha, až křeče průjem –u starších pacientů spíše zácpa Výskyt obtíží –25%léčených –po odečtení placebo efektu 12%

11 11 Dávkování perorálních preparátů Fe Optimální úvodní dávka 200 mg Fe / den –vede k maximální regeneraci Hb –resorpce až 15%u nemocného se sideropenií –resorpce klesá po úpravě deficitu Fe –resorpce je vyšší u preparátů s modifikovaným uvolňováním Udržovací dávka je nižší (individuální) V případě intolerance tablet zkusit formu suspenze nebo jinou sůl Fe

12 12 Odpověď na léčbu Fe 1Subjektivní zlepšenípřed úpravou KO –pagofagie během týdne 2Vzestup retikulocytů5-10 dnů po zahájení th – maximum 5-10 % 3Úprava Hbza 2 měsíce –vzestup do polovinyve 3.týdnu léčby –vzestup o 20 g/lza 3 týdny –Indexy erytrocytůnormocytóza po úpravě Hb –MCV, MCH, MCHCza 3 měsíce 5Epiteliální změnyza měsíců –koilonychie 6Úprava zásobního Feza 6 měsíců léčby

13 13 Selhání odpovědi na perorální Fe 1 Nesprávná diagnóza 2 Komplikující choroba – současně jiná příčina anémie 3 Selhání nemocného v užívání medikace 4 Neadekvátní preskripce léku – dávka, interakce 5 Pokračující ztráty Fe – přetrvává negativní bilance Fe 6 Malabsorpce Fe

14 14 Toxicita Fe Náhodně požité Fe –letální dávka u dětí 3-10 g –slizniční ulcerace, krvácení do GIT Průběh intoxikace Fe –I. stadiumzvracení, průjem, meléna, šok –II.st.přechodné zlepšení za 6-24 h. –III.st.metabolická acidóza –IV.st.obstrukce střeva

15 15 Léčba intoxikace Fe vždy výplach žaludku 1%bikarbonátem desferioxamin 3-5 g / 50 ml desilované vody do žaludku sondou –Desferal 500 mg / 1 amp. Systémově desferioxamin 1 g i.v. / i.m. –opakovat po 4-6 hodinách –nebo sc. / iv. infuze do max.dávky 6 g / den

16 16 Léčba parenterálním Fe +++ Indikace (selhání perorální léčby) –pacient netoleruje Fe perorálně včetně zánětu / ulcerace v žaludku –příliš rychlé ztráty Fe (nezjištěná příčina) –porucha resorpce v GIT Preparáty : Fe +++ –Ferrum Lek i.m.100 mg Fe / 2 ml –Ferrum Lek i.v.100 mg Fe / 5 ml –Jectoferri.m.100 mg Fe / 2 ml –Ferlecit i.v.62,5 mg Fe / 5 ml

17 17 Strategie léčby parenterálním Fe Výpočet celkového chybějícího Fe –nejde o dlouhodobou léčbu ! Test přecitlivělosti = první dávka 25 mg Jednotlivá dávka pouze 100 mg Fe / den –vzhledem k nízké vazebné kapacitě plazmy působí vyšší dávky toxicky –maximální parenterální denní dávka 200 mg –každodenní aplikace Fe až do dosažení celkové vypočítané dávky

18 18 Výpočet celkové potřebné dávky parenterálního Fe +++ Předpoklady –1 g Hb = 3,3 mg Fe –chybějící zásobní Fe = 800 mg –aplikace 100 mg Fe/den = 20-25% ztráty Výpočet –deficit Hb (g) = (140 - aktuální Hb) x 5 –chybějící Fe v Hb ( mg) = chybějící Hb x 3,3 –pro doplnění zásobního Fe = přidat 800 mg –ztráty aplikovaného Fe = potřebné Fe x 1,25 –max. přívod Fe = (140 - aktuální Hb) x 25

19 19 Lokální –bolest v místě i.m. injekce –citlivost regionálních uzlin po i.m. podání –bolestivost žíly po i.v. aplikaci, flaš, kovová chuť v ústech Systémové : časné –anafylaktická reakce, hypotenze, slabost, bolest hlavy, nausea Systémové : pozdní –lymadenopatie, myalgie, arthralgie, horečka Nežádoucí účinky parenterální aplikace Fe

20 20 Anemie chronických chorob

21 21 Zásady léčby anémie chronických chorob Obvykle jde „pouze“ o středně těžkou anémii Pokles Hb závisí na aktivitě základní choroby Léčba základní choroby vede ke zlepšení anémie Riziko transfúzí ery masy je často vyšší než potenciální benefit Parenterální Fe většinou není doporučeno –s výjimkou současného deficitu Fe Možnost léčby erythropoetinem

22 22 Zásady léčby erythropoetinem rekombinantní lidský erythropoetin, rh-EPO může zvýšit hladinu Hb u –chronické renální insufficience –reumatoidní arthritidy –nádorů –anemie po nefrotoxické chemoterapii Nežádoucí účinky a nevýhody léčby rh-EPO –hypertenze –hyperviskozita krve –vysoká cena léčby

23 23 Anemie u nádorových onemocnění je typicky hypoproliferativní nízký počet retikulocyt¨ů zkrácená doba života erytrocytů

24 24 Predikce léčebné odpovědi rh-EPO Predikce dobré odpovědi na rh-EPO –vstupní hladina endogenního EPO < 200 mU/ml –trombocyty > 100 x 10 9 /l –v průběhu léčby dochází k poklesu sérového Fe a ferritinu, často již během 14 dnů Predikce špatné odpovědi –vstupní vysoká hladina endogenního EPO –v průběhu léčby přetrvává ferritin > 400 ug/l

25 25 Monitorování léčby rh-EPO Rychlý vzestup erytropoezy po rh-EPO zvyšuje požadavky na Fe Během léčby se může vyvíjet funkční deficit Fe –i při dostatečných zásobách může být Fe nedostatečně uvolňováno pro erythropoezu labilní pool Fe

26 26 Průkaz funkčního deficitu Fe Saturace CVK-Fe < 20% Hypochromní erytrocyty > 10% Až později se rozvíjí pokles –hladiny Fe –ferritinu –indexů ery

27 27 Podávání Fe při léčbě rh-EPO Léčebné opatření nesměřuje k doplnění zásob, ale k rychlému zvýšení labilního poolu Fe. Doporučeno parenterální podání Fe. Odhad potřeby supplementace Fe –vstupní sérový ferritin < 100 ug / l –funkční deficit Fe v průběhu léčby –vys. sérový ferritin=riziko předávkování Fe

28 28 Megaloblastické anemie

29 29 Anemie perniciozní Nejdůležitější cíl léčby –úprava zásob chybějícího vitaminu Dvě formy vitaminu B 12 –cyanocobalamin –hydroxocobalamin dostupnější pro buňky iniciální retence vitaminu je lepší

30 30 Vitamíny v léčbě megaloblastické anemie K.listová Vitamin B 12 Denní potřeba 200 ug 5 ug Zásoby v těle ug ug Zásoba (dnů) dnů 600 dnů

31 31 Vitamin B 12 u perniciozní anemie Dávka 1 ug/den parenterálně indukuje kompletní hematologickou remisi –terapeutický test (nemá efekt u deficitu folátu) Parenterální režim (2000 ug/6 týdnů) –100 ug/den po dobu 7 dnů –100 ug ob den po dobu 2 týdnů –100 ug 2x týdně po 3-4 týdny –udržovací dávka 100 ug/měsíc doživotně relaps při přerušení léčby průměrně za 65 měsíců

32 32 Perorální terapie perniciozní anemie vitaminem B 12  nemocní odmítající injekce  nemocní s hypersenzitivitou  porucha hemostázy 1 % B 12 vstřebáno nezávisle na vnitřním faktoru jednotlivá dávka ug nuntost pečlivějšího sledování nemocných

33 33 Léčba kyselinou listovou Acidum folicum tablety po 10 mg Tablety 1 mg by byly dostačující Toxicita minimální Kontraindikace: neléčený deficit vitaminu B12 Deficit B12 se může vyvinout v průběhu léčby folátem –neurologická symptomatologie

34 34 Odpověď na léčbu vitaminem B 12 1 Vzestup počtu rtc začíná den Maximální vzestup 5.-8.den Čím těžší anemie, tím větší vzestup rtc při ery 1-1,5x10 9 /l : vrchol rtc 36-47% Vzestup hematokritu den Úprava KO za 4-8 týdnů V periferní krvi se mohou objevit i normoblasty

35 35 Odpověď na léčbu vitaminem B 12 2 Inefektivní erytropoeza ustupuje během 24 hodin Neutrofily a trombocyty se normalizují do týdne Projevy základní poruchy neovlivněny –přetrvává atrofická gastritida s achlorhydrií

36 36 Odpověď na léčbu vitaminem B 12 3 Plazm.Fe se snižuje během hodin Hladina folátu klesá během 24 hodin Bilirubin klesá koncem prvního týdne –normální hodnoty za 3-4 týdny LD se normalizuje během 1-2 týdnů Neurologické symptomy ustupují pomalu –často až po 6 měsících –za 12 měsíců jsou již irreverzibilní

37 37 Hemolytické anemie

38 38 Léčba AIHA s tepelnými protilátkami Pátrání po primárním onemocnění –maligním lymfom –autoimunitní onemocnění Transfundované ery jsou destruovány stejně rychle, jako vlastní erytrocyty: –pečlivý výběr krevní konzervy –transfúze většinou jen z vitální indikace

39 39 Kortikosteroidní léčba prednison nebo methylprednisolon (Solu-medrol inj.) úvodní dávka 1 mg/kg 40 mg/m 2 až 2 mg/kg i větší dávky po vzestupu Hb > 100 g/l postupně snižovat dávku pokus o vysazení léku za 3-4 měsíce

40 40 Odpověď na léčbu kortikosteroidy Kompletní odpověď u 70-90% léčených –odpověď by měla být patrná do týdne léčení –někdy je výrazná –týdenní vzestup Hb by měl být o g/l –nereagující nemocní - až po 3 týdnech léčby –horší výsledky u sekundární AIHA PAT se může negativizovat za 2-3 týdny pozitivita však může přetrvávat i v remisi

41 41 Splenektomie před érou steroidů byla účinná v 50% slezina se podílí na –zániku erytrocytů –produkci IgG protilátek Indikace splenektomie –anemie nemůže být zvládnuta steroidy –anemie vyžadující vysoké dávky steroidů –komplikace běžných dávek steroidů

42 42 Efekt splenektomie u AIHA Splenektomie může být účinná zvláště u –splenomegalie –prokázaného zániku erytrocytů ve slezině –AIHA s tepelnými protilátkami neúčinná u AIHA s protilátkami IgM –nízkého titru protilátek Splenektomie je vždy zatížena rizikem –trombembolismu –subdiafragmatické infekce –pneumokokové infekce

43 43 Imunosupresívní léčba AIHA Indikace imunosuprese cytotoxickými léky –nemocní nereagující na steroidy –vyžadující vysokou dávku steroidů –nemocní neschopní splenektomie –relabující po splenektomii Chybí kontrolované studie o účinku

44 44 Cyklofosfamid v léčba AIHA účinek na cirkulující B buňky potlačuje imunitní odpověď může indukovat přetrvávající toleranci na antigen denní dávka 60 mg/m 2 –2-3 x denně 1 tableta 50 mg –výhodou kombinace s prednisonem je snížení potřebné dávky steroidu je nutné sledovat krevní obraz !

45 45 Nežádoucí účinky imunosuprese cytotoxickýmí léky leukopenie, trombocytopenie závažné infekční komplikace zvýšená incidence nádorů u dlouhodobé léčby fibróza močového měchýře po cyklofosfamidu Splenektomie je preferována před cytotoxickými léky.

46 46 Léčba transfúzemi erytrocytární masy (EM) Základní důvod pro podání erytrocytů –zvýšit kapacitu krve přenášet kyslík –následně zvýšt dodávku kyslíku tkáním Fyziologická rezerva při anémii –kapacita krve pro přenos kyslíku je 4-násobná proti potřebě –dodávka kyslíku tkáním může být normální i při Hb < 100 g/l

47 47 Adaptace na anémii oběhová adaptace tachykardie zvýšený tepový objem zvýšené uvolňování kyslíku ve tkáních zvýšená extrakce kyslíku z oxyHb posun disociační křivky Hb doprava

48 48 Rizika homologní transfúze erytrocytů Infekční –přenos cytomegaloviru –potransfúzní hepatitida B a C –HIV infekce Imunologická –mírná febrilní nehemolytická reakce –až fatální hemolytická reakce (1 : ) –transfúzí vyvolaná GvHD –imunosupresivní působení transfúze erytrocytů

49 49 Zásady léčby transfúzemi EM Neexistuje žádný „práh Hb“ pro podání EM Špatně je tolerována především hypovolemická anémie –doplnění intravaskulárního objemu krystaloidy nebo koloidy zlepší dodávku 0 2 do tkání Využít specifický postup v léčbě anémie –Fe, folát, B 12, B 6, EPO, řešení krevní ztráty Využit autotransfúze Před podáním EM zvážit rizika transfúze

50 50 Symptomy zdůvodňující podání transfúze EM Hlavním důvodem k podání EM je snaha ovlivnit příznaky anemického pacienta. synkopa dušnost tachykardie angina pectoris posturální hypotenze tranzitorní ischemická ataka

51 51 Léčba mikroangiopatické hemolytické anémie MAHA při diagnózách Trombotická trombocytopenická purpura TTP Hemolyticko-uremický syndrom HUS Syndrom HELLP u těhotných žen

52 52 Výměnná plazmaferéza u TTP/HUS odstranění multimerů vonWillebrandova f. 1-1,5 násobek celkového objemu plazmy –odseparovat 2-5 litrů plazmy denně –substituce objemu krystaloidy + mražená plazma + albumin opakovaně někdy déle než 10 dnů po sobě –celkem > 30 l plazmy až do vzestupu trombocytů > 100 x 10 9 /l

53 53 Další způsoby léčby TTP/HUS Infúze čerstvě zmražené plazmy –30 ml plazmy/kg/den –mechanismus účinku: dodávka štěpícího enzymu (cleavage enzyme) Kortikosteroidy –jejich účinek není prokázán Protidestičkové léky (?) Koncentráty trombocytů –jsou kontraindikovány

54 54 Výsledky léčby TTP/HUS dříve prognóza velmi špatná –do 3 měsíců 80% nemocných umíralo dnes při včasné terapii –80 % léčených přežívá akutní stádium choroby

55 55 Aplastická anemie

56 56 Zásady léčby aplastické anémie Dříve: kortikoidy a anabolické steroidy –80%léčených umíralo do roka od zjištění dg. Dnešní základní terapie choroby –imunosupresivní léčba –alogenní transplantace krvetvorných buněk Podpůrná léčba: zvládnutí komplikací –infekční komplikace –krvácivé komplikace –těžká anémie

57 57 Alogenní transplantace krvetvorných buněk u AA věk < 45 roků dárce: HLA-identický sourozenec čas od dg. do transplantace < 1 rok nemocný nebyl polytransfundován –deleukotizace krevních derivátů od počátku ! nemocný je v dobrém klinickém stavu podmínky transplantace –příprava vysokodávkovanou chemoterapií –následná imunosupresívní léčba 6 měsíců

58 58 Výsledky léčby AA alogenní transplantací 5-ti leté přežívání % léčených transplantační mortalita 20 % riziko GvHD rejekce štěpu 5% pozdní sekundární malignity

59 59 Imunosupresívní léčba AA Antithymocytární globulin (ATG) –králíčí/ koňský Ig proti lidským T-lymfocytům –10-40 mg/kg/den kape i.v. 4 hodiny, den 1-4 –riziko anafylaktické reakce Cyklosporin A (Sandimmun) –perorální léčba (podle hladin v krvi) –léčebná odezva: 50 %, spolu s ATG 75 % –toxicita hypertenze, nefrotoxcita, hypomagnezémie, křeče

60 60 Výsledky imunosupresívní léčby AA zlepšení krevního obrazu –nedochází však k úlné úpravě KO pětileté přežívání: 65 % riziko oportunních infekcí dlouhodobé následky –sekundární malignity


Stáhnout ppt "Léčba anemie Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinika."

Podobné prezentace


Reklamy Google