Infekce cestovatelů Cestovní parazitární, bakteriální, virové a jiné infekce Lékařská mikrobiologie – VLLM0522p Týden 13 Ondřej Zahradníček.

Prezentace na téma: "Infekce cestovatelů Cestovní parazitární, bakteriální, virové a jiné infekce Lékařská mikrobiologie – VLLM0522p Týden 13 Ondřej Zahradníček."— Transkript prezentace:

1 Infekce cestovatelů Cestovní parazitární, bakteriální, virové a jiné infekce Lékařská mikrobiologie – VLLM0522p Týden 13 Ondřej Zahradníček

2 Cestování a medicína Jde o aktuální téma – přibývá cestování i do exotických končin, více cestují i rizikové skupiny (senioři, těhotné ženy, matky s malými dětmi) Objevují se nové infekce, které dříve ani nebyly známy (chikungunya) V širším kontextu zahrnuje téma i infekce spojené s migrací obyvatelstva (za prací, trvale – běženci, azylanti) Někdy je ale i přeceňováno – importované nákay tvoří jen 0,6 % nákaz (dle Epidatu) a jejich podíl klesá. Ovšem lidé se ochotně nechávají očkovat před cestou, ale podceňují rizika běžných infekcí u nás (přeočkování proti tetanu).

3 Ze 100 000 návštěvníků rozvojových zemí za měsíc pobytu…
...se u se během pobytu se objeví zdravotní problém …8000 navštíví lékaře bude upoutáno na lůžko …1100 bude pracovně neschopných …300 bude hospitalizováno (během pobytu/po návratu) …50 bude muset být letecky evakuováno ze země pobytu …1 zemře Zdroj: European Travel Medicine Network V roce 2012 se celosvětově očekává překonání hranice jedné miliardy cestovatelů!

4 Cestování – zdravotní i jiná rizika
Úrazy a autonehody Nadměrné oslunění a přehřátí Infekční nemoci Obtíže související s dopravou, kinetózy (mořská či letadlová nemoc), pásmová nemoc* Poškození zdraví způsobená živočichy (hadi, štíři, pavouci, písečné blechy, larvy much, medúzy, ryby) Zhoršení chronických onemocnění, komplikace, dekompenzace Další potíže: psychologické problémy (okradení, eticko – náboženské odlišnosti v souvislosti se společenskými zvyklostmi, rozdílným oblékáním apod.) *Pásmová nemoc (anglicky jet lag, doslova „tryskáčové zpoždění“, v odborných publikacích někdy desynchronosis – desynchronóza) je únava a poruchy spánku plynoucí z narušení biorytmů po rychlém leteckém překonání několika časových pásem – z Wikipedie

5 Rizikové země, nebo cestovatelé?
Riziko infekčního onemocnění na cestách záleží sice i na místě pobytu, ale ještě více účelu a plánu cesty, ubytování, úrovni hygieny a na chování cestovatele. Některá rizika lze snížit očkováním, jiná chemoprofylaxí, u dalších lze snížit riziko dodržováním určitých zásad. Cestovatelé se zpravidla obávají klasických tropických nemocí, jako jsou cholera, lepra nebo spavá nemoc (případně Ebola a jiná velmi vzácná onemocnění). Na cestách však dochází nejčastěji k průjmovým onemocněním, zánětům dýchacího ústrojí, zánětům jater a k sexuálně přenosným chorobám. Cestovatele mohou postihnout nákazy běžně se vyskytující v Česku (virová hepatitida, salmonelóza), nákazy, které se dříve běžně vyskytovaly, ale nyní už ne, i cizokrajné nákazy. Využit text ze Zdravotnických novin z

6 Rizikové skupiny cestovatelů
Zvýšené riziko z hlediska získání cestovatelských nemocí (nejen infekcí) přináší věk a fyziologický stav (děti a adolescenti, senioři, těhotné ženy) choroby a hendikepy (kardiovaskulární choroby, chronické nemoci DC, žilní trombóza, diabetes…) způsob cestování (baťůžkáři, individuální cestovatelé do vnitrozemí, účastníci expedic, lovci, vysokohorští turisté a horolezci, amatérští potápěči a vrcholoví sportovci, zástupci pomáhajících organizací × ti, kteří cestují do velkých měst a jsou ubytovaní v hotelech – i u nich ale hrozí jisté riziko)

7 Cestování těhotných žen
Těhotenství je rizikovým faktorem cestovatelské trombózy. Během plavby po moři se může objevit či zhoršit těhotenské zvracení. V těhotenství hůře probíhá malárie Dohodnout se s porodníkem, mít s sebou zprávu obsahující závěr vyšetření a doklad o krevní skupině a Rh faktoru. Ověřit, zda sjednané zdravotní pojištění zahrnuje i porodnickou péči. Během letu dostatečný přísun tekutin. V posledních 4 až 6 týdnech před termínem porodu nelétat. Nevhodný pobyt v nadmořské výšce přesahující m nad mořem (dochází k příznakům pozdní gestózy a předčasnému porodu). Potápění těhotných je kontraindikováno Vyhýbat se pobytu v místech s probíhající epidemií

8 Cestování seniorů – rizika, opatření
Senioři hůře snášejí vyšší teplotu zevního prostředí, méně se potí a mají snížený pocit žízně. Více ohroženi vznikem trombózy Častěji si stěžují na obtíže z časového posunu Jsou u nich častější úrazy (pády) Kůže více citlivá na oslunění Riziko cévní mozkové příhody Zvýšená vnímavost seniorů k některým infekcím Doporučuje se mít při sobě stručnou zprávu o svém zdravotním stavu a užívaných lécích vyhotovenou v některém ze světových jazyků. Užívané léky ve dvojím odděleném balení. Z toho jedno v příručním zavazadle.

9 Jde jen o tropické nákazy?
Klimatické podmínky skutečně někdy podmiňují možnost, že se určitá infekce objeví. Ne vždy však tato podmíněnost znamená, že k nákaze za nikdy nemůže dojít u nás. Například ke zdárnému vývoji původce malárie v komáru přenášejícím nákazu je třeba, aby venkovní teplota vzduchu po dobu asi jednoho měsíce nepoklesla pod 16 °C, což v letních podmínkách může být splněno i u nás. Kdysi se u nás občas malárie vyskytovala a nelze vyloučit možnost, že se opět vyskytovat bude. U jiných nákaz ani klimatická podmíněnost není a je jen shodou okolností, že se u nás v současnosti nevyskytují. Některé nákazy se vyskytovaly dříve, jiné se naopak začaly nově objevovat.

10 Odhadovaný výskyt infekcí u cestovatelů
Průjmy: 30 až 80 % podle oblasti Amébóza: 5 % Malárie 2,5 % Akutní respirační infekce: 1,5 % Virová hepatitida A: 0,3 % Kapavka: 0,2 % Pokousání zvířetem coby riziko vztekliny: 0,15 % Virová hepatitida B: 0,09 % Břišní tyfus: 0,03 % (Indie, Peru, Afrika) HIV infekce: 0,01 % Břišní tyfus: 0,003 % (ostatní oblasti) Cholera: 0,0002 %

11 Jak se lze připravit na cestu
Očkování (pravidelná, povinná, doporučená) – chrání ovšem jen před částí infekcí. Nutno vzít v úvahy počty dávek, vzájemné interakce apod. Pokud se očkujeme sami, nutno zajistit tzv. chladový řetězec. Stravování, připravenost pohotovostní léčby průjmů Chemoprofylaxe a pohotovostní léčba malárie Expoziční profylaxe proti hmyzu a dalším členovcům – repelenty a insekticidy) Prevence sexuálně přenosných nemocí (masérky a „masérky“) Prevence respiračních nákaz je téměř nemočná Zvážit podmínky pro seniory, děti, chronicky nemocné, těhotné Mít plán, kam se uchýlit při zdravotních problémech. Mít zdravotní dokumentaci, kopie dokladů případně na internetu

12 Šest prioritních zásad očkování
1. Riziko – Vakcinovat podle rizika a rizikového chování cestovatele a ne podle cíle cesty 2. Sladit různé typy očkování (pravidlo tří R – routine, requested, recommended) Pravidelné (nezapomenout na přeočkování proti tetanu) Předepsané, povinné (nejčastěji žlutá zimnice: povinná nejen do zemí s rizikem nákazy, ale i do jiných zemí; zde ovšem jen při přesunu ze zemí s rizikem, což nás může zmást. U poutníků do Mekky je povinné očkování proti meningokokové infekci) Doporučené – podle rizika infekce 3. Základní vakcinační schémata nebo booster 4. Možnosti kombinace – interference, rozestupy 5. Aplikační místa – rozdílné uzliny, většinou ne gluteální krajina 6. Čas do odjezdu – přizpůsobit mu očkovací schéma Upraveno dle prof. Berana

13 Geografický výskyt infekcí I
Infekční nemoc Oblast výskytu Virová hepatitida A Celosvětově, vyšší výskyt v zemích s nižším hygienickým standardem Virová hepatitida B Celosvětově, vysoký výskyt JV Asie, Afrika, Amazonie a Střední Amerika, Aljaška Břišní tyfus Země s teplým klimatem a nižším hygienickým standardem, indický subkontinent Tetanus Celosvětově, zvláště Afrika a indický subkontinent Dětská obrna Afrika, Asie, země s aktuálním výskytem Záškrt Tropy, subtropy, mírný pás, místa s epidemickým výskytem

14 Geografický výskyt infekcí II
Infekční nemoc Oblast výskytu Žlutá zimnice subsaharská Afrika, Střední a Jižní Amerika Men. meningitida A subsaharská Afrika, epidemicky Čína, Mongolsko, Nepál Men. meningitida A+C Celosvětově, endemicky Men. meningitida A, C, Y, W-135 Epidemicky Saudská Arábie (poutníci do Mekky), Subsaharská Afrika Vzteklina Celosvětově, hlavně Indie a Jihovýchodní Asie, Afrika, Latinská Amerika, Jižní Tichomoří Cholera + entx. E. coli Afrika, Asie – zejména indický subkontinent, Jižní Amerika Japonská encefalitida jihovýchodní Asie, Indie a Nepál Upraveno dle prof. Berana

15 Průjmy – Escherichia coli
Zpravidla jde o různé kmeny ETEC Postiženi jsou nejvíce cestovatelé z vyspělých zemí, kteří nejsou imunizovaní Některé případy mají své místní názvy: Montezumova pomsta v Mexiku, Faraonova kletba v Egyptě atd. Očkování proti choleře poskytuje i půlroční ochranu proti některým typům E. coli Výjimka z pravidla o nepodávání antibiotik na průjem (zde např. chinolony). Jinak ale platí pro léčbu obdobné zásady jako jinde, důležité je zavodnění (perorální rehydratace, v nouzi lze vyrobit např. z vody, soli, cukru a citronu) Možná cestovatelská strategie – záměrně prodělat průjem dříve, než se cestovatel ocitne zcela mimo civilizaci? Nikdy ale není jisté, že později nezískáte další infekci

16 Průjmy – cholera Cholera je onemocnění, které nebývalo vzácné ani v Evropě (Theodor Escherich zasahoval při epidemii cholery v Neapoli) Dnes ojediněle v různých zemích světa, epidemie souvisejí zpravidla s kolapsem infrastruktury (Zimbabwe – ve stejné době hyperinflace s vydáváním bankovek s velkým počtem nul) Rehydratace zachraňuje život Očkování chrání na dva roky (proti E. coli na půl roku) Diagnostika vyžaduje podezření na infekci (laboratoř musí použít alkalickou peptonovou vodu a TCŽS)

17 Epidemie cholery v Neapoli 1884

18 Amébová úplavice Původcem je Entamoeba histolytica. Morfologicky ji lze odlišit od některých nepatogenních améb (Entamoeba coli, rod Endolimax, rod Iodamoeba), ale nikoli od dvou, které jsou morfologicky stejné (Entamoeba dispar, Entamoeba moschkovskii). Zde rozlišení nutné v NRL pomocí PCR Klinicky náhle vzniklá nauzea, zvracení, nechutenství, řeče, bolesti břicha, únavnost, nevelká teplota, následně výrazně zapáchající průjem, nadýmání, flatulence (nadměrný odchod střevních plynů); obtíže trvají 3–4 dny, ale i několik měsíců Možná je ale i extraintestinální forma – amébové abscesy v různých částech těla (játra, plíce, mozek) Léčba: metronidazol (Entizol) 3× 750 mg p.o. (3× 10–15 mg/kg) 5–7 dní (střevní forma); 10 dní (jaterní forma)

19 Entamoeba histolytica, trichrom

20 Lambliáza – onemocnění způsobení lambliemi
Někdy bývá bezpříznaková, jindy naopak těžká s nutností hospitalizace. Nemoc způsobuje zánět dvanáctníku a střeva. Stolice je hlenovitá, bez krve. Někdy je přítomno zvracení Někdy bývají pozorované tukové stolice, ztráta hmotnosti a hubnutí, případně avitaminózy (A, B12). Výjimečně se mohou lamblie dostat do žlučníku a způsobit tam zánět s křečemi Více třeba na stránkách:

21 Giardia intestinalis (Lamblia intestinalis, Giardia lamblia)
Pozoroval je už 1681 Leeuwenhoek, ale popsal je až Vilém Dušan Lambl Byl to milenec Boženy Němcové Mají většinu organel v těle zdvojených: dvě stejná jádra, dvakrát čtyři bičíky atd. Mají přísavku, kterou se přisají na stěnu střeva. Vyskytují se po celém světě, hlavně v teplých oblastech s horší hygienou Léčba: metronidazol, ornidazol, mebendazol

22 Giardia intestinalis (Lamblie)
Xx Obrázek převzat z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA

23 Virové průjmy – noroviry (1)
Norovirus – jak se ukázalo teprve v poslední době – způsobuje asi 90% epidemií virových průjmů v rámci celého světa. Jsou mimo jiné zodpovědné za epidemie na zaoceánských lodích. Postihuje osoby bez ohledu na věk. Přenáší se vodou či potravou kontaminovanou fekáliemi, ale také přímým přenosem z osoby na osobu, případně aerosolem (vzduchem). Proti norovirům je dobře účinná chlorová desinfekce, zato alkohol a detergenty účinkují poměrně slabě, vzhledem k tomu, že jde o neobalený virus

24 Norovirus

25 Noroviry (2) Schopnost viru přenášet se je extrémně velká. Na skautském jamboree v Nizozemsku každý nakažený nakazil průměrně 14 dalších osob, než byla zavedena zvýšená hygienická opatření, a i po jejich zavedení toto číslo kleslo jen na 2,1 Člověk se zpravidla nakazí od jiného člověka, uvažuje se ale také o tom, že rezervoárovým zvířetem by mohlo být prase Nemoc je charakterizována průjmem, zvracením, bolestí břicha, nevolností, slabostí. Odezní sama i bez léčby.

26

27 Noroviry

28 Diagnostika norovirových infekcí
Nepřímý průkaz je možný pomocí reakce ELISA, reakce ale nemá dostatečnou citlivost ani specifitu Používá se přímý průkaz pomocí PCR včetně real-time PCR V USA je snaha zavádět sledování přítomnosti norovirů v některých potravinách, zatím to ale ani zdaleka není běžné archive.planet-science.com

29 Malárie Je celosvětově jednou z těch úplně nejzávažnějších chorob. Onemocní na ni denně mnoho lidí, včetně cestovatelů z Evropy. Původci malárie, tedy plasmodia jsou intraerytrocytární parazité. Složitý životní cyklus má tři části v komárovi parazit prodělává pohlavní část vývoje po vstupu do lidského organismu se nejprve množí v játrech, až pak vstupuje do červených krvinek laboratorní diagnostika se ovšem týká pouze krevního cyklu, kdy zachycujeme různá stádia

30 Malarická plasmodia Existují čtyři malarická plasmodia:
Nejhorší průběh má „tropika“ neboli „maligní terciána“, působená P. falciparum. Pacient trpí zpravidla horečkou téměř stále, smrtnost je velká, procento napadených červených krvinek na rozdíl od dalších druhů může přesahovat dvě procenta (a výjimečně dosahovat i 10–15 procent) Mírnější jsou obě „benigní terciány“, působené P. vivax a P. ovale. Záchvaty horečky přicházejí 1., 3., 5., 7. atd. den (odtud terciána – cyklus 48 h!) Kvartána, působená P. malariae, je vzácná. Záchvaty přicházejí 1., 4., 7., 10. atd. den (tj. cyklus trvá 72 hodin) V poslední době se zjistilo, že člověka může napadat ještě páté plasmodium – opičí druh P. knowlesi.

31 Klinický průběh malárie
Malárie se projevuje záchvaty vysoké horečky s třesavkou a následným pocením, které se objevují v příslušných intervalech (u tropické malárie nepravidelně či pořád). Mezi záchvaty se pacient může i cítit zdráv Záchvaty souvisejí s životním cyklem parazita. Vždycky, když v erytrocytech dozrají tzv. trofozoiti v  tzv. schizonty, dělící se pak na merozoity (za současného rozpadu hostitelské červené krvinky), dochází k popsaným projevům. U nás jde v současnosti vždy o zavlečené onemocnění. V Evropě jsou popsány i případy tzv. letištní malárie

32 Plasmodium falciparum – „prstýnky“ (trofozoity) a gametocyt
Obrázek převzat z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA

33 Anopheles sp., přenašeč malárie
Obrázek převzat z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA

34

35 Výskyt a rizika malárie
Vyskytuje se ve stovce zemí světa od 45° severní šířky po 40° jižní šířky. Výšková hranice je 2500 metrů n. m. 1/3 světové populace žije v endemických oblastech 300–500 miliónů případů onemocnění ročně 2-3 milióny ročně umírá (hlavně děti do 5 let) U cestovatelů: Život ohrožující infekce číslo 1, více než 20 miliónů cestovatelů je v riziku, z nich asi získá ročně malárii Letalita je celkově 4%, avšak ve věku nad 40 let už 6 % a nad 70 let 30 % (Greenberg, AIM 1990)

36 Repelenty Nejběžněji se jako repelent používá DEET (N,N,diethyl-methyl.toluamid) Z dalších je možný EBAAP (ethyl-buthylacetyl-aminopropionát), Picaridin (1-piperidincarboxyl acid, 2-(2-hydroxyethyl)-1-methylpropyesther, Bayrepel), DMP (dimethylphtalat) – jeho účinnost je snižována při T nad 23 °C, dále Indalon aj. Syntetické repelenty jsou účinné několik hodin (většinou 3-4) – nutná opakovaná aplikace Pozor u dětí – preparáty jsou toxické a je potřeba zabránit olizování

37 Expoziční profylaxe Časově pohyb po krajině nerealizovat po setmění do svítání, kdy létá hmyz Používat repelenty proti hmyzu, dlouhé rukávy a kalhoty světlé barvy – nepřiléhavé Moskytiéry napuštěné např. permetrin (Permanone®) Sítě proti hmyzu v oknech a dveřích Vedle repelentů se používají také insekticidy

38 Chemoprofylaxe malárie – zóny dle WHO
III (I) II II (I) II IV IV II I I I IV IV IV III BALI I II (I) I – bez chemoprofylaxe III – chlorochin + proguanil II – chlorochin IV – meflochin, Malarone (A/P), doxycyklin

39 Přehled antimalarik k profylaxi
Chlorochin (PLAQUENIL) – 2 tbl./týden začít 1 – 2 týdny před a pokračovat 4 týdny po návrat děti, těhotné ženy – není omezení Proguanil (PALUDRINE) – 2 tbl./den začít 1-2 dny před a pokračovat 4 týdny po návratu Meflochin (LARIAM) – 1 tbl./týden začít 2 týdny před a pokračovat 4 týdny po návratu děti nad 5 kg, KI v 1. trimestru těhotenství Atovaquone + proguanil (MALARONE) – 1 tbl./den začít 1 den před a pokračovat 7 dnů po návratu, max. 28 dnů pob děti nad 11 kg (CDC nad 5 kg), KI v celém těhotenství Doxycyklin – 1 tbl. (100 mg)/den děti nad 8 let (nad 12 let v Africe, UK), KI v celém těhotenství

40 Léčba malárie Lze použít tatáž antimalarika jako k profylaxi, s ohledem na rezistence a typ plasmodia (u terciány nutná antirelapsová terapie) Navíc existují nová antimalarika RIAMET (COARTEM) ARTESUNATE ARTEMETHER Artemisia annua Quinghao, pelyněk (sweet wormwood) – zdroj artemisininu (quinghaosu)

41 Hepatitidy u cestovatelů
Hepatitidy nebývají obecně vnímány jako cestovatelská infekce, nicméně objektivně je očkování zejména proti hepatitidě A považováno za jedno z nejvíce indikovaných očkování do zahraničí Rizikové je již cestování do oblasti Středozemního moře Možné je očkování proti hepatitidě A a B současně Prevence podobná jako u průjmů (v rizikových oblastech pouze balená voda, a to i na čištění zubů; u potravin platí „peel it, cook it, boil it or forget it“)

42 Vzteklina u cestovatelů
Ani vzteklina není vnímána jako typická cestovatelská nemoc Česko se v posledních letech díky své unikátní vakcinaci lišek stalo zemí bez vztekliny, vzteklina se však vyskytuje např. v Polsku, Rakousku či Maďarsku, a ve větší míře v různých zemích světa, např. afrických V různých zemích různě velký problém volně pobíhajících toulavých psů V případě většího rizika doporučena preexpoziční profylaxe očkováním. V případě expozice se očkování dokončí. Rizikovým zvířetem je ovšem také netopýr

43 Záškrt, tetanus a dávivý kašel. Meningokoková onemocnění
Cestovatel má možnost v rámci pravidelného přeočkování proti tetanu žádat (za příplatek) přeočkování i proti dávivému kašli a záškrtu. V poslední době je aktuální i u nás vzhledem k výskytu obyvatelstva z oblastí, kde se tato onemocnění často vyskytují (střední Asie), týká se ale také cestovatelů, kteří do daných oblastí cestují O meningokokových onemocněních bude řeč v části přednášky týkající se neuroinfekcí

44 Arbovirózy Jde o virová onemocnění, přenášená členovci (komáry, klíšťaty). Patří mezi ně i středoevropská klíšťová meningoencefalitida. Očkování proti ní může být výhodné při cestách do některých oblastí Ruska (částečná zkřížená imunita s virem ruské jaroletní encefalitidy, který má oproti naší klíšťové encefalitidě horší průběh) I u nás dnes musíme počítat s virem západonilské horečky (protilátky se vyskytují u lidí na Břeclavsku, kteří nikdy nikam necestovali). Větší riziko je nicméně u cestovatelů Očkování se nabízí proti japonské encefalitidě. Dnes se toto onemocnění vyskytuje více v jihovýchodní Asii než v Japonsku. Závažnou nemocí je žlutá zimnice, která se vyskytuje v některých zemích centrální Afriky, a také v Amazonii. Přináší ji komár Aëdes.

45 Horečka dengue Horečka dengue je infekce, kterou způsobuje flavivirus dengue, přenášený komáry. Horečka dengue je také známá jako „horečka lámající kosti“ nebo „horečka zlomených kostí“ - může totiž působit lidem takovou bolest, že jim připadá, jako by se jim lámaly kosti. Klinicky: horečka, bolesti hlavy, kožní vyrážka podobná spalničkám a bolesti svalů a kloubů (lidé mají pocit, že jim někdo láme kosti). Komplikace: hemoragická horečka dengue, šokový syndrom dengue.

46 Alfaviry Viry koňských encefalitid (západní WEE, východní EEE a venezuelská VEE) se vyskytují na americkém kontinentě. Jsou snadno přenosné na člověka. Mezi alfaviry patří i africké viry chikungunya a o‘nyongnyong, jež se v poslední době stávají i nechtěným suvenýrem z exotické dovolené Diagnostika: různé způsoby průkazu protilátek, musíme ale počítat se zkříženými reakcemi

47 Chikungunya Hlavními projevy tohoto onemocnění je horečka, bolesti kloubů, hlavy a svalů. Někteří nemocní pacienti mají další příznaky, například vyrážku, krvácení z nosu nebo dásní. Inkubační doba je pět až sedm dní. Přenašečem horečky chikungunya je hmyz (mušky, komáři). Zdrojem infekce v době epidemie je člověk. Jméno viru chikungunya je odvozeno od držení těla nemocných osob, protože ve svahilštině „chikungunya“ znamená „kráčet skloněný“.

48

49 Komár tygrovaný je jedním z přenašečů horečky Chikungunya

50 O‘nyongnyong Jméno O'nyong'nyong pochází z nilských jazyků v Ugandě a Súdánu a znamená „oslabení kloubů“ Virus je přenášen některými druhy komárů Projevuje se záněty kloubů, vyrážkou a horečkou, případně i bolestí očí, hrudníku, zvětšenými uzlinami a schváceností Virus Igbo Ora, izolovaný v Nigérii, byl původně považován za samostatný virus této skupiny. Ukázalo se ale, že jde jen o kmen viru o‘nyongnyong

51 Některé parazitární infekce mimo výše již uvedených
Oproti nemocem zmiňovaným dříve jsou vzácné, neměli bychom je ale podceňovat Záludnost spočívá právě v jejich relativně menší frekvenci Při diagnostice je důležité zjistit, v kterých zemích a oblastech se cestovatel pohyboval; toto je také nezbytné uvést na žádance o parazitologické vyšetření

52 Trypanosomy Jsou to štíhlí bičíkovci (cca 20 × 2 µm), mají jeden bičík, který je připojený k tělu a jeho připojená část tvoří vlnící se membránu Jsou to krevní extraerytrocytární paraziti Trypanosoma brucei se dvěma poddruhy (západoafrickým a východoafrickým) způsobuje spavou nemoc – postižení CNS, letargie, vyčerpání organismu Trypanosoma cruzi z Jižní Ameriky způsobuje Chagasovu nemoc s vysokými horečkami a opět postižením CNS

53 Trypanosoma cruzi (dole), Trypanosoma brucei (nahoře)
Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA

54 Triatoma sp., přenašeč Chagasovy nemoci

55 Moucha tse-tse (Glossina), přenašeč spavé nemoci

56 Leishmanie Vyskytují se v celém tropickém a subtropickém pásmu
Přenašečem je drobný dvoukřídlý krevsající hmyz (koutule, flebotom) rodu Phlebotomus Existuje jich asi dvacet významných druhů, které se dělí jednak na leishmanie „Starého“ a „Nového“ světa, jednak na kožní, kožně-slizniční a viscerální Mohou způsobovat od znetvoření kůže až po postižení jater a sleziny, často smrtelné

57 Leishmania sp. Obrázek převzat z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA

58 Kryptosporidia Cryptosporidium parvum patří mezi tzv. střevní kokcidie, které jsou kosmopolitně rozšířené. Napadá člověka i jiná zvířata. Kulovité oocysty jsou 2–5 µm velké Člověk se nakazí vodou či potravou. Úporné průjmy mohou být např. u HIV pozitivních i smrtelné – častá příčina jejich smrti Podobné jsou další dva mikroby: Isospora belli a Cyclospora cayetanensis Diagnostika je možná pouze při podezření na ně, jsou nutné speciální barvicí metody (Ziehl Neelsen v modifikaci dle Kinyouna, Miláček)

59 Kryptosporidia

60 Schistosomy Vyvolávají u člověka onemocnění – schistosomózu či bilharziózu, známé už od dob faraonů. Je to urogenitální, jaterní a střevní onemocnění v subtropech a tropech Člověk se nakazí tzv. cerkáriemi, které se dostanou do vody z vodních plžů Prevence: nekoupat se ve sladké vodě, která na zimu nezamrzá, raději ani necachtat nohy v loužích – pronikají i neporušenou kůží Druhy: např. S. mansoni, S. haematobium aj.

61 Schistosoma haematobium

62 Schistosoma mansoni

63 Motolice plicní a jaterní
Do této skupiny patří Clonorchis sinensis, která způsobuje bolesti břicha, průjmy a popř. žloutenku. Člověk se nakazí konzumací sladkovodních ryb. Vyskytuje se hlavně v Číně. Motolice rodu Opistorchis vyvolávají podobné onemocnění v Thajsku a Laosu Fasciola hepatica se dříve vyskytovala i u nás, dnes je k nám jen někdy zavlečena. Vyskytují se jaterní obtíže, hubnutí, abscesy Prevence: Neokusovat traviny, nejíst spadané ovoce, v cizině nejíst neznámé saláty

64 Motolice střevní Fasciolopsis buski je velký parazit, má dva až sedm centimetrů. Člověk se nakazí pozřením nedostatečně opracované zeleniny. Vyskytuje se v některých asijských zemích. Heterophyes heterophyes se vyskytuje v Egyptě, je naopak velmi malá. Člověk se nakazí rybami. Metagonimus yokogawai je podobná

65 Tkáňové tasemnice Dnes se již vyskytují jako autochtonní i u nás, možný je ale import například z jižní Evropy Ecchinococcus granulosus (měchožil zhoubný) tvoří cysty velké až 20 cm. Definitivním hostitelem pes, mezihostitelem např. ovce Ecchinococcus multicolularis (měchožil větvený) tvoří cysty hlavně v játrech, ale někdy i v jiných lokalizacích, např. v plicích. Přenos je podobný jako u předchozího druhu.

66 Měchožil

67 Filárie Jde o hlístice Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, Onchocerca volvulus, Loaloa medinensis a Mansonella sp. Některé se vyskytují v krvi, jiné spíše v různých tkáních (loa loa v oku, onchocerky v kůži). I ty, které se vyskytují v krvi, se zde zdržují jen po část dne, což je důležité pro diagnostiku. Dospělci mohou mít až 10 cm Někdy blokují odtok mízy z různých částí těla. Tím vzniká tzv. elefantiáza (sloní noha) Vyskytují se v různých tropických oblastech

68 Filárie A – Wuchereria bancrofti B – Brugia malayi C – Loa loa
Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Filárie A – Wuchereria bancrofti B – Brugia malayi C – Loa loa D – Mansonella perstans E – Mansonella ozardi

69 Filárie a trypanosoma – velikostní porovnání (ta kolečka jsou erytrocyty)
Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA

70 Elefantiáza

71 Dirofilarióza Dirofilarióza je onemocnění psů, přenosné i na člověka. V minulosti se vyskytovalo v oblastech s tropickým a subtropickým klimatem (Itálie, Španělsko, Chorvatsko, Turecko atd.). V současné době se díky častějšímu cestování lidí i zvířat a snad i změnám klimatu tato infekce stává aktuální i u nás. Původci této choroby jsou parazité – dirofilárie. Jedná se o hlístice, které mají vlasovité tělo a usidlují se v srdci nebo v podkoží. Dirofilárie jsou z jednoho hostitele na druhého přenášeny různými druhy komárů. Srdeční forma dirofilariózy je způsobená druhem Dirofilaria immitis (vlasovec psí). Dospělí parazité jsou velcí až třicet centimetrů a žijí v pravé srdeční komoře a předsíni a v plicních cévách. Samice produkují larvičky (mikrofilárie) přímo do krevního oběhu. Komár je nasaje, během čtrnácti dní dojde při venkovní teplotě vyšší než 15 °C k přeměně na infekční stádia. Dospělosti dosáhnou za šest až sedm měsíců, pak mohou v srdci žít pět až sedm let i více.

72 Lékařská mikrobiologie – VLLM0522p
Neuroinfekce Purulentní meningitidy. Ostatní nevirové meningitidy. Virové infekce nervového systému, lymeská borelióza. Polyradikulitidy. Prionové infekce CNS Lékařská mikrobiologie – VLLM0522p Týden 13 Ondřej Zahradníček

73 Rozdělení Postižení periferních nervů (viry prostého a pásového oparu)
Infekce centrálního nervového systému Významné jsou i infekce, které nepostihují přímo nervový systém, ale vyskytují se např. mezi lebkou a mozkem; mohou ovlivňovat CNS nepřímo, např. útlakem. I těmi se proto často zabývají neurochirurgové

74 Druhy infekcí CNS Hnisavé záněty mozkových blan (meningitidy) akutní a chronické Mozkové abscesy (hnisavé útvary) Basilární meningitida (na bazi lební, tuberkulózní původ) „Aseptické“, většinou virové meningitidy Encefalitidy (záněty přímo mozku) Abscesy a empyémy pod a nad tvrdou plenou mozkovou a podobně

75 Vsuvka: Absces a empyém
absces (abscessus) chorobná dutina vzniklá zánětem a vyplněná hnisem. Může vzniknout v jakémkoli orgánu, způsobuje jeho poškození a místní příznaky (okolní otok, útlak apod.) a vyvolává i celkové příznaky chronického zánětu (horečku, hubnutí, nechutenství, anemii aj.). Tvoří se buď přímo (místní vniknutí infekce při poranění, lékařském zákroku, v důsledku postupujícího zánětu apod.) nebo metastaticky. Může být i mnohočetný. empyém (empyema) tělesná dutina vyplněná hnisem. Empyém appendixu jako součást jeho zánětu appendicitidy, empyém pohrudniční dutiny, empyém vejcovodu atd. Empyém obvykle vyžaduje léčbu antibiotiky a často též chirurgický zákrok či jiný způsob vypuštění hnisu. Srov. absces, flegmona em-; řec. pyon hnis Velký lékařský slovník online Dostupné na Navštíveno

76 Mozkový absces

77 Význam infekcí CNS Infekce CNS jsou poměrně vzácné, ale jejich průběh může být závažný Incidence bakteriální meningitis: 2/ /rok virová meningitis: 10/ /rok Smrtnost (letalita) bakteriální meningitis, neléčená: > 70 % bakteriální meningitis, léčená : ~ 10 %

78 Patogeneze infekcí CNS
Penetrace mikrobiálního agens do CNS Z periferního ložiska: krví (meningokoky) přímým postupem tzv. „per continutitatem“ (pneumokoky nebo hemofily ze středního ucha) podél nervů (HSV, virus vztekliny) Přímo: po poranění (pneumokoky, staphylokoky, nokardie, aspergily)

79 Akutní hnisavé meningitidy
Ze všech neuroinfekcí jejich léčba nejvíc spěchá. Prvotní je obnova životních funkcí, antibiotická léčba až pak U novorozenců hlavně Streptococcus agalactiae, listerie, enterobakterie U batolat dříve Haemophilus influenzae b, nyní díky očkování klesá U teenagerů a mladých dospělých meningokok čili Neisseria meningitidis (skvrnky na kůži!) U starších osob Streptococcus pneumoniae

80 Purulentní meningitidy klinicky
Jak se projeví rychlý rozvoj poruchy vědomí (90 % pacientů) bezvědomí (různé úrovně dle skórovacích sytémů) těžká sepse (sepse + orgánové selhání) K čemu v těle dojde zánět mozkových plen a otok mozku poškození mozkových buněk toxiny porušení hematoencefalické bariéry zvýšený tlak v nitrolební dutině zhoršené zásobení mozku kyslíkem

81 Původci akutních meningitid
Etiologie purulentních meningitid podle věku v procentech; studie provedena před zahájením očkování proti „Hib“ věk Str. sk. B Haem. infl. b Neiss. men. jiné Str. pneu. List. mono. 0–1 m. 50 33 10 1–4 y. 70(↓) 15 5–29 y. 45 25 20 30–59 40 ≥60 y.

82 Srovnání původců (†)* †
Význam purulentních meningitid podle letality a následků *letalita sice nižší než např. u pneumokoků, avšak umírají mladí lidé! význa m Str. sk. B Haem. infl. b Neiss. men. jiné Str. pneu. List. mono. letalita † (†)* následky +++ +

83 Nejobávanější původce: Neisseria meningitidis (meningokok)
Zařazení Gramnegativní kok Patogenita Smrtící záněty mozkových plen, i jiné Přenos Kontakt, na krátkou vzdálenost vzduchem Léčba Rychlá obnova rovnováhy + antibiotika Obrázky

84 Kdo první meningokoka izoloval?
Byla to žena, velice nevšední žena jménem Sára Branhamová- Matthewsová (1888–1962) Ještě počátkem dvacátého století nebylo pro ženy samozřejmostí uplatnit se ve vědě V podstatě její příležitost nastala s první světovou válkou, kdy muži byli odveleni na frontu. Začala učit bakteriologii, a po válce se již toho nevzdala.

85

86 Léčba Je potřeba zabezpečit přežití pacienta (sledovat krvácivost a acidobazickou rovnováhu) Zároveň podáváme antibiotika Lékem volby u meningokokových infekcí je stále klasický penicilin. Často se také používá cefalosporin třetí generace (ceftriaxon), případně další alternativy

87 Prevence očkováním Očkování není plošné, ale očkují se ohrožené skupiny, např. vojáci ve výcviku nebo mládež, která byla v kontaktu s invazivním kmenem U meningokoků seroskupiny B je očkování problém. Antigení determinanata této skupiny neumožňuje vyvinout proti ní dostatečně chránící vakcínu. Vyvíjejí se ale vakcíny na jiném principu (viz dále)

88 Očkovací látky Nejsou všechny stejné – staré polysacharidové vakcíny měly horší účinnost než konjugované Může být též rozdíl v seroskupinách, proti nimž jsou účinné (C, A + C nebo A + C + W135 + Y) Pro ochranu v našich podmínkách (kdo necestuje) stačí C nebo případně A + C Naopak třeba poutníci do Mekky potřebují tu „větší“ vakcínu

89 Různé serotypy ve světě

90 Polysacharidové a konjugované vakcíny
Dodnes se ještě používají bivalentní* nebo tetravalentní** polysacharidové vakcíny vůči meningokokovým nákazám skupiny A a C nebo A, C, Y a W135. Je u nich krátká „imunologická paměť“. Tuto nedostatečnost kompenzovaly konjugované vakcíny. V současné době se používají v Evropě především monovalentní konjugované vakcíny vůči meningokokovým nákazám skupiny C. Všechny vakcíny jsou vysoce imunogenní a bezpečné. * = fungující proti dvěma seroskupinám ** = fungující proti čtyřem seroskupinám

91 Vakcíny proti kmenům séroskupiny B
Vysoká příbuznost pouzderného polysacharidu skupiny B s lidskou tkání brání tvorbě dostatečné imunity. Kultivací v tekutých půdách ale meningokoky uvolňují váčky (tzv. vnější membránové vesikuly), a z nich lze připravit rozpustné a bezpečné vakcíny. Protože jsou ale tyto bakteriální membránové proteiny jsou velmi proměnlivé, je obtížné najít obecně použitelnou očkovací látku. (Chrání vždy jen proti zcela konkrétnímu kmeni.) Nicméně aktuálně firma Avenier ohlásila dostupnost vakcíny začátkem roku 2013?

92 Konkrétní očkovací látky u nás
MENINGOCOCCAL POLYS. A+C VACCINE – polysacharidová MENJUGATE – konjugovaná (C) MENVEO – konjugovaná (ACYW) NEISVAC-C – konjugovaná (C) MENPOVAX A+C – v současnosti není k dispozici Aktuální informace hledejte na

93 Meningokok – shrnutí Meningokok způsobuje meningitidy, ale i sepse a jiné závažné stavy; to vše se týká tzv. klonálních kmenů. Jiné kmeny jsou ale docela nevinné a udává se, že asi deset procent populace má meningokoka v krku Seroskupina (B, C, vzácněji A, W135, Y, Z) nemá větší vliv na závažnost průběhu onemocnění, je však zásadní z hlediska možnosti očkovat Meningokok se přenáší těsným kontaktem. Invazivní infekci napomáhá narušení sliznice, např. i kouřením či předchozí virovou infekcí. Infekce propukne často tehdy, když je tělo oslabeno neúměrnou fyzickou námahou po předchozí inaktivitě

94 Haemophilus influenzae ser. b (Hib)
Hemofily jsou krátké gramnegativní tyčinky. Jsou kultivačně náročné, nerostou samostatně ani na nejběžnější mikrobiologické půdě – krevním agaru protože nejsou schopné získat z krvinek růstové faktory, které potřebují. Hemofily patří do čeledi Pasteurellaceae společně s rodem Pasteurella Meningitid a dalších invazivních infekcí způsobených hemofily ubylo díky očkování Je třeba ale s nimi stále počítat, a to nejen u meningitid, ale i u epiglotitid a dalších infekcí

95 Hemofily na čokoládovém a krevním agaru (na krevním jako satelit u čáry Staphylococcus aureus)
KA ČA (stránky ústavu)

96 Léčba hemofilových meningitid
I když hemofily jsou zpravidla citlivé na amoxicilin či případně amoxicilin s kyselinou klavulanovou (AMOKSIKLAV, AUGMENTIN), tyto léky se hodí pro léčbu např. hemofilových zánětů středního ucha nebo dutin, ne však pro léčbu meningitid S ohledem na nutnost zabezpečit průnik do mozkomíšního moku se používá například ceftriaxon (ROCEPHINE)

97 Očkování proti „Hib“ Jde o očkování proti Haemophilus influenzae, a to proti opouzdřeným kmenům s pouzderným typem b Látka je čištěný polysacharid Očkuje se v kombinaci Bylo zavedeno před několika lety a po jeho zavedení významně poklesl počet invazivních hemofilových infekcí předškoláků (záněty mozkových blan, plic, příklopky hltanové)

98 Dostupné vakcíny proti Hib
ACT-HIB (proti Hib) INFANRIX HEXA (záškrt, tetanus, černý kašel, Hib, žloutenka B a dětská obrna – usmrcený virus) INFANRIX-IPV+HIB (totéž kromě VHB) INFANRIX HIB (totéž kromě dětské obrny a VHB) Situace se často rychle mění, proto tyto údaje berte s rezervou

99 Pneumokoková meningitida

100 Léčba a prevence pneumokokových meningitid
Léčba se opět provádí vhodnými antibiotiky s dobrým průnikem do mozkomíšního moku Prevence je možná očkováním. Očkování proti pneumokokům je první a zatím jedno ze dvou, které není povinné, je ale bezplatné. I když se proti němu ozývají různé hlasy, lze toto očkování spíše doporučit

101 Dostupné očkovací látky
Polysacharidová vakcína PNEUMO 23 (23 serotypů) Konjugované vakcíny (další imunologická paměť a lepší imunitní odpověď u osob s nedostatečně vyvinutou imunitou, např. i dětí do dvou let) Prevenar (7 serotypů) Prevenar 13 (13 serotypů) Synflorix (10 serotypů + záškrt, tetanus a dávivý kašel)

102 U novorozenců způsobuje meningitidy Streptococcus agalactiae (SAG, GBS)
GBS = SAG (Group B streptococcus = skupina B dle Lancefieldové = Streptococcus agalactiae) U žen v pochvě bezpříznakový, i když občas i potíže. Může také způsobit zánět močového měchýře (je-li v moči ve významném množství) Časné novorozenecké infekce 2 až 3 na 1000 dětí Méně často jako pozdní novorozenecké infekce. Infekce nejčastěji začíná mezi 20 a 48 hodinami. Děti často předčasně narozené. Infekce dýchacích cest, sepse, hnisavé meningitidy (ty mohou začít i později)

103 Infekce Listeria monocytogenes
Může k infekci dojít jak před porodem, tak i při něm I zde žena může být zcela bez potíží. Cca po pěti dnech obraz hnisavé meningitidy, podobný infekci Streptococcus agalactiae. Dělá i jiné závažné infekce (záněty plic, sepse) Mikrob se však zachytí při běžném kultivačním vyšetření. Pro léčbu je doporučena vysoká dávka ampicilinu. Zcela neúčinné jsou zato cefalosporiny.

104 Vyšetřování u purulentní meningitidy
Při podezření na mozkomíšní meningitidu je nutno sledovat známky infekce a pacienta urychleně transportovat na vhodné pracoviště (typicky infekční JIP) Také se odebírá krev a mozkomíšní mok na biochemická vyšetření. Sleduje se acidobazická rovnováha krve, krvácivost a podobně Mozkomíšní mok (a případně i krev) se odešle i na mikrobiologii

105 Likvorologické odlišení purulentní meningitidy od aseptické
znak norma purulentní meningitida aseptická meningitida buňky 0–6/μl ↑↑↑ (>1000) ↑↑(100–500) proteiny 20–50 mg/ 100 ml ↑↑ (>100) ↑ (50–100) glukóza 40–80 mg/ 100 ml ↓ (<30) ~ (30–40)

106 Bakteriologická diagnostika purulentních meningitid
Vzorek: Mozkomíšní mok (Při odběru měřit tlak likvoru a prohlédnout jeho vzhled!) Po přijetí do laboratoře: mikroskopie (hledají se leukocyty a bakterie) přímý průkaz antigenu ve vzorku likvoru kultivace: obohacené půdy (čokoládový agar) Identifikace kmenů, u meningokoků až na úroveň séroskupiny kvůli očkování Interpretace: pozor na kožní kontaminaci (koagulasa negativní stafylokoky)

107 Odběr likvoru

108 Vyšetření mozkomíšního moku v mikrobiologické laboratoři
Mozkomíšní mok, který přijde do laboratoře s podezřením na meningitidu se prohlédne pod mikroskopem – hned vyšetří antigenní analýzou – hned nasadí na kultivační půdy – výsledek této metody je hotov až další den

109 Mikrobiolog má dvě rychlé možnosti: 1. Mikroskopie likvoru
Nachází se velké množství bílých krvinek, především polymorfonukleárních neutrofilů U meningokokové meningitidy se nacházejí gramnegativní koky ve dvojicích. Častý je intracelulární výskyt U hemofilové meningitidy by šlo o krátké gramnegativní tyčinky U pneumokokové meningitidy, popř. u meningitidy působené S. agalactiae G+ koky ve dvojicích nebo krátkých řetízcích

110

111 2. Antigenní analýza Používá se souprava na aglutinaci mozkomíšního moku, která je zaměřena na průkaz nejběžnějších původců. Foto O. Z.

112 Antigeny detekované při antigenní analýze likvoru
Neisseria meningitidis A Neisseria meningitidis B teenageři, batolata Neisseria meningitidis C N. meningitidis Y/W135 Haemophilus influenzae b batolata (dříve) Streptococcus pneumoniae senioři Streptococcus agalactiae novorozenci Zeleně vždy uvedena věková skupina, u které je daná infekce nejtypičtější

113 Kultivace je významná, ale pomalá
Meningokoky jsou ve srovnání s jinými neisseriemi středně choulostivé: gonokok je ještě choulostivější, naopak ústní neisserie vydrží víc. Na rozdíl od gonokoka rostou meningokoky i na bohatších typech krevních agarů. Foto O. Z.

114 Léčba purulentních meningitid
vytvoření žilního vstupu udržení dýchacích cest (laryngeální maska, intubace, kyslík, umělá plicní ventilace) léky proti otoku (manitol) rychlý a šetrný transport do nemocnice (JIP) antibiotika snížení nitrolebního tlaku (ICP) agresivní léčbou – řízená hypokapnie kortikosteroidy (dexamethason) – významně snižují postižení sluchu u meningitidy vyvolané Haemophilus influenzae typ b u dětí a rovněž letalitu u pneumokokové meningitidy dospělých Antikoagulační preparáty proti DIK (diseminované intravaskulární koagulaci)

115 Léčba invazivní meningokokové infekce
zajištěný transport – i. v. vstup, zajištění dýchacích cest a další penicilin již při transportu specializovaná JIP rychlá diagnostika (sepse nebo meningitida? Ovšem i u meningitidy bývá současně sepse) 10% smrtnost i dnes

116 Ochrana před profesionální nákazou
kapénková infekce ústenka + rukavice antibiotika kontaktům včetně zdravotníků: V-PNC na 7 dní (epidemiologické hlášení) očkování?

117 Ostatní nevirové neuroinfekce: mohou být také invazivní, ale neohrožují akutně život
Chronické meningitidy Mnohem vzácnější než akutní, původcem může být Mycobacterium tuberculosis (meningitis basilaris), případně houby – aspergily, Cryptococcus neoformans Mozkové abscesy U akutních: smíšená anaerobní a aerobní flóra – stafylokoky a streptokoky. U chronických: Mycobacterium tuberculosis, nokardie, houby, někteří paraziti (boubele). Spirochetální infekce (borrelióza, neurolues) jsou průběhem více podobné virovým

118 Borreliové neuroinfekce
Borrelie jsou spirochety Charakter infekcí CNS blízký spíše virovým infekcím než bakteriálním. Borrelia burgdorferi sensu lato = druh „v.širším slova smyslu“ Zahrnuje několik klíšťaty přenášených druhů v užším slova smyslu Nejdůležitější: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii a B. afzelii. U nás se vyskytuje hlavně druhá a třetí z.nich

119 Diagnostika borreliózy
Přímá diagnostika – málo používaná mikroskopie z krve pomocí zástinové či fluorescenční mikroskopie kultivace tak obtížná, že se nepoužívá. rozvíjejí se genetické metody. Základem je ale Nepřímý průkaz – serologie nepřímá imunofluorescence různé varianty metody ELISA a Western blottingu. nelze tak docela spoléhat na IgG a IgM protilátky

120 Léčba borreliózy Zde je rozdíl oproti virovým neuroinfekcím: dají se používat antibiotika (v prvním stádiu penicilin či doxycyklin, ve druhém ceftriaxon či doxycyklin, ve třetím doxycyklin či jiná)

121 Takzvané „aseptické“ meningitidy
Název vznikl v době, kdy bylo možno prokazovat běžně jen bakterie, ale ne viry a ani z bakterií ne všechny. Aseptické meningitidy se typicky projeví čirým (nezkaleným) mozkomíšním mokem a také jeho odlišným biochemickým složením. Původci aseptických meningitid mohou být nejčastěji viry – viz další obrázek někdy houby (aspergily a jiné) tuberkulózní

122 Nejběžnější viroví původci „aseptických“ meningitid
virus klíšťové meningoencefalitidy tzv. arboviry (= ARthropod BOrne, přenášené členovci, z různých skupin) – například viry Ťahyňa a Tríbeč, ale v poslední době i u nás například West Nile virus (Břeclavsko) enteroviry (do těla vstupují střevem): virus dětské obrny, tzv. coxsackieviry, echoviry a další virus spalniček virus příušnic (většinou bezpříznaková infekce) viry oparů, virus HIV, virus vztekliny prionová agens ("nemoc šílených krav")

123 Nejčastější původci encefalitid
virus klíšťové meningoencefalitidy (na obrázku) virus prostého oparu enteroviry virus příušnic

124 Polioviry Dětská obrna se již u nás a ve většině zemí světa nevyskytuje. Bohužel jsou země (i v Evropě, např. Rumunsko), kde se stále ještě občas nějaký případ najde Skoro 95 % infekcí probíhalo bez příznaků, a jen 1–2 % infekcí se projevovalo paralytickou formou. Výjimečně pak mohlo dojít i k degenerativní svalové atrofii. Očkuje se živou Sabinovou či usmrcenou Salkovou vakcínou Virus lze pěstovat na tkáňových kulturách. Protilátky lze prokazovat KFR a neutralizací.

125 Virus dětské obrny

126 Poliomyelitis accuta anterior

127 Dětská obrna byla známá už ve starém Egyptě
www-ermm.cbcu.cam.ac.uk/ Xh.htm.

128 Kde ještě není eradikována (2011)

129 Diagnostika virových neuroinfekcí
Přímý průkaz: Kultivace virů na tkáňových kulturách a na sajících myšatech; PCR. Nepřímý průkaz: Srážlivá krev na průkaz protilátek. Podle domluvy z laboratoří je i možnost nevypisovat jednotlivé viry, ale žádat balík „serologie neurovirů“ – provede se vyšetření protilátek proti nejběžnějším virovým, ale případně i bakteriálním agens. Užitečné v tom případě může být zaslání akutního a pak rekonvalescentního vzorku.

130 Léčba a prevence virových neuroinfekcí
Léčba většinou symptomatická (léčí se příznaky) Specifická prevence – např. očkování proti klíšťové encefalitidě. Očkovat proti klíšťové encefalitidě sice lze po celý rok, je ale mnohem lepší absolvovat očkování během zimy, tj. začít už v listopadu či prosinci, na druhou dávku přijít za tři měsíce a na třetí po roce. Jiná (zkrácená) očkovací schémata jsou méně účinná a při letním očkování i riziková

131 Prionová onemocnění CNS
Priony jsou přenosné bílkovinné částice (proteinaceous infectious particles). Za prionovou hypotézu obdržel Stanley Prusiner Nobelovu cenu za rok 1997 Způsobují nemoci zvané přenosné spongiformní encefalopatie. Patří sem choroba scrapie u ovcí, dále „nemoc šílených krav“ čili bovinní spongiformní encefalopatie (BSE) u krav a Creutzfeldova-Jakobova choroba (CJD) a nemoc kuru u člověka. Jedna z variant BSE možná vede ke vzniku CJD, ale není to dodnes potvrzeno.

132 Epidemiologie, prevence a léčba
Vzhledem k možnému přenosu z krav existují přísná veterinární opatření, týkající se chovů krav, kde se vyskytla BSE, ale i obecných opatření (zákaz zkrmování masokostní moučky) Prionové částice jsou velmi odolné. Při autoklávování by se muselo použít prodloužené expozice, aby byla sterilizace dostatečná Léčba je zatím ve stádiu výzkumů

133 Polyradikulitida (Syndrom Guillain-Barré)
postinfekční zánětlivý proces periferních nervů (poškození axonů a myelinu) rychlý rozvoj poruch čití a motorické slabosti na dolních končetinách postižení hlavových nervů progrese respiračního selhání Asociace s určitými infekčními agens: Borrelia burgdorferi, CMV, HIV, influenza a Campylobacter jejuni

134 Polyradikulitida (polyradikuloneuritida): Výskyt a klinický obraz
Výskyt 4 nové případy na osob ročně (v USA) Klinický obraz v anamnéze lehká dýchací nebo střevní infekce symetrické postižení senzorických nervů a postižení motorických nervů dolních končetin postižení přechází na horní končetiny a dýchací svaly u 5–10 % pacientů

135 Diagnostika charakteristický klinický obraz
vyšetření likvoru: zvýšené množství bílkovin (>1,0 g/l) bez přítomnosti leukocytů typický nález na EMG pozitivní protilátky proti určitým infekčním agens: EBV, CMV, HIV, respirační viry, Borrelia burgdorferi a Campylobacter jejuni

136 Léčba sledování, aby se zavčas odhalilo případné ventilační selhání (časné známky postižení hlavových nervů – poruchy polykání) intenzivní nebo intermediární péče zajištění dýchacích cest a umělá plicní ventilace vysoké dávky imunoglobulinů (i. v.) plazmaferéza (alternativní léčebná metoda)

137 Komplikace a prognóza Komplikace
progrese paréz hlavových nervů, respirační selhání, přetrvávání reziduálních paréz Prognóza plná úzdrava u 60 % pacientů, letalita: 5–10%

138 Děkuji za pozornost