Záněty plic (pneumonie)

Prezentace na téma: "Záněty plic (pneumonie)"— Transkript prezentace:

1 Záněty plic (pneumonie)
Jana Skřičková Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU Fakultní nemocnice Brno - Bohunice

2 Pneumonie (záněty plic)
Akutní zánětlivé onemocnění, postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium V ČR – ročně hlášeno – případů Mortalita v ČR: 29,6/ obyvatel Ročně hospitalizací pro pneumonii 3. nejčastější příčina úmrtí (3-5 mil.) 1. místo ze všech infekčních onemocnění Mortalita ambulantně léčených - 5% Mortalita u hospitalizovaných - až 25%

3 DĚLENÍ PNEUMONIÍ PODLE ETIOLOGIE
Infekční etiologie Bakteriální, virové, houbové a parazitární Neinfekční etiologie Inhalační (většinou profesionální) pneumonie Hypersenzitivní (alergické) pneumonie Iatrogenní (po lécích a léčebných zákrocích)

4 EPIDEMIOLOGICKÁ klasifikace pneumonií
Pro klinickou praxi upřednostňována před klasifikací podle etiologického agens Pneumonie komunitní (community-acquired-pneumonia = CAP) Pneumonie nozokomiální Pneumonie u imunokompromitovaných nemocných Pneumonie obyvatel domů sociální péče

5 DIAGNOSTIKA PNEUMONIE
Anamnéza Fyzikální nález Tělesná teplota Rentgenový nález Biochemické a hematologické vyšetření Vyšetření sputa Hemokultury Sérologické vyšetření Vyšetření pleurálního punktátu Vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy Bronchoskopické vyšetření Vyšetření moči

6 ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ NÁLEZ
Anamnesticky - příznaky akutního infekčního onemocnění rýma, kašel, třesavka, teplota, pleurální bolest, bolesti svalů… Poslechově přízvučné chrůpky, trubicové dýchání, třecí šelest, pískoty, vrzoty, vymizelé dýchání,…

7 Podcenění anamnestických údajů
Podceněním anamnestického údaje o proběhlém onemocnění s teplotami, jehož příznaky při zavedené léčbě, často i antibiotické, ustoupily jenom částečně. Nemocný s bakteriální pneumonií, která je komplikací virového onemocnění, nejčastěji chřipky, může mít po akutním začátku pouze subfebrilie a nespecifické potíže, které mohou být projevy rozsáhlé pneumonie

8 Podcenění anamnestických údajů
U nemocných léčených kortikosteroidy, nesteroidními antiflogistiky, acetylsalicylovou kyselinou nebo paracetamolem nemusí být pneumonie provázena vysokou teplotou U nemocných s CHOPN a bronchiálním astmatem může probíhat pneumonie pod obrazem exacerbace základního onemocnění

9 Podcenění anamnestických údajů
Pneumonie v terénu již existujícího intersticiálního plicního procesu, kdy jsou jen velmi těžko rozlišitelné přízvučné pneumonické chrůpky od krepitací, a vzhledem k tomu, že tito nemocní jsou často léčeni kortikoidy a imunosupresivy, nemusíme se setkat ani s vysokou teplotou Pneumonie probíhající v terénu kardiální dekompenzace nemusí mít typický poslechový ani klinický nález

10 RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ Pro potvrzení diagnózy – zásadní význam, důležitý je i bočný snímek Pomáhá zjistit komplikace (výpotek, rozpady…) Pomáhá vyslovit podezření na jiné choroby (tbc, nádor, fibrózy…)

11 Nejčastějšími příčiny falešně negativních rentgenových nálezů u nemocných s pneumonií
Nízká kvalita skiagramů vyhotovených u ležících pacientů, sumace Nespolupracující nemocný nebo nemocný, který není schopen řádného inspiria, Obecně snížená vzdušnost plicních křídel zvl. v dependentních oblastech, Teprve rozvíjející se (počínající) rentgenový obraz u nemocných s již klinicky rozvinutým zánětem (úvod onemocnění) Malá zkušenost lékaře interpretujícího rentgenový nález, Neutropenie, kdy organismus není schopen tvořit infiltráty

12 Nejčastějšími příčiny falešně pozitivních rentgenových nálezů
Manifestující se klinické stavy mající za následek různá zastínění imitující zánětlivé procesy (plicní infarkty, nevzdušná plíce, solidní infiltrace, městnavá selhání srdeční Granulomatózy, intersticiální procesy, vaskulitidy, v některých případech i stav po provedení BAL …) Vyhodnocování skiagrafických i tomografických obrazů bez znalostí klinických údajů a laboratorních nálezů, včetně informace o vyšetření BAT, se významně podílí na nepřesnosti interpretace

13 Přeceňování přetrvávajícího rentgenového nálezu
Chybou, která často vede ke zbytečné další antibiotické léčbě, v případě, že se zlepšil klinický stav a poklesly známky zánětu Resorpce zánětlivé infiltrace se opožďuje za poklesem tepot, poklesem CRP, leukocytů i za poklesem sedimentace

14 Komunitní pneumonie horního laloku pravé plíce

15 Komunitní pneumonie horního laloku pravé plíce – PB snímek

16 Rozsáhlá legionelová pneumonie
- ZP skiagram

17 ZP skiagram téže nemocné
po ukončené ATB léčbě

18 BIOCHEMICKÉ A HEMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ v diagnostice pneumonie
FW - zvýšená Koncentrace leukocytů - normální, zvýšená, posun doleva CRP – zvýšený Prokalcitonin - zvýšení Zvýšení hodnot jaterních testů, urey - rozsáhlé pneumonie, dehydratace… Rozvrat vnitřního prostředí - těžké stavy

19 Chyby a omyly v interpretaci výsledků biochemických a hematologických vyšetření
Zvýšení jaterních testů často provází pneumonii s těžkým průběhem Možnost pneumonie u nemocných s normálním počtem leukocytů Neprovedení základního biochemického vyšetření, které může upozornit na dehydrataci, počínající rozvrat vnitřního prostředí, diabetes a tím na nutnost hospitalizace Nevyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy

20 VYŠETŘENÍ SPUTA Nejčastější vyšetření k určení etiologického agens
Problém: kvalita odběru, transport, kvalita vyšetření Význam: kultivační i mikroskopické vyšetření U více než 50% nemocných – nepodaří se průkaz (v rutinní praxi se nepodaří až u 75%) Signifikantní koncentrace baktérií 105/ml Některá agens obtížně identifikovatelná

21 Vyšetření sputa má jen omezenou hodnotu
Mnoho nemocných není schopno vykašlat Mikrobiologický nález ve sputu nemusí vypovídat o situaci v dolních dýchacích cestách a v plicních parenchymu Diagnostickou cenu má nález mikroorganismů, které se za žádných okolností nevyskytují jako organismy kolonizující dutinu ústní - například Legionella sp., Mycobacterium tuberculosis a Pneumocystis jiroveci Nález běžných bakteriálních patogenů a kvasinek je pro etiologickou diagnostiku plicního postižení v podstatě bezcenný, neboť tyto mikroorganismy mohou běžně sídlit v dutině ústní i velkých dýchacích cestách Podezření by mohl vyvolat nález aspergilů

22 DALŠÍ VYŠETŘENÍ v diagnostice pneumonie
Hemokultura Serologická vyšetření Vyšetření moči Lze prokazovat antigeny proti Streptococcus pneumoniae a Legionella pneumophilla Krevní plyny a acodobazická rovnováha Oxygenoterapie a úprava vnitřního prostředí, indikace k přijetí k hospitalizaci a na JIP Tracheální aspirace, bronchoskopie, BAL, mini BAL, krytý kartáček, transparietální biopsie Vyšetření pleurálního punktátu Biochemické, cytologické, mikrobiologické

23 Serologické metody Pro interpretaci výsledů je zapotřebí znát výchozí titry protilátek a jejich další dynamiku

24 Imunofluorescenční metody
Mohou dávat jak falešně negativní tak falešně pozitivní výsledky Ke správné interpretaci výsledků je rovněž zapotřebí znát všechny podrobnosti o stavu a výsledcích vyšetření nemocného

25 Polymerázová řetězová reakce (PCR, polymerase chain reaction)
Velmi citlivá, ale nespecifická metoda Založena na analýze DNA, může být její výsledek zkreslen i nepatrnou příměsí krve v biologickém materiálu Nedoporučuje se odesílat k vyšetření touto metodou BAT, jestliže je patrná příměs krve (pokud je takový vzorek k průkazu mikroorganismu odeslán, je zapotřebí toto poznamenat do dokumentace)

26 Hemokultury U hospitalizovaných nemocných s teplotou a třesavkou
Odběr před zahájením antibiotické léčby, i při rozsáhlé pneumonii může být výsledek negativní Centrální ani periferní žilní katétry či kanyly nemají být k odběru krve na hemokulturu používány, neboť mohou být kolonizovány Vždy je nutné provést odběr jednorázovou punkcí periferní žíly

27 Sledování mikrobiologických nálezů (IDSA/ATS)
Ne v primární péči (malá výtěžnost) Ano u hospitalizovaných S tíží pneumonie se rozšiřuje paleta doporučených vyšetření a také vyšetřovaných biologických materiálů

28 TYPICKÁ PNEUMONIE („typická agens“) a ATYPICKÁ PNEUMONIE („atypická agens“
Podle průběhu, poslechového nálezu, rentgenového nálezu, hematologického vyšetření a etiologického agens, zánětlivých markerů Dělení používané dříve Mohou být i pneumonie smíšené!!!

29 ETIOLOGIE – „TYPICKÉ AGENS“
Náhlý začátek Vysoká teplota Pleurální bolest Produktivní kašel s expektorací hnisavého nebo rezavého sputa Patologický poslechový nález Rtg – lokalizace na lalok nebo segment Leukocytóza Nejčastěji udávaná etiologická agens Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influensae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aerug., Staphylococcus aureus

30 ETILOGIE – „ATYPICKÉ AGENS“
Začátek jako chřipkové onemocnění s prodromálními příznaky Teplota mírně zvýšená Bolesti svalů Malátnost Rýma Kašel suchý Poslechový nález většinou není patologický Rtg difúzní infiltrativní změny Nejčastěji udávaný původce Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus chřipky A, Legionella

31 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Tuberkulóza Bronchogenní karcinom Fibrotizující onemocnění plic Embolizace a další

32 ANTIBIOTICKÁ LÉČBA KOMUNITNÍ PNEUMONIE
Základ léčby = zahájit co nejdříve, na základě naléhavého podezření (rentgenového a klinického vyšetření)!!! Není nutno čekat na výsledky kultivačního vyšetření sputa!!! Volba antibiotika - dle způsobu podávání, tolerance, alergie, závažnosti, souběžných onemocnění, epidemiologické situace, údajích o rezistenci…. Makrolidy Penicilíny a Aminopenicilíny Cefalosporiny – odolnější vůči beta laktamázám – I – IV generace Karbapenemy, Chinolony, Tetracykliny Linkosamidy

33 PODPŮRNÁ LÉČBA KOMUNITNÍ PNEUMONIE
Antitusika Mukolytika Analgetika Antipyretika Bronchodialtancia Hydratace, výživa Oxygenace Zajištění stability vnitřního prostředí…

34 ZÁSADY AMBULANTNÍ LÉČBY KOMUNITNÍ PNEUMONIE
Lék první volby – aminopenicilíny (nejlépe amoxicilin, event. s inhibitory betalaktamáz), cefalosporiny II. generace, ne chinolony, makrolidy (azitromycin, klaritromycin, vyhnout se rovamycinu, erytromycinu) Pokud není efekt do 3 dnů - změnit léčbu (trpělivost!!!) Tam, kde nelze rozhodnout, zda se jedná o pneumonii typickou nebo atypickou a stav je vážný – léčba kombinovaná

35 IDSA/ATS – makrolidy – nerizikoví
AMBULANTNÍ LÉČBA KOMUNITNÍ PNEUMONIE ANTIBIOTIKY DLE USA A VELKÉ BRITÁNIE IDSA/ATS – makrolidy – nerizikoví IDSA/ATS – betalaktamy a makrolidy nebo tetracykliny, event. respirační fluorochinolony (levofloxavin, moxifloxacin) – rizikoví BTS - amoxicilin, event. makrolid

36 ROZHODNUTÍ O HOSPITALIZACI NEMOCNÉHO S KOMUNITNÍ PNEUMONIÍ
Přidruženy závažné choroby a stavy, jako nádorová onemocnění, městnavá srdeční slabost, stavy po mozkových cévních příhodách, onemocnění ledvin, jater, přítomnost pleurální výpotku, duševní nemoci… Zmatenost, tachykardie více jak 125/min., pokles TK pod 90 torů, vzestup DF nad 30/min., pokles teploty pod 35 st., nebo vzestup nad 40 st… Vzestup urey, glykémie, pokles PO2 pod 8 kPa…..

37 Hodnocení závažnosti pneumonie (CURB-65)
Zmatenost (Confusion) Zvýšení urey (Urea) Tachypnoe více jak 30 dechů/min (Respiratory rate) TK – systola nižší než 90 mmHg a diastola nižší než 60 mmHg (Blood pressure) Věk nad 65 let CURB-65 – 2 a více hospitalizace nebo časté kontroly

38 Kritéria těžké pneumonie (malá a velká)
Tachypnoe Parciální respirační insuficience Multilobární infiltráty Dezorientace, zmatenost Leukopenie Trombocytopenie Hypotermie Hypotenze Velká UPV, septický šok s nutností podání vazopresorů

39 ZÁSADY NEMOCNIČNÍ LÉČBY KOMUNITNÍ PNEUMONIE NA STANDARDNÍM ODDĚLENÍ
Cephalosporin II. – III. generace, aminopenicilin, případně kombinace s makrolidem, nebo samostatně makrolid, chinolon ne jako první volba (snad levofloxacin, ale i u něj stoupá rezistence) Injekční forma do ústupu příznaků (sekvenční léčba) Konzultace s antibiotickým centrem

40 ZÁSADY NEMOCNIČNÍ LÉČBY KOMUNITNÍ PNEUMONIE NA JIP
Kombinace ATB (jako první volba velmi uvážlivě) Cefalosporiny III. generace, betalaktamy s inhibitory betalaktamáz Kombinace s makrolidy nebo chinolony (první volba zvažovat) Konzultace s ATB střediskem

41 ANTIBIOTICKÁ LÉČBA KOMUNITNÍ PNEUMONIE ZA HOSPITALIZACE
IDSA/ATS – makrolid, betalaktam – makrolid, respirační fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin) BTS – makrolid + betalaktam

42 LÉČBA TĚŽKÉ PNEUMONIE ZA HOSPITALIZACE -souhrn z mezinárodních doporučení
Předpoklad S. pneumoniae – i.v. betalaktamy Empiricky – betalaktamy s inhibitory betalaktamáz + makrolidy nebo betalaktamy s inhibitory betalaktamáz + fluorochinolony Předpoklad G- baktérií – kombinace aminoglykosidů s betalaktamy

43 ZÁSADY LÉČBY NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE
Znalost epidemiologické situace na oddělení Znalost délky hospitalizace Vědět, zda byl nemocný ventilován Vědět, jaká dostával antibiotika Vždy spolupráce s antibiotickým centrem Spolupráce s hygienikem Empiricky – protipseudomonádové peniciliny a aminoglykosidy, event. karbapenemy Monoterapie – pouze jeli jednoznačně určeno etiologické agens

44 ZÁSADY LÉČBY PNEUMONIE U IMUNOKOMPROMITOVANÝCH
Vysoce specializovaná léčba Na oddělení, kde je nemocný léčen pro základní chorobu Vždy spolupráce s mikrobiologem Léčba kombinací antibiotik Tam, kde nedochází ke zlepšení stavu, přidat antimykotika Léčba proti pneumocystová tam, kde selhávají antibiotika a antimykotika, event. virostatika Mycobacterium avium intracelellare – do obdržení citlivosti rifampicin, etambutol, chinolony a makrolidy

45 Cytomegalovirová pneumonie
u imunkompromitovaného nemocného – ZP skiagram

46 ZP skiagram po ukončené léčbě virostatiky

47 KRITÉRIA STABILIZACE (možnost propuštění)
Teplota 37,8 st. C a nižší TF 100/min. a nižší DF 24/min. a nižší Systolický tlak 90 mm Hg a a nižší Saturace O2 90% a vyšší a PO2 nad 8 kP Schopnost perorální léčby Normální psychický stav

48 KOMPLIKACE PNEUMONIE Plicní absces Empyém Celková léčba Lokální léčba
Chirurgický zákrok

49 Abscedující pneumonie horního laloku pravé plíce – ZP skiagram

50 ZP skiagram po ukončené ATB léčbě

51 SHRNUTÍ ZÁSAD LÉČBY PNEUMONIE
1. Antibiotika podávat nejméně ještě 3 dny po poklesu teplot (s ohledem na ostatní příznaky) 2. Antibiotika podávat v účinném dávkování 3. Trvání léčby - léčba mykoplazmové a chlamydiové pneumonie – 14 dní 4. U hospitalizovaných – 2-5 dní (dle klinického stavu) injekční forma ATB 5. Pokud se stav nemocného zlepšuje, rentgenová kontrola nejdříve za 10 dní (jsou státy, které RTG kontrolu nedělají!!!) 6. Tam, kde se stav nezlepšuje - RTG kontrolu dříve k vyloučení komplikací – plicní absces, empyém

52 PROGNÓZA PNEUMONIE Zdravý jedinec bez komplikací – úplná úprava stavu
Krátkodobě může přetrvávat snížení ventilačních parametrů - spirometrie Rizikový nemocný – záleží na průběhu základní choroby Mortalita ambulantně léčené komunitní pneumonie 0,1–2,8% Mortalita komunitní pneumonie za hospitalizace 8,2 - 29,2% Nozokomiální pneumonie - záleží na základní chorobě Imunokompromitovaní nemocní - závislost na příčině a trvání imunosuprese, na včasnosti zahájení léčby dle etiologie

53 Děkuji za pozornost