Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

1 1 Doktorský studijní program 2008/2009 Lékařská fakulta Univerzita Palackého v Olomouci EVIDENCE BASED MEDICINE Garant kurzu: Prof. MUDr. V. Mihál, CSc.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "1 1 Doktorský studijní program 2008/2009 Lékařská fakulta Univerzita Palackého v Olomouci EVIDENCE BASED MEDICINE Garant kurzu: Prof. MUDr. V. Mihál, CSc."— Transkript prezentace:

1 1 1 Doktorský studijní program 2008/2009 Lékařská fakulta Univerzita Palackého v Olomouci EVIDENCE BASED MEDICINE Garant kurzu: Prof. MUDr. V. Mihál, CSc přednosta Dětské kliniky a proděkan LF UP přednosta Dětské kliniky a proděkan LF UP Spoluautoři: MUDr. J. Strojil, Mgr. J. Potomková Spoluautoři: MUDr. J. Strojil, Mgr. J. Potomková Ústav farmakologie, Knihovna Odborný poradce: odb.as. MUDr. O. Šmakal, Ph.D. Odborný poradce: odb.as. MUDr. O. Šmakal, Ph.D. Urologická klinika Poslední aktualizace červen 2009

2 2 DSP Struktura kurzu Evidence based medicine  Teoretický úvod, základní pojmy, zkušenosti s EBM na LF UP  Kazuistika jako základ pro formulaci klinické otázky  Multizdrojové vyhledávání důkazů  Kritická interpretace randomizované kontrolované studie  Závěry. Dostupné online: --- Vzděláváníhttp://knihovna.upol.cz/lf

3 3 Ptát se Ask Získat Acquire Hodnotit důkaz Appraise Použít Apply Hodnotit výsledek Assess Jak se pohyb ovat v prostředí EBM ? Změna chování Interní důkaz Externí důkaz ObecněSpecificky Porzsolt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, přednáška na konferenci, Córdoba Změna chování „Changing behavior is not easy“

4 44 Klasifikace klinických otázek

5 5 Zkušenosti se zaváděním EBM do výuky na Lékařské fakultě UP v Olomouci TENTO PROJEKT JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM A STÁTNÍM ROZPOČTEM ČESKÉ REPUBLIKY „Zavádění principů medicíny založené na důkazu do výuky na vysokých školách“ ( ) Řešitelská pracoviště: Lékařská fakulta UP v Olomouci Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta Garant: Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. URL:

6 6 (sekce ¨Výsledky)

7 7 Výuka u lůžka pacienta Pohled pedagoga  Integrovaná výuka Pediatr, radiolog, mikrobiolog, farmakolog, knihovník……. Práce s informacemi  Otázka obecná + specifická  Shromáždění odborné literatury  Posouzení kvality literatury s ohledem na konkrétního pacienta  Klinická aplikace nejlepších důkazů Zpracování a prezentace kazuistiky v malé skupině studentů Diskuze a hodnocení výkonu studenta.

8 8 Edukovaný pacient  Přístup k vhodným zdravotnickým informacím, které se týkají zdravotního stavu.  Edukovaný pacient je „postrach“ svého lékaře? Nikoliv  Edukovaný pacient je obrazem svého lékaře.

9 9

10 10 Kazuistika pro dnešní den Chlapec, 11 let  Primární enuresis nocturna ;  Dospěl do stadia frustrace se svým problémem ;  Anomálie a infekce močového ústrojí vyloučeny ;  Úvaha doporučit enuretický alarm;  Kolega namítá, že alarm není účinnou léčbou;  Navrhuje farmakologickou léčbu : i mipramin nebo DDAVP (desmopresin). BMJ Learning: EBM U ser´s Guide 2008 ;

11 11 Specifická otázka : PICO  Problém/populace Primární enuresis nocturna u dětí  Intervence Farmakoterapie ( d esmopresin, i mipramin)  Srovnání Enuretický alarm  Výsledek Krátkodobý a dlo u hodobý efekt.

12 12 BMJ Learning: EBM User´s Guide 2008; Formulace vhodných otázek 1)

13 13 Formulace vhodných otázek 2) BMJ Learning: EBM User´s Guide 2008;

14 14 Typologie dokumentů – předpoklad pro nalezení nejlepšího důkazu

15 15 Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie případů a kontrol Kazuistiky Laboratorní výzkum Odborné posudky, konzultace Systematické přehledy, meta-analýza Pyramida důkazů Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje kromě výsledků primárního výzkumu i formy sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu). Potomková J., Význam systematických přehledů pro medicínu založenou na důkazu. Pediatrie pro Praxi 2004(2):

16 16 Kde vyhledávat?

17 17 Monografie, učebnice Tištěné, elektronické

18 18 Hrodek O. a kol., 1.vyd. Galén 2002 Pediatrie „Enuréza a neurogenní močový měchýř“ (J. Janda)  „Jediné léky, u kterých se v kontrolovaných studiích prokázal u enurézy efekt, jsou DDAVP a imipramin. DDAVP – běžné použití Imipramin – řada autorů již nedoporučuje  Dobrý efekt mají i tzv. alarmy, tj. zařízení, která při pomočení dítěte vydává akustický signál, který má dítě probudit…….“

19 19 Šašinka M. a kol., 2.vyd., Herba 2007 Pediatria „Enuréza a inkontinencia“ (L.Kovács)  „v prípadoch, v ktorých neboli režimové opatrenia dostatočně účinné, je indikovaná aj farmakoterapia. Podávanie syntetického analogu antidiuretického hormonu (desmopressinu) sa opiera o poznatky o úlohe cirkadiánnej poruchy regulácie……..  Pri neúspechu uvedených postupov je vhodné sa pokúsit´o 12-týždňovú aplikáciu enuretického alarmu, prípadne v kombinácii s desmopressinom.“

20 20 Internetové zdroje Rozmanitost forem, obsahu a kvality

21 21 Kvalita zdravotnických webových stránek  eEurope 2002: Quality Criteria for Health related Websites Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions

22 22 eEurope 2002: Kvalitativní kritéria pro webové stránky se zdravotnickým obsahem Alespoň 2 - A  Transparentnost obsahu, důvody pro zveřejnění, příp. zdroje financování;  Autorství obsahu včetně citací použitých informačních zdrojů;  Ochrana pacientských dat;  Aktualizace obsahu;  Zajištění validity a spolehlivosti pacientských informací;  Technická podpora přístupu k informacím s ohledem na cílovou skupinu.

23 23 INTERNET Inzerát: i-bazar.cz Detail inzerátu  Audio fx2000 Alarm enurézy (pomočování)  číslo inzerátu: ,  Prodám Ferraris Medical - Audio fx2000 Alarm enurézy(pomočování), cena 800Kč, barva žlutá, letitý problém zmizel během 5 týdnů. Zkušenosti předám.

24 24 Renomovaný autor Aktuálnost Nejsou uvedeny odkazy na literární zdroje Komerční podpora INTERNET Pacientský portál: Kazuistika

25 25 INTERNET Nástroje „hlubokého webu“ 1)  Jen články z časopisů  Citační ohlasy

26 26 INTERNET Nástroje „hlubokého webu“ 2) Dokumenty vědeckého charakteru Klasifikace  Journal sources (časopisecké články)  Preferred web ( vybrané weby s odborným obsahem)  Other web (ostatní weby s odborným obsahem) Použití filtrů pro zpřesnění dotazu  Refine your search…

27 27

28 28 Odborné databáze Pro odborníky Pro pacienty

29 29 MEDLINE / PubMed  Medical Subject Headings (MeSH) Terminologie Hierarchie Synonyma

30 30

31 31

32 32 MedlinePlus Informační portál Národní lékařské knihovny (USA) pro pacienty. Systematické zpracování témat Lékové informace Encyklopedie (text + grafika) Vyhledávání podle klíčových slov Aj. Nový projekt vícejazyčných verzí (40 jazyků ).

33 33

34 34

35 35 DYNAMED, EBSCO Publishing Klinická znalostní databáze pro EBM Free Trial  : LF UP  Postup při vyhledávání  Find : enuresis  Treatment  Výsledek  Strukturovaný synoptický dokument na základě analýzy a hodnocení publikovaných studií + citace + plné texty  Značky kvality  „Levels of evidence“ – úrovně důkazu

36 36

37 37

38 38

39 39 DynaMed Příklad výsledek vyhledávání  Příklady kvalitativního hodnocení studií Level 1: pravděpodobně spolehlivý důkaz (Likely reliable evidence)  Systematický přehled 55 RCT; dětí; Cochrane Library, 2005 (aktualizace 2007; 2009 – beze změn).

40 40 Archibald L. Cochrane ( ) Effectiveness and Efficiency. Random Reflexions on Health Services. London, Naše povolání bychom měli „Naše povolání bychom měli nepochybně podrobit velké kritice. Nebyli jsme zatím schopni nabídnout kritický přehled (průběžně AKTUALIZOVANÝ) všech významných randomizovaných kontrolovaných studií.“ Cochrane Collaboration (1993) Cochrane Library

41 41 COCHRANE LIBRARY  Databáze systematických přehledů a meta-analýz  Randomizované kontrolované pokusy  Diagnostika + léčba  Aktualizace 4x ročně

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48 CLINICAL EVIDENCE Znalostní databáze pro EBM   Možnost vyhledávat v obsahu a rejstříku (full review list)  Krátkodobé předplatné Pay-per-view Season ticket  Kvalitativní hodnocení studií + syntéza kriticky hodnocených poznatků  Aktualizace obsahu

49 49 Výsledek vyhledání enuresis AND alarm* Měřítka kvality Beneficial - prospěšné Likely to be beneficial - pravděpodobně prospěšné Trade off benefits x harms – zvažovat prospěch x riziko Unknown effectiveness – neznámá účinnost Unlikely to be beneficial – nepravděpodobný prospěch Likely ineffective or harmful – pravděpodobně neúčinné/ škodlivé.

50 50

51

52 52 Guidelines on Paediatric Urology 2008

53 53 Guidelines on Paediatric Urology 2008

54 54 UpToDate Znalostní databáze pro EBM Přehledy založené na důkazu (tj. aktuálních literárních pramenech)  témat témat  14 lékařských oborů  stran (text, grafika, prolinkování na abstrakta MEDLINu)  literárních citací  Léková databáze  Aktualizace 4x ročně

55 55

56 56

57 57 Pro pacienty: přístup zdarma

58 58 Praktické návody Kritická interpretace epidemiologických studií

59 59 Typologie dokumentů – předpoklad pro kritické hodnocení

60 60 Meta-analýza systematických přehledů (2004) – 6 x Cochrane

61 61 Systematické review z 56 RCT 2005 (aktualizace 2007)

62 62 Randomizované kontrolované studie

63 63 Randomizovaná kontrolovaná studie : 2008

64 64

65 65 Programy : příklady Critical Appraisal Skills Programme  esources.htm esources.htm The GATE Frame : critical appraisal with pictures  Jackson et al., Evid. Based Med. 2006;11;35-38.

66 66 CASP (1a) Je jasně definován konkrétní cíl (otázka) studie? ANO NE NEVÍM Je otázka správně zaměřena s ohledem na: - studovanou populaci - aplikovanou intervenci - očekávaný výsledek

67 67 CASP (1b) Je jasně definován konkrétní cíl (otázka) studie : ANO Populace: děti 6-15 let., průměrný věk 10.1±2.01 Cíl: zjistit účinnost krátkodobé doplňkové léčby desmopresinem u pacientů, léčených alarmem 1. intervenční skupina: n = 30 alarm = 12 týdnů + desmopressin = 6 týdnů 2. kontrolní skupina: n = 28 alarm = 12 týdnů

68 68 CASP (2a) Splňovala studie kritéria randomizovaného kontrolovaného pokusu? ANO NE NEVÍM - proč byla studie uskutečněna jako randomizovaný kontrolovaný pokus? - je to vhodný způsob pro zodpovězení položené otázky?

69 69 CASP (2b) Splňovala studie kritéria randomizovaného kontrolovaného pokusu? ANO

70 70 CASP (3a) Byli účastníci rovnoměrně rozděleni do obou ramen studie? ANO NE NEVÍM - bylo rozdělení opravdu náhodné? - je uvedena metoda? - byly skupiny vyváženy? - existovaly rozdíly, které by mohly ovlivnit výsledky?

71 71 CASP (3b) Byli účastníci rovnoměrně rozděleni do obou ramen studie? - bylo rozdělení opravdu náhodné? ANO - je uvedena metoda? NE - byly skupiny vyváženy? ANO (30 : 28) - existovaly rozdíly, které by mohly ovlivnit výsledky? asi ANO, proto větší ztráty v kontrolní skupině.

72 72 CASP (4a) Bylo zajištěno zaslepení? ANO NE NEVÍM Zvažte: - ne vždy je to (eticky) možné

73 73 CASP (4b) Bylo zajištěno zaslepení? NE

74 74 CASP (5a) Byli všichni účastníci hodnoceni v jejím závěru? ANO NE NEVÍM - byly šance dokončit studii rovné? - jaké byly ztráty?

75 75 CASP (5b) Byli všichni účastníci hodnoceni v jejím závěru? NE Ztráty: - z intervenční skupiny odpadlo méně pacientů (n = 3) - z kontrolní skupiny odpadlo více pacientů (n = 5) - pokus dokončilo celkem 50 pacientů - ztráty nebyly statisticky významné.

76 76 CASP (6a) Byli účastníci ve všech skupinách sledováni stejně? Byla data vyhodnocena stejným způsobem? ANO NE NEVÍM - byli účastníci studie kontrolováni ve stejných intervalech? - byla všem věnována stejná pozornost? Jakýkoli rozdíl může způsobit chybu v hodnocení.

77 77 CASP (6b) Byli účastníci ve všech skupinách sledováni stejně? Byla data vyhodnocena stejným způsobem? ANO

78 78 CASP (7a) Měla studie dostatek účastníků, aby eliminovala vliv náhody? ANONE NEVÍM - výpočet „síly studie“ pro odhad, kolik účastníků je potřeba, abychom měli přiměřenou míru jistoty v interpretaci výsledků

79 79 CASP (7b) Měla studie dostatek účastníků, aby eliminovala vliv náhody? NEVÍM - Konzultovat statistika a epidemiologa

80 80 CASP (8a) Jak byly výsledky prezentovány a co je hlavním závěrem studie? - jak byste v jediné větě shrnuli výsledky studie?

81 81 CASP (8b) Jak byly výsledky prezentovány a co je hlavním závěrem studie - k rátkodobá léčba desmopressinem jako doplněk alarmu byla účinnější pouze po dobu podávání (tj. 6 týdnů). - z dlouhodobého hlediska ale neovlivnila účinnost léčby alarmem.

82 82 CASP (9a) Jak přesné jsou výsledky studie? - jsou výsledky studie dost precizní pro budoucí rozhodnutí o intervenci? - je uveden interval spolehlivosti („confidence interval“)? - v případě, že není k dispozici interval spolehlivosti, je uvedena hodnota P?

83 83 CASP (9b) Jak přesné jsou výsledky studie? -jsou výsledky studie dost precizní pro budoucí rozhodnutí o intervenci? NEVÍM -je uveden interval spolehlivosti („confidence interval“)? NE - v případě, že není k dispozici interval spolehlivosti, je uvedena hodnota P? ANO

84 84 CASP (10a) Byly zváženy všechny důležité závěry studie tak, aby mohly být aplikovány v praxi? ANO NE NEVÍM

85 85 CASP (10b) Byly zváženy všechny důležité závěry studie tak, aby mohly být aplikovány v praxi? možná ANO - rychlý nástup zlepšení (více „suchých nocí“) - zvýšení a posílení motivace pacienta a rodiny k dlouhodobé léčbě alarmem.

86 86 Závěry, výzvy a perspektivy

87 87 Praxe založená na důkazu BMJ Learning: EBM User´s Guide 2008;

88 88 Z EB praxe na Dětské klinice …(1) Leden 2009  Novorozenec, 2 týdny Dg. Rozsáhlý pigmentový névus  Large congenital melanocytic nevus/naevus  Rodiče konzultovali několik pracovišť v ČR Rozporuplná doporučení  Dětská klinika Olomouc Vyhledání zahraniční literatury  Rozhodnutí je na rodičích………. …….a oni to akceptují.

89 89 Z EB praxe na Dětské klinice …(2)  Hledání důkazů pro klinické rozhodnutí Watt AJBS. et al. Risk of melanoma arising in large congenital melanocytic nevi: a systematic review. Plastic & Reconstructive Surgery 2004; 113(7): Doporučujeme k prostudování.

90 90 Ptát se Získat důkaz Hodnotit důkaz Použít Hodnotit intervenci Uplatnění důkazů v klinické praxi Změna chování Porzsolt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, přednáška na konferenci, Córdoba 2008.

91 91 Dr. Gordon GUYATT „EBP Why and How?“ 3 principy  Hierarchie důkazů  Systematické zpracování důkazů (systematické přehledy, meta-analýzy)  Hodnoty a preference pacienta „ The evidence does not tell you what to do“ Profesor klinické epidemiologie a biostatistiky McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada Autor pojmu EBM (1990) 6th Biennial JBI Colloquium & 12th Intnl Nursing Research Conference

92 92 Dr. Gordon GUYATT „EBP Why and How?“ Strategie zavádění do praxe „Změna chování není snadná ….“  Lokální shoda  Zajištění zdrojů (finance, informace, lidé)  Týmová práce, efektivní vedení, definice rolí  Interaktivní vzdělávací programy  Propagace  Audit a zpětná vazba. „EVIDENCE IS NEVER ENOUGH!“

93 93 Kontakty Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Přednosta Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc MUDr. Jan Strojil Ústav farmakologie LF UP a FN Olomouc Mgr. Jarmila Potomková Vedoucí Knihovny Lékařské fakulty UP v Olomouci


Stáhnout ppt "1 1 Doktorský studijní program 2008/2009 Lékařská fakulta Univerzita Palackého v Olomouci EVIDENCE BASED MEDICINE Garant kurzu: Prof. MUDr. V. Mihál, CSc."

Podobné prezentace


Reklamy Google