Urologická klinika 3. LF UK a FNKV

Prezentace na téma: "Urologická klinika 3. LF UK a FNKV"— Transkript prezentace:

1 Urologická klinika 3. LF UK a FNKV
Nádory ledvin Petr Klézl

2 Nádory ledvin - incidence
Renální karcinom – 2-3% všech nádorů Roční nárůst incidence cca 2% V r ČR 34.8: obyvatel u mužů 19.7: obyvatel u žen Muži 1756, ženy 1039 Maximum výskytu let 1.5:1 muži: ženy Etiologie - kouření, obezita, antihypertenzní terapie

3 Nádory ledvin - diagnostika
Více než 50% nádorů zjištěno náhodně Asymptomatické nádory jsou menší a nižších stadií Klasické trias (bolest v bedru, makroskopická hematurie, hmatný tumor) – 6-10% Paraneoplastické symptomy ( hypertenze, váhový úbytek, teploty, neuromyopatie, anemie, polycytemie, amyloidosa, zvýšená sedimentace, jaterní dysfunkce) – u 20-30% pacientů U 20-30% pacientů s paraneoplastické symptomy svědčí pro metastatický proces

4 Nádory ledvin – TNM systém
T - Primární nádor TX primární nádor nelze hodnotit T0 bez známek primárního nádoru T1 nádor 7 cm nebo méně v největším rozměru, omezen na ledvinu T1a nádor 4 cm nebo méně T1b nádor větší než 4 cm, ale ne větší než 7 cm T2 nádor větší než 7 cm v největším rozměru, omezen na ledvinu T3 nádor se šíří do velkých vén nebo postihuje přímo nadledvinu nebo perirenální tkáň, ale ne přes Gerotovu fascii T3a nádor infiltruje přímo nadledvinu nebo perirenální tkáň 1), nepřesahuje však Gerotovu fascii T3b nádor se makroskopicky šíří do ledvinné žíly (žil) 2) nebo do duté žíly či její stěny pod bránicí T3c nádor se makroskopicky šíří do duté žíly T4 nádor se přímo šíří přes Gerotovu fascii

5 Nádory ledvin – TNM systém
N - Regionální mízní uzliny NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit N0 v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy N1 metastáza v jedné regionální mízní uzlině N2 metastázy ve více než jedné regionální mízní uzlině M - Vzdálené metastázy MX vzdálené metastázy nelze hodnotit M0 nejsou vzdálené metastázy M1 vzdálené metastázy G - HISTOPATOLOGICKÝ GRADING GX stupeň diferenciace nelze hodnotit G1 dobře diferencovaný G2 středně diferencovaný G3-4 špatně diferencovaný/nediferencovaný ROZDĚLENÍ DO STADIÍ Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T3 N0 M0 T1,T2,T3 N1 M0 Stadium IV T4 N0, N1 M0 jakékoliv T N2 M0 jakékoliv T jakékoliv N M1

6 Nádory ledvin – histopatologická klasifikace
Klasifikace podle Fuhrmanové – nukleární grading Renální karcinom – subtypy - konvenční světlobuněčný karcinom (80-90%) - papilární renální karcinom ( 10-15%) - chromofobní karcinom (4-5%) - karcinom z vývodných tubulů (1%)

7 Nádory ledvin - diagnostika
CT vyšetření s kontrastní látkou Ultrazvukové vyšetření MRI – alternativou k CT Rtg S+P Scintigrafie skeletu CT mozku Biopsie ledviny

8 US - abscessus

9 UZ tumor dolního pólu ledviny

10 Tumor na konvexitě ledviny

11 Nádory ledvin - léčba Záchovné operace ledvin
Nefrektomie – laparoskopická Méně invazivní léčba Metastazektomie Embolizace Adjuvantní léčba ( jen v rámci klinických studií) Systémová léčba Radioterapie

12 Lokalizovaný nádor ledviny - léčba
• Záchovné operace ( nephron-sparing) - otevřená resekce ledviny - laparoskopická resekce – centra - robotická resekce ledviny Nefrektomie – tam, kde není záchovná operace možná - velikost nádoru - nepříznivá lokalizace nádoru - celkový stav pacienta

13 Indikace záchovných operací
Absolutní indikace - anatomicky či funkčně solitární ledvina - oboustranné nádory ledvin Relativní indikace - funkční druhostranná ledvina postižená procesem, který může ovlivnit funkci - hereditární formy renální karcinomu rizikem vzniku v kontralaterální ledvině - elektivní operace – druhostranná zdravá ledvina

14 Nádory ledvin - léčba Radikální nefrektomie
Přístup – laparoskopická nefrektomie T1bT2 - transperitoneální nefrektomie - nefrektomie z lumbotomie Adrenalektomie Lymfadenektomie

15 Tumor na pólu ledviny

16 T2 – preparát ledviny s tukovým pouzdrem

17 Xantogranulomatózní pyelonephritida

18 Otevřená resekce tumoru ledviny

19 Preparát po resekci tumoru ledviny

20 T3b

21 Méně invazivní léčba RFA – radiofrekvenční ablace Kryoterapie
Mikrovlnná terapie HIFU Experimentální metody Nízká morbidita Rizikoví pacienti neschopní konvenční léčby Recurrence rate vyšší než záchovné operace

22 RFA

23 Embolizace embolizace primárního tumoru - makroskopická hematurie
- lokální symptomy – bolest - pacienti neschopní operace - není benefit před radikální nefrektomií • embolizace metastáz - před resekcí rozsáhlých kostních metastáz

24 Adjuvantní léčba Adjuvantní tumor vakcinace může zlepšit progression-free survival zejména u vysoce rizikových pacientů – T3 Léčba cytokiny neprodlužuje přežití Probíhají 3 fáze III studie s cílenou biologickou léčbou V současné době není indikace pro adjuvantní léčbu

25 Metastazektomie Kompletní odstranění zlepšuje klinickou prognózu
U pacientů v dobrém stavu

26 Radioterapie metastáz
Neresekabilní mozkové metastázy Kostní metastázy V rámci symptomatické léčby - bolest

27 Chirurgická léčba metastatického renálního karcinomu
Cytoreduktivní nefrektomie - paliativní výkon Meta analýza srovnávající NE + imunoterapie vs samotná imunoterapie – delší přežívání u nefrektomovaných pacientů Nejsou data pro cílenou biologickou léčbu Cytoreduktivní nefrektomie je doporučená, pokud je možná

28 Systémová léčba metastatické renálního karcinomu
Imunoterapie – IFN-α (pacienti v dobrém stavu, zejména u plicních metastáz) Cílená léčba – sunitinib, bevacuzimab, temsirolimus Prognostická kriterie (MSCC) Motzer - Karnowsky performance status - Hb - laktát dehydrogenáza - hladina kalcia v séru

29 Nádory ledvin - léčba Systémová léčba metastatického renálního karcinomu Léčba riziko nebo předchozí léčba doporučovaný preparát Terapie 1.volby nízké nebo střední riziko sunitinib bevacizumab + IFN-α vysoké riziko temsirolimus Terapie 2. volby cytokiny sorafenib VEGFR everolimus mTOR klinické studie

30 Sledování po operacích pro karcinom ledviny
Nízké riziko - rtg S+P, UZ á 6 měsíců Střední riziko - rtg S+P, UZ á 6 M, CT každé 2 roky Vysoké riziko - rtg S+P, UZ á 6M , CT každý rok