Anamnéza v neurologii, hodnocení poruch vědomí, poruch řeči

Prezentace na téma: "Anamnéza v neurologii, hodnocení poruch vědomí, poruch řeči"— Transkript prezentace:

1 Anamnéza v neurologii, hodnocení poruch vědomí, poruch řeči
doc. MUDr. Valja Kellerová, DrSc. Neurologická klinika 3. LF UK

2 Neurologická diagnostika
lokalizace léze před použitím pomocných metod příklad: paréza špičky nohy může být při postižení: n. peroneus, upřesní EMG kořene míšního L5 při výhřezu ploténky L4/5, ukáže CT či MR segmentu míšního L5, ukáže MR ve výši obratlů Th12/L1 motorické kůry, g. precentralis parasagitálně, počínající hemiparéza, ukáže CT (tumor?)

3 Nejčastější neurologické příznaky a choroby:
bolesti hlavy závratě bolesti krční páteře bolesti bederní páteře epileptické záchvaty cévní příhody mozkové úrazy hlavy

4 Neurologická diagnostika
anamnéza vyšetření subjektivní příznaky, symptomy objektivní syndrom ( = soubor příznaků, typických pro určitou lokalizaci nebo chorobu), diagnóza syndromologická lokalizace léze (dráha, systém, struktura) - kde? = diagnóza topická příčina, původ, podstata – co? = diagnóza etiologická patofyziologie, jak se nemoc vyvíjela – dg patogenetická

5 Neurologická diagnostika - postup
shromažďování dat - pečlivě třídění podle důležitosti – váha příznaků, zkušenost, intuice analýza –srovnávání s teoretickými znalostmi, úsudek stanovení předběžné diagnózy diferenciální dg, všechny možnosti, pořadí podle pravděpodobnosti stanovení plánu pomocných vyšetření k průkazu dg vyjádření k prognóze léčebný plán (léčba kauzální, podpůrná, symptomatická) RH Examination: (head: flexion, rotation, inclination is in a greater extent) upper limbs: passive shaking of the hand larger excursions larger number of swings

6 Neurologická diagnostika - anamnéza
až 80% onemocnění lze diagnostikovat na základě anamnézy význam u akutních cévních příhod mozkových – př.: záchranná služba (ne neurolog) volá na pager podle těchto informací se organizuje další postup časové okno? je znám přesně začátek? orientačně neurologický deficit afázie? nebo dysartrie? nebo zmatenost? porucha vědomí? vývoj – zhoršování? intubace, ARO náhlá bolest hlavy? SAK? rychlé zlepšování: TIA? po epileptickém záchvatu? (Toddova paréza?)...

7 Anamnéza Nynější onemocnění: spontánní anamnéza (svými slovy)
cílená anamnéza: konkrétní otázky upřesnění pojmů (závrať, křeče, porucha chůze…) časový průběh: 1. příznak (kdy, čím začalo) co předcházelo rychlost vývoje intenzita příznaků v čase

8 Anamnéza - intenzita příznaků v čase

9 Anamnéza objektivní anamnéza - doplnění od jiných lidí, když pacient:
není schopen říci sám porucha vědomí, porucha řeči porucha paměti, intelektu… neví okolnosti epileptický záchvat úraz s amnézií… nechce sdělit etylismus, narkomanie, dissimulace účelově přehání – agravace, superpozice, funkční nadstavba simulace - vědomé předstírání poruchy

10 Hlavní (nejčastější) neurologické potíže
poruchy hybnosti poruchy citlivosti, bolest poruchy smyslů záchvatové stavy bolesti hlavy závratě, zvracení poruchy vědomí poruchy korových funkcí (řeči, myšlení, paměti) sfinkterové poruchy

11 Detailní informace o příznaku
začátek (náhle? postupně?) častost trvání provokující faktory denní doba faktory zlepšující stav místo obtíží tíže, závažnost charakter obtíží

12 Příklad - na co se ptát u bolesti hlavy?
začátek (náhle? postupně?) jak často? jak dlouho? v kterou denní/noční dobu? čím se vyprovokuje? čím se zmírní? kde to bolí? jak je bolest silná? charakter bolesti průvodní příznaky…

13 Anamnéza RA OA PA (riziko? zátěž?), SA (ženatý, bydlení…)
u rodičů, sourozenců, dětí (něco podobného?) dědičné choroby, nervové, hypertenze, CMP, DM, nádory… OA od porodu pacienta, vývoj… meningitis, encefalitis, febrilní křeče, úrazy hlavy - riziko epilepsie hypertenze, CMP, srdeční onemocnění, DM – rizikové faktory pro CMP PA (riziko? zátěž?), SA (ženatý, bydlení…)

14 Objektivní vyšetření – postup, vědomí
První vyšetření - kompletní Vědomí Vyšší mozkové funkce (mentální), psychické, kognitivní Celkový vzhled (somaticky), hlava, mozkové nervy…  Vědomí je stav, kdy si člověk plně a správně uvědomuje svoji osobu a své okolí správně reaguje na vnější podněty je schopen jednat podle své vůle

15 mesencephalon, pons ventrálně
Vědomí a jeho poruchy Odlišit (není porucha vědomí): poruchy vnímání (sluch, zrak) afázie (nemluví, nerozumí…) poruchy hybnosti (nevyhoví výzvě) locked in syndrom – „uzamčení“ léze pyramidové dráhy bilat. kortikobulbárních drah kvadruplegie, paréza distálních mozkových nervů zachováno vědomí, zrak, sluch, mrkání, vertikální pohyby očí mesencephalon, pons ventrálně

16 Vědomí má 2 složky: vigilita, bdělost, pozornost
(RF) lucidita, vědomí sebe a okolí, obsah vědomí (daný kůrou) kvantitativní porucha hodnocení orientační: somnolence sopor koma hodnocení kvantitativní: Glasgow Coma Scale reakce na: – oslovení - bolestivý podnět kvalitativní porucha delirium (obluzené vědomí) obnubilace (mrákotný stav) zmatenost, amence, konfuze – dřívější názvy, bez neklidu hodnocení – orientace: osobou místem časem situací

17 GCS Bolestivý podnět: nejlepší odpovědi: otevření očí slovní odpověď
tlak - supraorbitálně, na nehty, na sternum štípnutí – m. trapesius, Achilova šlacha, kůže končetin, trupu nejlepší odpovědi: otevření očí motorická reakce slovní odpověď

18 GCS Otevření očí počet bodů spontánní 4 na zvuk, oslovení, výzvu 3
na bolest (podnět na končetiny) 2 nepřítomno, nikdy 1

19 GCS Nejlepší motorická reakce počet bodů vyhoví výzvám 6
lokalizuje bolest, cílený pohyb k podnětu 5 rychlá flexe, únik, necíleně

20 GCS Nejlepší motorická reakce – pokrač. dekortikační, pomalá flexe 3b.
decerebrační, extenze 2b. bez motorické reakce 1b.

21 GCS nejlepší slovní odpověď počet bodů
orientován osobou, místem, časem 5 zmatená konverzace 4 nepřípadná slova, klení, výkřiky 3 nesrozumitelné zvuky, sténání 2 žádná Celkem: – 15 bodů při sledování vývoje jako 3 čísla

22 Poruchy vyšších mozkových (korových) funkcí:
Fatické: Afázie (dysfázie) Alexie, agrafie, akalkulie Gnostické – agnózie (zraková, sluchová, astereognózie) Praktické - apraxie Mnestické - poruchy paměti, amnézie Další kognitivní funkce Logické myšlení, úsudek, řešení problémů

23 Poruchy korových funkcí - fatické
z dominantní hemisféry Afázie/dysfázie: porucha vyjádřit myšlenky slovy - vázne produkce, nebo rozumění řeči, nebo pojmenování nutno odlišit dysartrii (porucha artikulace) Alexie – porucha čtení Agrafie – porucha psaní Akalkulie – porucha počítání

24 Afázie: Expresivní, motorická, Brocova
Perceptivní, senzorická, Wernickeova Amnestická, anomická, nominální Smíšená/globální…kondukční

25 Afázie Expresivní, motorická, Brocova
porucha vyjadřování – nemluví nebo málo (vázne produkce) řeč není plynulá gramatické chyby, přeříkává se, komolí slova někdy opakuje stejné slovo rozumí, vyhoví výzvě uvědomuje si poruchu porucha je ve frontálním laloku

26 Afázie Perceptivní, senzorická, Wernickeova
porucha rozumění řeči (mluvené i psané) nevyhoví slovní výzvě sám mluví řeč je plynulá četné parafázie, neologismy řeč nedává smysl - „slovní salát“ neuvědomuje si poruchu porucha je v temporálním laloku

27 Afázie Amnestická, anomická, nominální
neumí pojmenovat předměty – zapomíná názvy popisuje funkci předmětu vybere z nabídky správně rozumí Smíšená/globální, kompletní, totální kombinace expresivní a perceptivní afázie Kondukční mluví plynně, parafázie, rozumí nemůže opakovat

28 Poruchy praxe Apraxie motorická Apraxie ideatorní Apraxie konstrukční
ztráta naučených pohybových stereotypů Apraxie motorická provádí s chybami, neobratně, má plán apraxie při oblékání Apraxie ideatorní chybí plán a představa činnosti, nechápe úkol nezačne, neumí koordinovat Apraxie konstrukční nakreslit obrazec obkreslit obrázek podle vzoru

29 Konstrukční apraxie

30 Poruchy z nedominantní hemisféry
porucha orientace v levé polovině prostoru neglect

31 Poruchy z nedominantní hemisféry
poruchy orientace v prostoru porucha prosodie řeči porucha rozpoznání výrazu obličeje, tónu hlasu…

32 Poruchy mnestické - paměť
Okamžitá paměť např. opakovat řadu náhodných čísel verbální paměť visuální paměť Čerstvá, recentní paměť, krátkodobá Dlouhodobá, starší vzdálená paměť

33 Logické myšlení, úsudek, řešení problémů
vysvětlit přísloví (ranní ptáče…) řešit problém (hoří…) spočítat nákup, kolik dostane zpět

34 Orientační vyšetření kognitivních funkcí
Mini-mental state examination, MMSE, krátký test kognitivních funkcí kvantifikace poruch u demence 30 otázek/úkolů trvá 10 minut 24 a méně bodů – susp. demence placený test

35 Orientační vyšetření kognitivních funkcí
Montrealský kognitivní test, MoCA screening pro mírnou kognitivní poruchu maximum 30 b. 26 a víc bodů je normální

36 Kvantifikace poruch u demence