Karel Šulc Ústav patologické fyziologie 1. LF UK

Prezentace na téma: "Karel Šulc Ústav patologické fyziologie 1. LF UK"— Transkript prezentace:

1 Karel Šulc Ústav patologické fyziologie 1. LF UK
BOLEST Karel Šulc Ústav patologické fyziologie 1. LF UK blokový seminář upozornění: tato prezentace (verze PPT, PDF, či jiná) není oficiální studijní materiál

2 BOLEST představuje signál nebezpečí napomáhá určení lokalizace procesu
napomáhá indikaci a případně terapii chorobného procesu

3 Pocit bolesti může být modifikován
předchozí zkušeností sugescí emocemi, zejména strachem, úzkostí současnou aktivací dalších senzorických modalit různým stavem pozornosti, např. učení, práce apod. Vnímání bolesti závisí na zpracování v mozkové kůře

4 Nocicepce x percepce Nocicepce = recepce signálu evokovaného aktivací speciálních receptorů (nociceptorů) Bolest je charakterizována percepcí nepříjemných pocitů a nocicepčních signálů vedených nervovými drahami. Percepce zahrnuje zpracování aferentních vstupů a jejich abstrakci. Zpracování aferentních vstupů (percepce) je realizováno v asociačních oblastech mozkové kůry, limbickém systému, dále v senzorické a motorické oblasti kůry

5 Typy nociceptorů (nocisenzorů)
volná nervová zakončení různých typů vláken polymodální nociceptory – registrace bolesti, tepla, chladu a mechanických podnětů vysokoprahové mechanoreceptory – registrace velmi silných mechanických podnětů --- bolest

6 Nociceptory (volná nervová zakončení)
jsou svojí povahou chemoreceptory jsou vytvářeny zejm. iontovými kanály jsou citlivé na snížení pH registrují vztah K+ a Ca2+. Práh kalia pro vyvolání bolesti je tím nižší, čím je nižší hladina kalcia.

7 Mediátory působící na volná nervová zakončení různých typů vláken
vyvolávající zánět (zvýšená permeabilita kapilár, edém) histamin, bradykinin, serotonin působící přímo na nociceptory kalium, histamin, bradykinin, serotonin senzitizující nociceptory (zvyšující citlivost) prostaglandiny, zejm. PgE2, interleukin 1, interleukin 6, cyklooxygenáza (COX1 a COX2)

8 Vlákna zprostředkující vedení nocicepčních podnětů
C-vlákna – bez myelinové pochvy, rychlost vedení vzruchu 0,5 – 3m/sec (zprostředkují vedení hluboké, difuzní bolesti) Aδ-vlákna – slabě myelinizovaná, rychlost vedení vzruchu 7 – 14m/sec (zprostředkují vedení ostré, dobře lokalizovatelné bolesti) Aα/Aβ-vlákna – silně myelinizovaná (zprostředkují vedení taktilních podnětů) a

9 Aferentní vlákna Primární nociceptivní vlákna vstupují do superficiální části zadních míšních rohů, zde dochází k bifurkaci vláken. Větve těchto axonů vystupují a sestupují o několik míšních segmentů, kde vytvářejí synapse s buňkami zadních míšních kořenů. Vlákna vedoucí bolestivé podněty se v míše kříží. Nociceptivní signály jsou v míšních rozích přenášeny pomocí neurotransmiterů: excitační – zejm. kys. glutamová inhibiční – glycin, z neuropeptidů enkefaliny (lokalizovány v interneuronech, kde jsou aferentní zakončení obsahující substanci P) a dynorfiny

10 Dráhy pro přenos nocicepčních podnětů
Spinothalamický trakt – umožňuje rychlý přenos vzruchu a diskriminaci bolesti. Impulzy jsou vedeny do thalamu, dále somatosenzorické kůry a asociačních oblastí Spinoretikulární trakt – vlákna končí v retikulární formaci, dále spoje do thalamu, gyrus postcentralis a asociačních oblastí kůry. Důležité jsou spoje s limbickým systémem (hippokampus, nc. amygdalae) – paměťové stopy, ovlivnění autonomního nervového systému, motivace chování při bolesti(motivačně afektivní systém) Spinomezencefalický trakt – eferentní systém. Vlákna vycházejí z šedé hmoty v periakveduktálních a periventrikulárních oblastech a z retikulární formace mezencefala a končí v zadních míšních kořenech, aktivace inhibičních interneuronů

11

12

13

14 Zpracování informací z periferie
Somatosenzorická a asociační kůra – analýza nocicepčních podnětů Eferentní vlákna = realizace motorické nebo jiné odpovědi na nocicepční podnět Centrální zpracování umožňuje modifikaci bolesti (pozornost, učení, předchozí zkušenost apod.)

15 Modulace bolesti na míšní úrovni
Aα/Aβ-vlákna – stimulace inhibičních interneuronů inhibiční interneurony – utlumení synaptického přenosu vzruchů z Aδ a C-vláken Aδ a C-vlákna – působení na excitační interneurony – usnadnění synaptického přenosu

16 Modulace bolesti na centrální úrovni I.
Přímá stimulace šedé hmoty v periakveduktální a periventikulární oblasti vyvolá analgezii při zachovaném taktilním a tepelném čití Stimulace mozkového kmene – inhibice excitačních interneuronů v míše, naopak léze dorzolaterálního míšního provazce – zrušení inhibice nocicepce vyvolané stimulací mozkového kmene

17 Modulace bolesti na centrální úrovni II.
Šedá hmota v periventrikulárních a periakveduktálních oblastech = lokalizace receptorů pro morfin a endogenní opioidy. Endogenní opioidy jsou v této šedé hmotě rovněž lokalizovány (syntetizovány?). Analgetický účinek opiátů není dán ovlivněním perifer- ních receptorů, působí přímo na CNS vazbou na receptory.

18 Endogenní opioidní peptidy
enkefaliny propiomelanokortiny (POMC) dynorfiny Existuje řada peptidů s opioidní aktivitou, sekvence: Tyr-Gly-Gly-Phe Jsou produkty genů pro POMC, proenkefalin, pro- dynorfin. Enkefaliny a dynorfiny – šedá hmota v okolí akve- duktu, prodloužená mícha, zadní míšní rohy β-endorfin – hypothalamus – odtud ovlivnění šedé hmoty v okolí akveduktu

19 Modulace bolesti eferentními neurony
Eferentní neurony (z pontu a prodloužené míchy) jsou serotoninergní a noradrenergní. Vyřazení těchto neuronů (např. neurotoxiny) redukuje až blokuje analgetický účinek opiátů a endogenních opioidů. Analgezie je blokována podáním antagonistů serotoni- nového receptoru. Aplikace serotoninu a noradrenalinu do subarachnoidálního míšního prostoru vyvolá analgezii. Účinek morfia je dán potlačením aktivity interneuronů využívajících GABA.

20 PAG = periakveduktální šedá hmota

21 PAG = periakveduktální šedá hmota

22 Některé termíny související s bolestí
Hyperestezie = zvýšená citlivost mechanických a tepel- ných podnětů Hyp(o)estezie = snížená citlivost Hyperalgezie = zvýšené vnímání bolesti Hyp(o)algezie = snížené vnímání bolesti Analgezie = necitlivost k bolesti Hyperpatie = zvýšení prahu pro mechanické a tepelné stimuly, zesílení stimulů se projeví bolestí Alodynie = bolest vznikající při vyšší citlivosti nociceptorů, např. při nebolestivé stimulaci normální tkáně

23 Typy bolesti I. Akutní bolest – bolest ostrá, pálivá, bodavá, škubavá,
dostavuje se okamžitě po bolestivém podnětu. Jde o bolest svalů, kůže, kloubů, sliznic, zubů, koliko- vité bolesti. Chronická bolest – bolest delšího trvání (3 – 6 měsíců). Při chronickém dráždění periferních nervů se bolest rozši- řuje na celý nervový svazek proto, že bolestivou stimulací se objevují výhonky (sprouting) dosahující k sousednímu nervovému vláknu. Impulzy mohou ne-synapticky přeska- kovat (efapse) z jednoho vlákna na další. Toto často vzni- ká při postižení periferních nervů (neuritida, polyneuritida).

24 Typy bolesti II. Povrchová (superficiální) – z kůže. Bolest je dobře loka- lizovatelná Parietální – z parietální pleury, většinou dobrá lokalizace. Hluboká somatická – z periostu, svalů, vaziva. Bolest se lokalizuje hůře, než bolest povrchová. Bolest viscerální (útrobní) – stejně jako hluboká soma- tická b. má charakter spíše tupé bolesti, je difuzní, hůře lokalizovatelná než b. superficiální Viscerální bolest je také charakterizována přenosem bo- lesti (referred pain) na různá místa většinou povrchu těla.

25 Přenesená bolest Možné vysvětlení: aferentní dráhy konvergují, jsou pak soustředěny do jednoho, případně více interkostálních nervů. Těmito nervy jsou pak vedeny impulzy z útrob i z kůže. Zřejmě díky „omylu“ kůry je bolest projikována do míst, odkud přichází normálně maximum taktilních i nocicepčních podnětů. V místech, kam je bolest projikována, je patrna hyper- estezie, pocení, piloerekce, vazomotorické změny a zvý- šení svalového tonu.

26 Přenesená bolest

27 Přenesená bolest

28 Fantomová bolest – pociťována v amputovaných
Další typy bolesti I. Fantomová bolest – pociťována v amputovaných částech těla. Výklad: regenerující neurony mají snížený práh citlivosti. Vzniká velké množství i nocicepčních pod- nětů, bolest je díky přetrvávání vrozeného celotělového schematu a „omylu“ kůry projikována do ztracených částí. Kořenová bolest – vzniká při iritaci míšních kořenů, např. výhřezem ploténky, dislokací nebo frakturou obratlů, jako následek virové infekce (herpes zoster). Bolest zachvacuje celou inervační oblast (areae radiculares). B. je ostrá, intermitentní, v období mezi záchvaty hluboká bolest ze spazmu svalů. V postižených oblastech hyper- estezie.

29 Kauzalgie – (sympatická dystrofie, posttraumatická bolestivá
Další typy bolesti II. Kauzalgie – (sympatická dystrofie, posttraumatická bolestivá osteoporóza, posttraumatická neuralgie). Příčinou je léze perifer- ních nervů a jejich větvení. Abnormální podráždění se šíří na okolní neurony i neurony autonomního systému. Při vzniku bolesti se uplatňuje i ztráta Aα-vláken. Bolest je pálivá, stálá, zesiluje v záchvatech. Není segmen- tární uspořádání. Relativně často vzniká po chirurgickém výkonu. Je prová- zena hyperalgezií a hyperestezií.

30 Neuralgie – charakterizována bolestivými pocity podél
Další typy bolesti III. Neuralgie – charakterizována bolestivými pocity podél hlavových a spinálních nervů. Bolest je ostrá, palčivá. Pravděpodobně je b. vyvolána hyperaktivitou perif. afe- rentních nervů. B. může být vyvolána traumatem, infekcí (herpes zoster), Vzniká i bez morfologického poškození. Thalamická (centrální) bolest – vzniká jako následek lézí thalamu. Bolesti jsou prudké, nesnesitelné, mohou být vyvolány taktilními, termickými i viscerálními podněty.

31 Primární (funkční) bolesti:
Bolesti hlavy Primární (funkční) bolesti: migréna clusterová bolest tenzní bolest Sekundární (organické) bolesti vyvolané: toxickými látkami (uremie, otrava CO, olovem, rtutí, rozpouštědla, herbicidy, insekticidy apod.). metabolickou příčinou (hypoglykemie, hyponatremie, hypothyreóza, hypofunkce kůry nadledvin apod.). vaskulární poruchou (subarachnoidální, subdurální krvá- cení, intrakraniální a extrakraniální vaskulitidy apod.) nitrolebními nádory nitrolební hypotenzí i hypertenzí

32 Extrakraniální zdroje bolesti
Všechny extrakraniální struktury – bohatá aferentní iner- vace. Jde o: kůži, svaly, ligamenta, periost, sliznice, oči, zuby. Kosti zdrojem bolesti nejsou Bolest zubů: Pulpa je inervována V. nervem, obsahuje jen nocicepční vlákna Bolest hlavy při sinusitidách: ústí sinusů je bohatě inervo- váno, jejich iritace je zdrojem bolesti. Oko, orbita: bohatě inervována je spojivka, okohybné svaly a meningy pokrývající n. opticus = zdroj bolesti, oční bulbus je citlivý na změny nitroočního tlaku. Další zdroje bolesti: mezodermální struktury na povrchu hlavy vč. arterií a svalů

33 Intrakraniální zdroje bolesti
meningy durální tepny a žíly cévy v subarachnoidálním prostoru obsahující vlákna n. trigeminu Mozková tkáň a krevní cévy v intraparenchymovém prostoru neobsahují nociceptory, zdrojem bolesti nejsou.

34 Migrénová bolest I. Opakované, asi ve 48 % unilaterální záchvaty.
Více jsou postiženy ženy, v 5 % děti v prebubertálním období. Charakteristika: bolest obecné symptomy – fotofobie, fonofobie nauzea, zvracení neurologické příznaky – pozitivní, negativní zrakové pří- znaky, dále kortikální příznaky: transientní hemiparézy, na postižené straně hypestezie, případně příznaky poruchy mozkového kmene: kvadruparéza, oboustranná anestezie, závrati změny nálady – před i v průběhu záchvatu

35 šíření negativního zrakového fenomenu - aura

36 Migrénová bolest II. Patogeneze: kombinace poruch CNS a cév v subarachnoidál ním prostoru inervovaných trigeminem. Z aferentních vláken jsou uvolněny neurotransmitery do cév- ní stěny: substance P, neurokinin, bradykinin, serotonin, CGrP (calcitonin gene related peptide) – vyvolání sterilního zánětu cévní stěny spojeného s bolestivou vazodilatací. Vysvětlení patogeneze hemiparéz a afázie je založeno na fenomenu šířící se korové deprese. Mechanismus vzniku změn nálady, foto- a fonofobie je nejasný.

37 Clusterové bolesti hlavy
Výskyt: častěji u mužů (4-5:1), nejčastěji mezi rokem. Obraz bolesti: stereotypní, objeví se ve stejný čas každý rok nebo jinak. Charakter bolesti: vždy unilaterální, lokalizovaná do očnice, časem se šíří do subokcipitální oblasti příp. do ramene. Doba trvání záchvatu: min., většinou záchvaty v clusterech, které se mohou opakovat několikrát za den, týden,měsíc atd. Bolest nastupuje rychle, rovněž rychle odezní bez reziduální bolesti. Záchvat bolesti většinou v noci. Někdy je udávána fotofobie na postižené straně, někdy je patr- na ptóza očního víčka a mióza (parciální Hornerův syndrom). Patogeneze: nevyjasněna, alterace perfuze mozku na postižené straně, porucha autoregulace průtoku krve mozkem; úloha histaminu nejasná, u CML vysoká hladina, žádné bolesti

38 stereotypnost je úzce svázána s cirkadiánními rytmy nejúčinnější „biologické hodiny“ jsou lokalizovány v nuclei suprachiasmatici (dvě skupiny buněk v přední části hypothalamu) porucha těchto jader – příčina vzniku bolesti

39 Lokalizace clusterové bolesti

40 Bolest z tenze Nejčastější typ bolesti hlavy. Postihuje stejně obě pohlaví. Bolest: stálá, tupá až palčivá, většinou bilaterální. Někdy příznaky foto-, fonofobie. Doba trvání: různá - minuty, hodiny, dny, měsíce až roky. Patogeneze: obecně se soudí, že příčinou bolesti jsou kon- trakce svalů na hlavě. Svaly jsou hypoxické, do ECT pře- stupuje K+, tím se relativně snižuje kladiny Ca2+. Jako pří- čina kontrakcí se uvádí psychogenní stres.

41 Bolest z tenze