Akutní stavy v gastroenterologii

Prezentace na téma: "Akutní stavy v gastroenterologii"— Transkript prezentace:

1 Akutní stavy v gastroenterologii
Ústřední vojenská nemocnice Praha 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Interní klinika Subkatedra gastroenterologie IPVZ v Praze Akutní stavy v gastroenterologii Filip Závada

2 Akutní stavy Cizí tělesa Kaustická poranění Střevní obstrukce Perforace

3 Kaustická poranění Střevní obstrukce Perforace Cizí tělesa

4 Cizí tělesa HČTT Dětství mezi 6 měsícem a 5 roky Mentálně postižení Vězni Pašeráci drog Senioři a klienti sociálních lůžek

5 Cizí tělesa HČTT Dětství mezi 6 měsícem a 5 roky Mentálně postižení Vězni Pašeráci drog Senioři a klienti sociálních lůžek

6 Cizí tělesa HČTT 80-90% spontánní pasáž 10-20% endoskopická intervence 1% chirurgické řešení 90% polknuto do GIT 10% vniká do tracheálního stromu

7 Klinické příznaky Dysfagie, neschopnost polknout sliny Bolest, citlivost v krku Slinění Bolest za hrudní kostí Nauzea a zvracení Chrapot

8 Fyzikální vyšetření ZAMĚŘENÍ NA PŘÍZNAKY LUMINÁLNÍ OBSTRUKCE ČI PERFORACE Otok zarudnutí, krepitus krku Kašel po jídle Peritoneální dráždění Porucha pasáže

9 Fyziologická zúžení – lokusy impakce
Horní jícnový svěrač Křížení oblouku aorty GE junkce Pylorus Ileocekální chlopeň

10 Fyziologická zúžení – predisponující faktory
Lokalizace frekvence příčina Horní třetina jícnu zřídka onemocnění CNS Zenkerův divertikl Střední třetina jícnu často tumor útlak zvenčí–uzliny divertikl Distální třetina jícnu obvykle peptická striktura prstence achalázie, divertikl spasmus Zvážit eosinofilní esofagitidu jako příčinu dysfagie a impakce bolusu jídla

11 Eosinofilní esofagitis
RTG hrudníku, břicha Vhodná kombinace anteroposteriorní a lateráloní projekce. Cave: nekontrastní tělesa! Endoskopie – diagnostika nekontrastních předmětů, terapie

12 Eosinofilní esofagitis
RTG hrudníku, břicha Vhodná kombinace anteroposteriorní a lateráloní projekce. Cave: nekontrastní tělesa! Endoskopie – diagnostika nekontrastních předmětů, terapie

13 Endoskopie – diagnostika nekontrastních předmětů, terapie
Zobrazovací metody RTG hrudníku, břicha Vhodná kombinace anteroposteriorní a lateráloní projekce. Cave: nekontrastní tělesa! Endoskopie – diagnostika nekontrastních předmětů, terapie Flexibilní endoskopie metodou volby

14 Zobrazovací metody RTG hrudníku, břicha Endoskopie
Vhodná kombinace anteroposteriorní a lateráloní projekce. Cave: nekontrastní tělesa! Endoskopie AP projekce bočná projekce

15 Endoskopie – indikace urgentního výkonu
Ostré předměty v jícnu s rizikem perforace Baterie Symptomatologie kompletní obstrukce Žádné cizí těleso v jícnu déle než 24 hodin

16 Endoskopie – indikace urgentního výkonu
Ostré předměty v jícnu s rizikem perforace Baterie Symptomatologie kompletní obstrukce

17 Zásady endoskopické extrakce
Pracoviště se zkušeností a možností anestezie a event. chirurgického řešení komplikací Adekvátní akcesoria včetně overtube Prevence lacerace, perforace a aspirace Glukagon 1mg iv může uvolnit spasmus

18 Endoskopická extrakce

19 Cizí tělesa - komplikace
Perforace Lacerace jícnu Aortoezofageální fistula

20 Cizí tělesa – žaludek Tupá, atraumatická, < 50 mm v největším průměru cizí tělesa z inertního materiálu v žaludku nejsou indikací k endoskopické extrakci Pacienty možno sledovat ambulantně, u kontrastních předmětů za 48 hod RTG kontrola U nepostupujících těles dle charakteru zvážit endoskopické nebo chirurgické řešení

21 Cizí tělesa – ileocekální přechod
Proměnlivá symptomatologie Dlouhý odstup od požití Klinický obraz závislý na lokalizaci a charakteru poranění Absces Krytá/otevřená perforace Ohraničená/difuzní peritonitis Poranění parenchymatozních orgánů

22 Diagnostika a terapie Nativní snímek břišní Vodný kontrast Kolonoskopie, sigmoideoskopie V dosahu palpace šetrné vyjmutí Chirurgické řešení

23 Pacienti s cizím tělesem v ÚVN

24 Při známkách střevní obstrukce či perforace obalu s rizikem kontaminace/intoxikace vždy jen chirurgické řešení

25 Střevní obstrukce Perforace Kaustická poranění

26 Kaustická poranění jícnu - epidemiologie
USA: případů ročně Děti do 5 let věku 80% Chlapci 63% U dospělých a adolescentů Sebevražedný pokus Záměna (nejčastěji v ebrietě) Nejčastěji alkalické agens (domácí čističe)

27 Kaustická poranění jícnu - patogeneza
Alkalická činidla vytvářejí likvefaktivní nekrosu a penetrují hlouběji do stěny Plný rozvoj poranění 2-3 dny Kyseliny tvoří více superficiální léze spojené s trombosou cév submukosy a retrakcí vaziva (protektivní eschara) Bolest při polykání vede k omezenému objemu polknutého kaustika Pylorospasmus brání poškození duodena Zásady více poškozují jícen, kyseliny žaludek

28 Kaustická poranění jícnu - symptomatologie
Závislá na objemu, složení a koncentraci kaustika Nauzea, zvracení, hematemeza Orofaryngeální, retrosternální či epigastrická bolest Odynofagie, dysafgie Hypersalivace Chrapot, stridor, dyspnea – poškození epiglottis, laryngu U nejasné anamnesy aktivně hledat známky poleptání na obličeji, končetinách

29 Kaustické poranění pokožky HK
Střevní obstrukce Perforace Kaustická poranění

30 Kaustická poranění jícnu – symptomatologie extenzivního poranění a perforace
Těžká dyspnea: aspirace do plic Tachykardie, horečka, známky šokového stavu Perzistentní retrostrernální bolest – mediastinitits Peritoneální palpační nález na břiše – perforace dist. jícnu, GE junkce, vzácně žaludku Absence poškození orofaryngu nevylučuje těžké poranění jícnu a/nebo žaludku

31 Kaustická poranění jícnu - management
Endoskopie není nutná u pacientů kteří přesvědčivě prokáží náhodné požití malého množství kaustika a jsou zcela asymptomatičtí Všichni ostatní musí být hospitalizovani iniciálně na ICU NPO Volumová resucitace, PPI iv Tlumení bolesti

32 Kaustická poranění jícnu - management
Respirační distress: laryngoskopie, zhodnocení rozsahu poškození, event. indikace tracheostomie (OT intubace kontraindikována) Endoskopie po stabilizaci stavu - grading Klinické a zobrazovací metody k detekci mediastinitidy/perforace Nepodávat: emetika, neutralizační činidla NGS: nezavádět, zhoršuje reflux, derivaci kaustického obsahu nemá smysl Zavedení NGS/NJS zvážit po24 hod k výživě a udržení patentního lumen pro intervence

33 Kaustická poranění jícnu – management dle endoskopického gradingu
Žádná nebo minimální léze: dimise Stupeň 1-2A: bez specifické léčby, tekutá dieta na hod Stupeň 2B-3A: enterální výživa po 24 hod PO tekutiny po 48 hod, polkne-li sliny ATB ani kortikoidy nejsou indikované

34 Kaustická poranění jícnu – management dle endoskopického gradingu
Stupeň 3B: Minimálně týdenní ICU observace pro riziko perforace Preventivní stentáž není dle EBM indikována Pilotní studie s plastovými stenty u dětí U známek mediastinitidy/perforace chirurgické řešení

35 Kaustická poranění jícnu – management dle endoskopického gradingu
Stupeň 3B: Minimálně týdenní ICU observace pro riziko perforace Preventivní stentáž není dle EBM indikována Pilotní studie s plastovými stenty u dětí U známek mediastinitidy/perforace chirurgické řešení

36 Kaustická poranění jícnu - grading
Stupeň 0: normální sliznice Stupeň 1: edém a hyperemie sliznice Stupeň 2A: povrchové ulcerace , krvácení, exsudát Stupeň 2B: Hluboké fokální ulcerace, nebo ulcerace v celé cirkumferenci Stupeň 3A: Fokální nekrosa Stupeň 3B: Extenzivní nekrosa

37 Kaustická poranění jícnu - grading
2B Kaustická poranění jícnu - grading 3B 1(duodenum)

38 Kaustická poranění jícnu - prognóza
Stupeň 0-2A: excelentní prognóza bez významné akutní morbidity a pozdních komplikací Stupeň 2B-3A: % riziko striktur Stupeň 3B: mortalita 65%, ve většině případů nutná resekce jícnu s kolonickou nebo jejunální interpozicí

39 Kaustická poranění jícnu – pozdní komplikace
Kaustické striktury

40 Kaustická poranění jícnu - komplikace
Stupeň 2B-3A: % riziko striktur Vývoj cca za 2 měsíce (2 týdny-roky) po inzultu Symptomy: dysfagie Diagnostika: RTG +/- endoskopie Časná dilatace zatížena vyšším rizikem perforace Standardní míra perforace 0,5% Cíl: dilatace na 15 mm a ústup dysfagie Technika: velmi pozvolná gradace průměru dilatačního balonku/bužie

41 Kaustická poranění jícnu – balonková dilatace

42 Kaustická poranění jícnu - komplikace
Dalždicobuněčný ca jícnu 1000 x větší RR Latence průměrně 41 let (13-71) Endoskopickou dispenzarizaci zahájit za let Interval endoskopií 1-3 roky Využít „advanced“ zobrazovacích technik a barvení Oproti zdravé populaci rigorózněji vyšetřovat i minimální dysfagické obtíže ASGE guidelines, 2006

43 Střevní obstrukce

44 Střevní obstrukce - klasifikace
Lokalizace: Tenké střevo Tlusté střevo Vysoká Nízká Mechanizmus vzniku ileu: Mechanický (dynamický) Paralytický (adynamický) Syndrom akutní psudoobsdtrukce (Ogilvie syndrom)

45 Střevní obstrukce - definice
Střevní obstrukce je stav, kdy je střevní pasáž ovlivněna mechanickou překážkou nebo je obleněna či zastavena střevní peristaltika Dítě P.: Akutní stavy v gastroenterologii, 2005

46 Obstrukce tenkého střeva - etiologie
Extraluminální příčiny: Hernie, nitrobřišní abscesy, nádory, volvulus, strangulace Příčiny lokalizované ve střevní stěně: Nádory, záněty, vrozené anomálie, intususcepce, hematom, striktura, ischemie Intraluminální příčiny: Biliární konkrementy, bezoár, cizí tělesa, koprolity

47

48 Obstrukce tlustého střeva - etiologie
Nádory Divertikulitida Nespecifické střevní záněty Adheze Koprolity Intraabdominální absces Volvulus Cévní ischemie

49

50 Paralytický ileus/Ogilvie syndrom - etiologie
Intraabdominální příčiny Reflexní inhibice (laparotomie, trauma, iatrogenní perforace) Zánětlivé procesy (peritonitis, NSZ, pankreatitida, krvácení, cholecystitis, perforace, toxické megacolon, iradiace, celiakie) Infekce (peritonitida, divertikulitida, apendicitida) Ischémie Retroperitoneální procesy Mimobřišní příčiny: Reflexní inhibice (kraniotomie, míšní léze, nitrohrudní operace, popáleniny, pneumonie) Farmakologicky indukované (opiáty, cytostatika, anidepresiva, Anticholinergika, fenothisziny) Metabolické odchylky (septikémie, minerálový rozvrat, otrave těžkými kovy, porfyrie, uremie, diabetes s ketoacidozou, resp. insuficience)

51 Klinická manifestace Úroveň obstrukce ileus pylorus dist. duodenum
jejunum/ileum colon bolest mírná střední silná distenze střední-silná zvracení - kvantita /frekvence malé, sporadicky objemné, frekventní malé, spíše sporadicky vzácné zvracení - složení kyselé, biliosní kyselé, HCl, KCl, biliosní, NaCl, NaHCO3 zapáchající, fekulentní různé porucha vnitřního prostředí Met. alkalosa Met. acidóza dehydratace, hypotenze obvykle mírná

52 Střevní obstrukce - diagnostika
Pečlivá anamnesa Fyzikální vyšetření Nativní snímek břicha USG CT/MRI (CT/MRI enteroklýza, kolografie)

53

54

55 Střevní obstrukce – terapeutická opatření
Hospitalizace na JIP Multioborový přístup (chirug, intenzivista, gastroenterolg, radiolog) Zavedení NGS Monitorace vitálních funkcí Korekce vnitřního prostředí Vysazení precipitující medikace Chirurgické/konzervativní řešení

56 Střevní obstrukce – indikace k urgentní operaci
Kompletní mechanická obstrukce/strangulace na tenkém střevě Kompletní kolonická obstrukce s peritonitidou „Nenechte vyjít slunce nad mechanickým ileem tenkého střeva“

57 Střevní obstrukce stavy bez nutnosti okamžité revize
Inkompletní mechanická obstrukce na tenkém střevě Kompletní kolonická obstrukce bez peritonitidy Anamnesa předchozích konzervativně řešených ileosních stavů Nespecifické střevní záněty Možnost konzervativní/endoskopické dekomprese, úpravy vnitřního prostředí, přípravy střeva a zpřesnění diagnózy vedou ke snížení míry perioperačních komplikací při eventuálním chirurgickém výkonu

58 Střevní obstrukce možnosti endoskopické terapie
Zavedení dekompresního katetru Dilatace striktur Rekanalizace tumorzních stenos Kolonické/duodenální stenty

59

60 Perforace střeva

61 Perforace střeva - etiologie
Apendicitis, divertikulitis, Meckelův divertikl Ischémie Nespecifické střevní záněty Infekční etiologie (tyfus, paraziti, CMV u AIDS) Iatrogenní (endoskopie, laparoskopie, výkony v dutině břišní, liposukce, radiační terapie) Cizí tělesa Kaustika Nádorová onemocnění (karcinom, lymfom) Trauma

62 Ileus s perforací hladinky volný vzduch

63 Iatrogenní perforace - ERCP
Incidence 0.3 – 0.6% Tři typy traumatu: Perforace vodičem Periampulární perforace Extraampulární perforace Rizikové faktory Resekce BII Submukosní depo k.l. Dilatace strikur 85% periampulárních perforací – konzervativní postup Vzdálená perforace – pozdní dg. – chirurgické řešení ASGE, 2002

64 Perforace tenkého střeva při ERCP

65 Perforace při ERCP - pneumomediastinum

66 Iatrogenní perforace - kolonoskopie
Incidence 0.2% u diagnostických kolonoskopií Incidence 0,3% u polypektomií Další rizikové procedury: dilatace, kolonické stenty Mechanizmus vzniku: Prostý tlak na stěnu střeva Barotrauma Terapeutická intervence Rizikové faktory Polypy v pravém tračníku Dilatace nádorových a zánětlivých striktur Divertikluosa ASGE, 2003

67 Iatrogenní perforace – léčebná opatření
Monitorace vitálních fcí Nic per os, zavedení NGS Žilní přístup, širokospektrá ATB Nativní snímek hrudníku, břicha CT břicha a malé pánve (přesnější než nativní snímek) Chirurgické vyšetření

68 Iatrogenní perforace indikace konzervativního postupu
Časně zjištěná periampulární perforace při ERCP Perforace vodičem Perforace po polypektomii a drobné perforace po dilataci ošetřené klipy Hospitalizace na chirurgickém JIP, monitorace, sledování chirurgem s přípravou k možné revizi při zhoršení klinického stavu

69 Iatrogenní perforace perforace po polypektomii – ošetření klipy

70 Střevní obstrukce a perforace - shrnutí
Střevní obstrukce a perforace jsou potenciálně fatální akutní stavy Ve všech případech nutný mezioborový přístup s monitorací a léčbou vedenou na JIP Časně diagnostikované iatrogenní perforace mohou být řešeny konzervativně nebo endoskopicky