Lékové interakce u seniorů projekt Lékové poradce

Prezentace na téma: "Lékové interakce u seniorů projekt Lékové poradce"— Transkript prezentace:

1 Lékové interakce u seniorů projekt Lékové poradce
Zdeněk Kalvach

2 1) Aspekty kvantitativní - demografie
Stárnutí populace – přibývání seniorů Relativně Absolutně Pokles úmrtnosti v mladším věku Pokles úmrtnosti ve stáří Zestárnutí početných ročníků – babyboom generace Vysoký počet seniorů + multimorbidita = polypragmasie = vysoké náklady

3 Tlak demografické změny v ČR Aktuálně Ø +55 400/rok
Obyvatelé ve věku 65+ v ČR 1950 1961 1970 1980 2001 2011 2025

4 2) Úskalí kvalitativní - geriatrie
involuční změny farmakokinetiky a farmakodynamiky věkem podmíněné změny v klinické manifestaci a prognostickém hodnocení chorob, obtíží, patologických nálezů změny přání a compliance pacientů vztah k přijatelnosti nežádoucích účinků i ekonomické nákladnosti léků

5 2) Úskalí kvalitativní - geriatrie
změny benefit/risk ratio pro daného pacienta změny zdravotního stavu multimorbidita polypragmasie - lékové interakce.

6 3) Výzvy organizačně politické – public health
dostupnost potřebné zdravotní péče včetně účelné farmakoterapie pro specifické skupiny občanů problematika geriatrické křehkosti (frailty) problematika nežádoucích účinků léků včetně lékových interakcí dostupnost účelné farmakoterapie v sociálních ústavech

7 Involuční změny farmakokinetiky a farmakodynamiky – specifická složitost
Úbytek tělesné vody a svaloviny Přibývání tělesného tuku Deficit dopaminergních receptorů v CNS Deficit cholinergních receptorů v CNS Snížená clearance kreatininu Lékové interakce Prodloužení účinku psychofarmak Výrazná individualizace – nelze použít analogii pediatrických doporučení dle věku!!!

8 Průnik kvantitativního a kvalitativního pohledu
Zvýšené nároky na podloženost úvah a rozhodnutí využití evidence based medicine - správné položení otázek, kritické zhodnocení (nálezy EBM, různá doporučení (gudelines), standardy účelnost farmakoterapie s její průběžnou evaluací a pružnou modulací lékaře, jeho klinickou zkušenost a čas

9 Faktory ovlivňující farmako- terapeutické chování lékařů
empirie, nápodoba, farmakoterapeutický folklór pokyny zaměstnavatelů a ZP – preskripční omezení, bonusy, malusy jednostranný tlak na úspory, otazné preventivní kampaně implementace novinek – mnohdy marketingová strategie firem guidelines a standardy – často aplikované iracionálně, alibisticky, scholasticky tlak pacientů a jejich rodin obava ze stížností a právních postihů.

10 Obecné/systémové problémy
superspecializace a atomizace medicíny otřesení celovztažného uspořádání, provázanosti, návaznosti a zpětné vazby zdravotnických služeb různí superspecialisté postupují paralelně či kontradikčně nedostatek času na pacienta a zájmu o něj přehnaný důraz na ekonomiku výkonů, „pojišťovny neplatí „kecy“, ale vědu“ – redukce lékařství na biomedicínu

11 Obecné/systémové problémy
mizení osobní zodpovědnosti přeceňování problematických a pacientově situaci neodpovídajících guidelines (vodítko, nebo závazná směrnice?) úpadek konsiliární a kolegiálně konzultační kultury deficit vzájemné úcty, zájmu, času, postojové podloženosti přeceněné „gůglování“ nedostatek/absence lékařů v některé lokalitě/ústavu

12 Vybrané nedostatky farmakoterapie u geriatrických pacientů
nedostatečná podloženost preskripce – zvykovost, nápodoba, schematická aplikace sporných doporučení, nedostatek znalostí o involučních a jiných geriatrických specificích nedostatek personalizovaného pohledu na pacienta a jeho farmakoterapii (farmakoterapie v kontextu života, nejen chorob) pochopení pacienta v kontextu probrání situace s pacientem, písemná dokumentace (zdůvodnění postupu) farmakoterapie - součást jedinečného pacientova příběhu

13 Vybrané nedostatky farmakoterapie u geriatrických pacientů
rigidita a nedostatečná evaluace terapie – „jednou nasazené zůstává“, chybí přehodnocování zdůvodňování (“farmakoterapeutické epikrízy“) možnost konzultace (primář, klinický farmakolog, farmaceut) chybné pojetí rovnosti (equity) – na vstupu (všem stejně), místo na výstupu (šance na srovnatelné výsledky)

14 Vybrané nedostatky farmakoterapie u geriatrických pacientů
despekt ke křehkým geriatrickým pacientům, ke kvalitě a smyslu jejich života – etika+politika riziko nebezpečné a neoprávněné pseudopaliatizace zúžené na odstupování od domněle marné léčby (mnohdy od účinné léčby domněle „marných“ lidí?) – etika+politika de facto omezování dostupnosti potřebné zdravotní péče včetně účelné farmakoterapie faktická nedostupnost lékaře v zařízeních sociální péče - politika.

15 Frailty a farmakoterapie
Vzrůstá význam včasné intervence – zánět Vzrůstá výskyt i závažnost NÚL NÚL = závažný příčinný prvek patogeneze frailty ztráty soběstačnosti dlouhodobé ústavní péče neúčelně vysokých nákladů.

16 Systémové problémy u křehkých geriatrických pacientů
Defektní case management Mnohdy formální kontakt s PL „na dálku“ Minimální zájem o NÚL Minimální koordinace specialistů Chybění farmakoterapeutických zamyšlení, konzultací, epikríz role klinického farmakologa, farmaceuta, geriatra revize 2x ročně obligátní epikrízy u polypragmasie (V.B. > 5 léků)

17 Problémy geriatrické farmakoterapie
Nepochopení pacientů a nedostupnost lékařů – absolutně i geriatricky znalých Polypragmasie Nezájem o lékové interakce a NÚL–„zanedbání“ Neoptimální dávkování Malá snaha o vysazení jednou nasazených léků Malý zájem o omezování rizikových léků Neoptimální dávkování a nevčasné nasazování „Start low, go slow“

18 Riziková farmaka u křehkých geriatrických pacientů
Beersova kritéria (USA) 1991 … poslední aktualizace 2012 McLeodova kritéria (Kanada) 1997 Evropská kritéria STOPP/START 2008 a 2014 Národní kritéria léčiv a lékových postupů nevhodných ve stáří (ČR) Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – Geriatrie, novelizace 2014

19 Riziková farmaka u křehkých geriatrických pacientů
Farmaka nevhodná obligátně ve stáří Farmaka nevhodná u některých chorob – např. Parkinsonova nemoc START – opomíjené žádoucí léky: Warfarin, antiagregancia, ACEI, statiny, beta-2 agonisté, L-Dopa

20 Problémy „péčové oblasti“
Od 80. let trvá v ČR problém zdravotně sociálního pomezí (péčové oblasti) Zmatečnost „dlouhodobé“, „následné“, „pseudo-geriatrické“ péče Módou sezóny je zmatení kombinací s péčí „pseudo-hospicovou“/“pseudo-paliativní“ Nekoncepční krátkodechá „pseudořešení“ s dysbalancí odbornou-etickou-ekonomickou

21 Problémy „péčové oblasti“
Drastické chybění zodpovědnosti Negativní kompetenční konflikty 40 let trvající neschopnost/neochota politicky vyřešit zdravotně sociální sektorializaci Nepravdivé představy o povaze a potřebách pacientů/klientů „péčové oblasti“ Politicky, právně, eticky nepřijatelný bioekonomický redukcionismus křehkých lidí

22 České zdravotnictví jako ementál?
Skvělá hmota a diskontinuitní díry Ementál: čím více, tím lépe Zdravotnictví: naopak Křehcí lidé (a jejich receptory) v černých dírách negativních kompetenčních konfliktů a drahých úspor

23 Problémy „péčové oblasti“
Nejde o biomedicínkou problematiku receptorových interakcí – jde o politická rozhodnutí alokace miliardových zdrojů vztah ke křehkým (frail) lidem obecně Hrozí vznik občanů 2. kategorie s výrazně omezenou dostupností potřebné zdravotní péče – NÚL = jeden z projevů

24 Problémy „péčové oblasti“
Při současném pojetí mají mnohé (nikoli všechny) ústavy sociální péče závažné problémy se zajištěním lékařů, chybí kontroly stavu včetně NÚL koordinace přístupu specialistů týmová práce a odborné jištění nelékařských profesí

25 Problémy „péčové oblasti“
Hrozí diskriminační změny profesních kompetencí – právně nepodložené či dokonce kodifikované Dílčí změny a „novelizace“ stav dále destabilizují – zmatení zodpovědností odborných, etických i právních Zaměňování „de-medicinalizace“ humanistické a diskriminační

26 Problémy „péčové oblasti“
Nutně potřebujeme zásadní odborně politické řešení závažného problému, a to řešení ucelené (nadrezortní) eticky/lidskoprávně obhajitelné ekonomicky udržitelné Jinak odsouhlasíme souostroví ústavů, kam nechodí „ani slunce, ani lékař“, ani politici ani média a kde jsou také divné interakce na receptorech a nešťastný personál

27

28 Farmaka obligátně nevhodná ve stáří
Fluoxetin (Prozac, Deprex) Amitryptylin Dosulepin (Prothiaden) Haloperidol > 2 mg/den dlouhodobě Alprazolam (Neurol) > 2 mg/den dlouhodobě Oxazepam > 30 mg/den dlouhodobě Diazepam Digoxin > mg/den

29 Farmaka obligátně nevhodná ve stáří
Metyldopa (Dopegyt) v některých kritériích rilmenidin (Tenaxum) v některých kritériích moxonidin (Cynt) Doxazosin (Cardura) Indometacin Bisacodyl (v ČR v.s. picosulfas – Guttalax) Amiodaron (Cordarone) Pentazocin (Fortral), petidin (Dolsin) Pentoxifylin (Agapurin), Naftidrofuryl (Enelbin)

30 Závěr Znalosti a konzultace jsou důležité
Nejdůležitější je ale vůle a ochota léčit i křehké geriatrické pacienty i v ústavní péči Účinně Bezpečně Účelně Bez diskriminace a zpochybňování smyslu jejich života - výsostně politické téma

31