Nádory endometria Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM

Nezhoubné nádory endometrální polyp často krvácení, perimenopauzální ženy leiomyom I: u 30% žen mezi 30-50 lety P: mesenchymální, hormonálně dependentní nádor, v těhotenství často urychlen růst submukozní, intramurální, subserosní, intralig., pendulující K: krvácení, bolesti, infertilita, komplikace těhotenství, urgence D: gyn, UZ, HS T: GnRH 3-5 měsíců enukleace myomu HE

Prekancerózy hyperplázie simplexní: u premenopauzálních, anovulační cykly, nízká malig komplexní: peri a postmenop., má maligní potenciál (3-27 %) atypická: vysoké riziko malig. ( 29-82 %) endometrální ca in situ terapie: simplexní a komplexní h.: MPA atypická hyperplázie: MPA/hysterektomie

Epidemiologie

Etiologie syndrom ca endometria: obezita, (DM, hypertenze) - periferní konverze androgenů - nedostatek sex hormone binding prot. nyní spíše: postmenopauzální syndrom věk: 6., 7. dekáda nulliparita (RR=2,8) infertilita (RR=8) pozdní menopauza (RR= 2,4) estrogen produkující ovariální nádory více živočišných bílkovin a tuků exogenní estrogeny - neooponované gestageny (RR=2,3) tamoxifen (RR=2,4) Kottmeier 1969, Gronroos 1993, Levi 1993, Grady 1995, Gal 1994

Patogeneza dlouhodobá stimulace endometria estrogeny Typ I dlouhodobá stimulace endometria estrogeny na základě hyperplázie endometria často diferencovaný adenokarcinom, menší invaze Typ II bez zjevného působení většinou jiný typ než adenokarcinom horší prognóza

Histologické typy Karcinom (98%) adenokarcinom endometroidní adenokarcinom s dlaždicovou složkou clear cell karcinom serosní papilární spinocelulární Sarkom (2%) leiomyosarkom endometriální stromální sarkom smíšené mezodermální nádory

TNM FIGO T1a omezen na endometrium IA T1b invaze < 1/2 myometria IB T1c invaze > 1/2 myometria IC T2a endocervikální žlázky IIA T2b cervikální stroma IIB T3a seróza/adnexa/pozitivní lavage IIIA T3b vaginální šíření IIIB T4 šíření do sliznice měchýře/střeva IVA N1 metastázy v regionálních uzlinách M1 vzdálené metastázy IVB

Prognostické faktory Stádium - staging Invaze: UZ, MRI, CT Grade: I,II,III Histologický typ: Karcinom (98%) adenokarcinom endometroidní adenokarcinom s dlaždicovou složkou clear cell karcinom serosní papilární, spinocelulární Biologický stav pacientky

radioterapie / chemoterapie / hormonální terapie Terapeutická rozvaha obligat: gyn.vyš., labor. UZ pánve, ledvin, cystoskopie fakultat: MRI, CT, CA125, IVU biopsie vyšetřovací metody onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog, interní konziliář chirurgická (96-98%) radioterapie / chemoterapie / hormonální terapie

Terapie - chirurgická low risk lavage, Hysterektomie s bilat. AT medium/high risk: lavage, Hysterektomie s bilat. AT + lymfadenektomie (jsou-li LU poz – připojujeme suprapelvickou LE) při komorbiditě : lavage, Hysterektomie s bilat. AT

Terapie - radioterapie Primární: málo (5%), brachyterapie, horší výsledky než operace primárně inoperabilní nádory, stadia III,IV Adjuvantní: brachy/teleterapie v high risk skupině při Nx

Terapie - chemoterapie Terapie - hormonální při konzervativním postupu medroxyprogesteron acetát 200-600 mg/d, megesterolacetát 3 měsíce, poté cílená biopsie + další 3 měsíce IVF při stádiích III, IV, je-li nesnášenlivost chemoterapie Pt + paclitaxel + antracyklin u stádií III, IV Terapie - chemoterapie

Studie GOG 122: doxorubicin + CisPt/radiation stage III, IV: výrazně lepší výsledky u chemoterapie GOG 48: hormonální t. + MPA GOG 119: tamoxifen 40 mg + MPA 200mg tamox působí preventivně proti progesteronových receptorové downregulaci

Původ chyb diagnostiky Benigní předoperační dg.: histologické vyšetření po hysterektomii neočekávaný nález adnexa – ano/ne RF – grade, hloubka invaze, není lavage UZ - Kyretáž – H-T technika: dilatace před curr H – invaze do hrdla zařazení do horšího grade v definitivní histologii: 20 - 35% UZ - Hysteroskopie časná operace - lavage - pozitivita technika: cytosediment /bloky?

Literatura Kottmeier, 1969: obezita jako prokazatelný etiol činitel Gronroos,1993: DM a riziko ca endo Parazzini, 1991: těhotenství v pozdním věku snižuje riziko RR=0,5 ca endo Lesko, 1985: kouření je protektivní Levi, 1993: živočišné tuky - zvyšují riziko Grady, 1995: metaanalýza studií o exogenních estrogenech Stanford 1993: HAK je protektivní, i 10 let po vysazení, čím delší podání, tím lepší

Sarkom incidence: 1,7/100 000 histologie: karcinosarkom 50% leiomyosakrom 30% endometriální s. 15% rizikové f.: obezita, HT, DM, ERT, ozařování, tamoxifen klinika: krvácení 80%, kontrakce 30%, zvětšení dělohy 15-40% staging: IA endometrium IB do ½ myometria IC nad ½ myometria v 15-40% dojde po operaci k upstagováná

Sarkom terapie: nemá standardní terapii 1. HE + AE bilat, pánevní a paraaortální LE, stěry - u leiomyosarkomu nemá LE prognostický význam - AE je důležitá, protože sarkom je hormonálně závislý - důležitý prognostický faktor je mitotický index radioterapie: postoperativní - má význam jen u vyšších stádií - neovlivňuje OS, ale lokální rekurence - u G1 může RT indukovat změnu na G3 chemoterapie: gemcitabine + docetaxel hormonální t.: MPA, tamoxifen – nejsou sasné výsledky rekurence: pánevní 56%, vzdálené meta 44%