Základní výkony ve zdravotnictví 1 (SOL / VCA81) TÉMATA: 6a) Příprava a aplikace s. c. inj. 6b) Příprava a aplikace i. m. inj. 6c) Ředění léků

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. vysvětlení pojmu způsob aplikace volba místa vpichu, nejčastější místa aplikace pomůcky obecný postup technika při aplikaci klasickou stříkačkou technika při aplikaci inzulinovou stříkačkou technika při aplikaci inzulinovým perem technika při aplikaci originálně zabalenou stříkačkou komplikace aplikace

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. Definice: jde o vpravení malého množství léčebného roztoku do podkoží, podávají se především z terapeutických důvodů, výjimečně z diagnostických důvodů, nástup účinku je pomalý, dostavuje se za 10 - 20 min. Způsob aplikace zpravidla aplikujeme 1 – 2 ml léku, aplikaci provádíme buď 1 nebo 2 ml stříkačkou, originální stříkačkou s lékem nebo inzulínovým perem.

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. Volba místa aplikace: je důležité vybrat vhodné místo aplikace, protože může ovlivňovat účinnost léku, rychlost vstřebávání je ovlivněna také hloubkou vpichu a tukovou vrstvou, při dlouhodobém podávání do téhož místa může vzniknout lipodystrofie (tj. ztráta tuku v místě aplikace), např. inzulín se rychleji vstřebává z oblasti břicha než ze stehen, nejčastěji aplikované léky s. c. - inzulin, antikoagulancia.

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. Nejčastější místa aplikace: zevní strana paže (v oblasti m. biceps brachii), zevní strana stehen (m. quadriceps femoris), břicho (v oblasti m. rectus abdominis), dorzogluteální oblast (okolí m. gluteus medius), místa aplikace je nutné střídat! *

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. Nejčastější místa aplikace:

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. Pomůcky injekční stříkačka, inzulínová stříkačka, originální stříkačka s lékem… (individuální dle typu podávaného léku), injekční subkutánní jehla (25 – 30mm), volíme dle fyzické konstituce pacienta, dezinfekce, emitní miska a kontejner na použité jehly, čtverečky buničiny, náplast. *

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. Obecný postup: příprava léku na základě písemné ordinace (kontrola názvu, koncentrace, množství, expirace, vzhledu přípravku a zda je lék určen k předepsané aplikaci), příprava pomůcek, kontrola totožnosti pacienta, vysvětlení výkonu, kontrola alergií (na lék, dezinfekci, popř. náplast), dezinfekce rukou, vhodná poloha pacienta a volba místa aplikace (nikdy neaplikujeme na místa edémů, jizev, hematomů, zánětů), dezinfekce místa vpichu.

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. Technika při aplikaci klasickou stříkačkou a jehlou: viz obecný postup slide 7, vytvořit kožní řasu a provést vpich pod úhlem 45°, povolit kožní řasu, aspirovat (objeví-li se ve stříkačce krev, je nutná výměna stříkačky), aplikovat lék, se čtverečkem vytáhnout jehlu, kontrola místa vpichu po aplikaci. *

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. Technika při aplikaci inzulínovou stříkačkou: viz obecný postup slide 7, technika vpichu záleží na délce jehly, tělesné konstituci pacienta a místě aplikace, obvykle se doporučuje aplikace pod úhlem 90° bez kožní řasy, je-li délka jehly 4 mm a při aplikaci do břicha, je-li předpokládaná vzdálenost od povrchu kůže ke svalu menší než délka jehly → vytváříme kožní řasu, je-li délka jehly ↑ než 6 mm, doporučuje se vytvoření kožní řasy vždy (výjimku tvoří obézní pacienti), u kachektických pacientů aplikujeme vždy pod úhlem 45° s kožní řasou, nejrychleji se inzulin vstřebává z podkoží břicha, nejpomaleji z hýždí,

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. Technika při aplikaci inzulínovou stříkačkou – pokračování: provést vpich pod úhlem 90°(45°) s kožní řasou nebo bez (dle délky jehly, tělesné konstituce pacienta…), povolit kožní řasu (byla-li provedena), aspirovat (objeví-li se ve stříkačce krev, je nutná výměna stříkačky), aplikovat inzulín, se čtverečkem vytáhnout jehlu. *

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. Způsoby aplikace s. c. injekcí Zdroj: http://www.myclickfine.com/injection-technique.aspx, staženo: 31. 5. 2015

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. Technika při aplikaci inzulínovým perem: viz obecný postup slide 7, na základě písemné ordinace navolit počet jednotek inzulínu, provést vpich pod úhlem 90° s kožní řasou nebo bez (dle délky jehly, tělesné konstituce pacienta…), aspirovat nelze, zmáčknou píst a počkat zhruba 10 sekund, byla-li vytvořena řasa, uvolnit ji před vytažením jehly, se čtverečkem odstranit jehlu.

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. Technika při aplikaci originální stříkačkou: - nejčastěji nízkomolekulární hepariny, postupovat dle informací na příbalovém letáku, nejvhodnější místo pro aplikaci je břicho, z originální stříkačky neodstraňovat vzduch, provést vpich pod úhlem 90° do kožní řasy a držet ji po celou dobu aplikace léku, neaspirovat, rovnou aplikovat lék, vytáhnout jehlu a pomalu povolit kožní řasu, po aplikaci místo vpichu nemasírovat (vznik hematomů)!

6a) Příprava a aplikace s. c. inj. Komplikace aplikace: aplikace do žíly, aplikace do svalu, povrchní aplikace, hypertrofie podkožního pojiva (nestřídá-li se místo vpichu), lipodystrofie, atrofie kůže, infikování místa vpichu. *

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. vysvětlení pojmu nejčastější místa aplikace pomůcky volba jehly postup při vyhledání místa vpichu do m. gluteus medius postup při vyhledání místa vpichu do m. quadriceps femoris technika aplikace aplikace metodou „Z-traktu“ komplikace při a po aplikaci

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. Definice vpravení účinného léku do svalu v objemu 1-20 ml, za účelem terapeutickým nebo profylaktickým, účinek nastupuje za 5 - 10 minut, formy podávaných léků: roztoky, emulze, suspenze. *

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. Nejčastější místa aplikace: m. gluteus medius, m. gluteus maximus, m. quadriceps femoris, m. vastus lateralis, m. deltoideus.

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. Nejčastější místa aplikace: Zdroj: http://what-when-how.com/nursing/administration-of-injectable-medications-pharmacology-and-administration-of-medications-nursing-part-2/, staženo 31. 5. 2015

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. Pomůcky: ordinované léky, injekční stříkačka 1-20 ml, injekční intramuskulární jehla 38-76 mm, emitní miska a kontejner na použité jehly, čtverečky buničiny, dezinfekční roztok, polštářková náplast. *

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. Volba jehly: u kachektických nemocných volíme kratší jehlu (4 - 5 cm), u nemocných s dobře vyvinutým svalstvem nebo obézních jehlu delší (5 - 7cm) se širším průsvitem, u olejnatých látek nebo suspenzí ATB volíme jehlu s širším průsvitem. *

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. Postup vyhledání místa vpichu do musculus gluteus medius: zápěstí ruky položíme na velký trochanter a prsty směřují nahoru k hlavě, pro levou stranu použijeme pravou ruku a pro pravou stranu použijeme levou ruku, ukazovák položíme na přední horní trn kosti kyčelní, natažený prostředníček oddálíme směrem k zádům  a nahmatáme hřeben kosti kyčelní a zatlačíme pod ním, trojúhelník, který vytváří ukazovák, hřeben kosti kyčelní a prostředník je místem pro vpich injekce.

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. Postup vyhledání místa vpichu do musculus gluteus medius Zdroj: http://eamos.pf.jcu.cz/amos/kos/modules/low/kurz_text.php?identifik=kos_392_t&id_kurz=&id_kap=13&id_teach=&kod_kurzu=kos_392&id_kap=13&id_set_test=&search=&kat=&startpos=2, staženo dne 18. 6. 2015

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. Postup vyhledání místa vpichu do musculus quadriceps femoris: místo pro vpich je střední třetina svalu – oblast mezi trnem lopaty kosti kyčelní a čéškou. Zdroj: http://ose.zshk.cz/vyuka/osetrovatelske-postupy.aspx?id=30, staženo 18. 6. 2015

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. Technika aplikace: viz obecný postup slide 7, vyhmatat správné místo vpichu, kůži vypnout ukazovákem a palcem druhé ruky, provést rychlý a rázný vpich pod úhlem 90°, jehlu zavést 3 - 5 cm hluboko (u kachektických nemocných pod úhlem 45°- 60°) aspirovat (objeví-li se ve stříkačce krev, je nutná výměna stříkačky), pomalu aplikovat lék (po celou dobu aplikace držet kónus jehly), po aplikaci jehlu vytáhnout (vždy držet kónus jehly, ne pouze stříkačku) místo vpichu překrýt náplastí s polštářkem.

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. Aplikace pomocí Z-traktu: vhodné pro aplikaci léků silně dráždících podkoží - zabraňuje úniku léku ze svalů do podkoží, rukou posunout kůži a podkoží o cca 3 cm od místa vpichu, aplikovat injekci a stále držet kůži nataženou až do vytažení jehly, po vytažení jehly vrátit kůži do normální polohy.

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. Aplikace pomocí Z-traktu Zdroj: http://nursingcrib.com/wp-content/uploads/ztrack1.jpg, staženo 1. 6. 2015

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. Komplikace i. m. injekcí: nabodnutí nervu (nevhodně zvolené místo vpichu) – pocit mravenčení, bolest vystřelující do nohy, lehké ochrnutí, nabodnutí cévy (nevhodné místo vpichu) – při aspiraci se objeví krev ve stříkačce, opouzdření léku a vzniku abscesu - zejména při aplikaci olejnatého preparátu, při špatné aplikaci do tukové tkáně či povázky, příčinou může být krátká jehla a nevhodné místo vpichu (místo je zarudlé, oteklé, tuhé), zánětlivý proces - vzniká při zanesení infekce do místa vpichu nesterilním postupem (místo je zarudlé, teplé, bolestivé, může být i zvýšená teplota), nabodnutí kosti - především u kachektických nemocných: → v případě nárazu jehly na kost se může na hrotě jehly vytvořit háček, který by při vytahování poškodil tkáň, → případně může kvůli prudkému nárazu dojít k zalomení jehly, která pak zůstane ve tkáni.

6b) Příprava a aplikace i. m. inj. Nabodnutí kosti u i. m. inj. - řešení: ucítíme-li náraz jehly na kost, nikdy nezačínáme s aplikací látky ve stříkačce, hlavní zásada - nepanikařit a udržet jehlu na místě a ve stejné pozici!!! jemně zkusíme povytáhnout jehlu, max. o 1-2 mm - pokud jde vytáhnout a necítíme odpor, jehlu vytáhneme, pokud cítíme, že jehla nejde vytáhnout hladce - držíme ji stále zavedenou na místě a zavoláme lékaře, který by tuto situaci měl vyřešit chirurgickou cestou (aplikace anestetik, naříznutí tkáně a vytažení jehly).

6c) Ředění léků vysvětlení pojmu příprava léku z ampulky příprava léku z lahvičky postup ředění léků příklady k vypočítání koncentrace léků

6c) Ředění léků Definice: řada léků je dodávána v lahvičkách ve formě prášku, který je nutné naředit, ředění probíhá za sterilních podmínek těsně před podáním, léky ředíme dle příbalového letáku. K ředění se používá: aqua pro injectione, fyziologický roztok (NaCl 0,9%), 5% glukóza, ředící roztok, který je součástí balení.

6c) Ředění léků Příprava léků z ampulky: zkontrolovat lék v ampulce (kontrola názvu, koncentrace, množství, exspirace, vzhledu přípravku a zda je lék určen k předepsané aplikaci), sterilně vyjmout stříkačku a injekční jehlu, sklepat lék v ampulce, aby v hrdle nezůstal žádný lék, dezinfikovat hrdlo ampulky před otevřením, nasát obsah ampulky injekční jehlou do stříkačky (k nasátí použít jehlu, kterou nebudeme lék aplikovat, nenasávat pouze kónusem stříkačky - nenasaje se celé množství léku), označit válec stříkačky (číslo pokoje / číslo postele, jméno pacienta, ročník narození, název a množství léku), aplikovat co nejdříve po nasátí. 4 / 1 Novák Jan, 1954 1 ml Pyridoxin

6c) Ředění léků Příprava léků z lahvičky: zkontrolovat lék v lahvičce (kontrola názvu, koncentrace, množství, exspirace, vzhledu přípravku a zda je lék určen k předepsané aplikaci), sterilně vyjmout stříkačku a injekční jehlu, dezinfikovat přístupové místo lahvičky, nabodnout lahvičku nasávací jehlou a nasát lék do stříkačky, ponecháme nasávací jehlu se stříkačkou v lahvičce s lékem do doby aplikace, označit válec stříkačky (číslo pokoje / číslo postele, jméno pacienta, ročník narození, název a množství léku – pokud jsme ponechali jehlu se stříkačkou v lahvičce s lékem, není nutno uvádět název a množství léku), aplikovat co nejdříve po nasátí, při aplikaci pomocí jehly vždy vyměnit aspirační jehlu za aplikační!

6c) Ředění léků * Postup ředění léků: připravit lahvičku s lékem, odstranit kovový kryt, dezinfikovat gumovou zátku, připravit ředící roztok, vstříknout ředící roztok do lahvičky, dbát na řádné rozpuštění léku (promíchat mírným pohybem, nesmí se třepat), nasát do stříkačky požadované množství léku, poklepat na stříkačku, aby se bubliny shromáždily v horní části stříkačky, vyměnit jehlu za aplikační dle způsobu aplikace (bolusově i. v. injekcí, bolusově přes PŽK, i. m.), popřípadě připravit infuzi s naředěným lékem. *

6c) Ředění léků Příklady ředění #1 Prokain Penicilin G dodává se v lahvičkách v práškové formě o obsahu:1 500 000 j., 3 000 000 j., 5 000 000 j. naředěním lahvičky o obsahu 1 500 000 j. 7,5 ml FR získáme roztok, který obsahuje v 1 ml 200 000 j. naředěním lahvičky o obsahu 1 500 000 j. 15 ml FR získáme roztok, který obsahuje v 1 ml 100 000 j. Kolik aplikuji, když mám podat 350 000j.? Kolik ml a jednotek zůstane v lahvičce?

6c) Ředění léků Příklady ředění #2 Streptomycin lahvičky o obsahu 1g Streptomycinu se naředí 5 ml FR, pak získáme roztok, který obsahuje v 1 ml 200 mg (0,1 ml roztoku obsahuje 20 mg STM) - Kolik aplikuji ml, pokud mám dítěti aplikovat 280 mg STM? - Kolik aplikuji ml, pokud mám dítěti aplikovat 500 mg STM?

6c) Ředění léků Příklady ředění #3 Máme lahvičku PNC-G, která obsahuje v práškové formě 600 000 j., pacientovi máme aplikovat 100 000 j.. Kolika ml FR naředíme lahvičku, kolik aplikujeme a kolik nám zůstane v lahvičce ml a množství jednotek.

6c) Ředění léků Řešení – příklad #3 600 000 j. naředíme 6 ml FR, pak bude v 1 ml roztoku 100 000 j. pokud mám aplikovat 100 000 j., aplikuji 1 ml roztoku v lahvičce zůstane 5 ml roztoku, který bude obsahovat 500 000 j.

6c) Ředění léků Příklady ředění #4 V lahvičce je 1 500 000 m. j. PNC. Máte P/K aplikovat 1 200 000 m. j. Kolik ml PNC dáte do stříkačky, když budete množství v lahvičce ředit: a) 10 ml NaCl b) 5 ml NaCl ---------------------------------------------------------------------------------------- a) b)

6c) Ředění léků Řešení příkladu #4 V lahvičce je 1 500 000 m. j. PNC. Máte P/K aplikovat 1 200 000 m. j. Kolik ml PNC dáte do stříkačky, když budete množství v lahvičce ředit: a) 10 ml NaCl b) 5 ml NaCl ---------------------------------------------------------------------------------------- a) 1 ml = 1 500 000 PNC : 10 NaCl = 150 000 1 200 000 : 150 000 = 8 ml PNC při ředění 10 ml NaCl b) 1 ml = 1 500 000 PNC : 5 NaCl = 300 000 1 200 000 : 300 000 = 4 ml PNC při ředění 5 ml NaCl

6c) Ředění léků Příklady ředění #5 Lahvička Streptomycinu (STM) obsahuje 1 g účinné látky. Máte P/K aplikovat 280 mg STM. Kolik ml aplikujete, pokud ředíte: a) 10 ml b) 5 ml ------------------------------------------------------------------------------------------ a) b)

6c) Ředění léků Řešení příkladu #5 Lahvička Streptomycinu (STM) obsahuje 1 g účinné látky. Máte P/K aplikovat 280 mg STM. Kolik ml aplikujete, pokud ředíte: a) 10 ml b) 5 ml ------------------------------------------------------------------------------------------ a) 1 000 mg STM : 10 NaCl = 100 mg STM (1 ml STM) 280 mg STM : 100 mg STM = 2,8 ml STM při naředění 10 ml NaCl b) 1 000 mg STM : 5 NaCl = 1 ml STM = 200 mg STM 280 mg STM : 200 mg STM = 1,4 ml STM při naředění 5 ml NaCl

6c) Ředění léků Příklady ředění #6 Lahvička Ampicilinu obsahuje 2 g účinné látky. Máte P/K aplikovat 1,5 g. Kolik ml natáhnete do stříkačky, pokud ředíte: a) 20 ml b) 10 ml c) 5 ml ------------------------------------------------------------------------------------------ a) b) c)

6c) Ředění léků Řešení příkladu #6 Lahvička Ampicilinu obsahuje 2 g účinné látky. Máte P/K aplikovat 1,5 g. Kolik ml natáhnete do stříkačky, pokud ředíte: a) 20 ml b) 10 ml c) 5 ml ------------------------------------------------------------------------------------------ a) 2 000 mg AMP : 20 ml NaCl = 100 mg účinné látky v 1 ml AMP 1 500 mg AMP : 100 mg AMP = 15 ml AMP při ředění 20 ml NaCl b) 2 000 mg AMP : 10 ml NaCl = 200 mg účinné látky v 1 ml AMP 1 500 mg AMP : 200 mg AMP = 7,5 ml AMP při ředění 10 ml NaCl c) 2 000 mg AMP : 5 ml NaCl = 400 mg účinné látky v 1 ml AMP 1 500 mg AMP : 400 mg AMP = 3,75 ml AMP při ředění 5 ml NaCl

Kontrolní otázky Za jak dlouho nastupuje účinek s. c. injekcí? Jaká jsou nejčastější místa pro aplikaci s. c. injekcí? Jaký je postup, nasaje-li se do stříkačky krev během aspirace? Jaká bude technika aplikace inzulínu u obézního pacienta? Odstraníte ze stříkačky vzduch při aplikaci nízkomolekulárního heparinu, aplikujete-li ho předem připravenou stříkačkou? Je doporučená masáž místa vpichu po aplikaci injekcí? Vyjmenujte alespoň 3 komplikace aplikace i. m. injekcí. Jaké léky nejčastěji aplikujeme i. m.? Proč je třeba střídat místa vpichu při aplikaci injekcí? Jaké roztoky můžete použít k ředění léků? Budeme-li ředit lék, aspirujeme nejdřív lék či ředící roztok? Vysvětlete proč. Pacient má před operací dostat premedikaci: Atropin 0,4 mg, ampulka obsahuje 0,5 mg v 1 ml. Dolsin 30 mg, ampulka obsahuje v 1 ml 50 mg. Kolik čeho aplikujete?

Bibliografické citace zdrojů: HŮSKOVÁ, Jitka a Petra KAŠNÁ. Ošetřovatelství - ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009, 96 s. ISBN 9788024728537. JIRKOVSKÝ, Daniel a Marie HLAVÁČOVÁ. Ošetřovatelské postupy a intervence: učebnice pro bakalářské a magisterské studium. Vyd. 1. Praha: Fakultní nemocnice v Motole, 2012, 411 s. ISBN 978-80-87347-13-3. KELNAROVÁ, Jarmila. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy - 2. ročník. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009, 228 s. ISBN 9788024731063. POKORNÁ, Andrea, Alena KOMÍNKOVÁ a Nikola SIKOROVÁ. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2013-2014, 2 sv. (124; 171 s.). ISBN 978-80-210-6331-0. TONDROVÁ, Bc. Irena. Aplikace intramusculárních injekcí [online]. [cit. 2015-06-01]. Dostupné z: http://www.szsmb.cz/admin/upload/sekce_materialy/Aplikace_intramuscul%C3%A1rn%C3%ADch_injekc%C3 %AD.pdf VYTEJČKOVÁ, Renata, Petra SEDLÁŘOVÁ, Vlasta WIRTHOVÁ, Iva OTRADOVCOVÁ a Lucie KUBÁTOVÁ. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III: speciální část. 1. vydání. 303 strany, iv strany obrazových příloh. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3421-7. OBRÁZKY * (není-li uvedeno jinak): pinterest.com, google.com (klíčová slova: „ok“, „not ok“, „injection“, „guestion mark“, … )