VYŠETŘOVÁCÍ METODY HEMOKOAGULACE MUDr. Zuzana Dukátová Ústav patologické fyziologie 1. LF UK

I. Fyziologie

Hemostáza = Fyziologický stav - zachovávající integritu cévního systému při porušení tkáně. Cílem je minimalizovat krevní ztráty. Zahrnuje tři systémy: 1. Cévní systém - endotel 2. Krevní destičky 3. Plazmatický koagulační systém – koagulační, fibrinolytický

Patofyziologická. role Hemostáza Hemostáza je součástí stresové reakce zánětlivé odpovědi X Patofyziologická. role Protektivní role Nespecifický ochranný mechanismus trombóza / embolie ateroskleróza

Hemostáza Hemostáza jako fyziologický proces musí probíhat: 1. Rychle 2. Lokalizovaně 3. Reverzibilně - regulovatelně Neadekvátní hemostáza: - Trombóza / embolie - DIC - Krvácení / krevní ztráty

Hemostáza Cévní stěna Endotel Plazmatický koagulační systém Destičky

Koagulace Intrinsická cesta Extrinsická cesta XIIa XIa TF Prothrombin IXa VIIa VIII VIIIa Xa Va V Thrombin Fibrinogen Fibrin XIIIa Fibrin

Antitrombogenní účinky Endotel Antitrombogenní účinky Při poškození je vystavena trombogenní bazální membrána Zcela nepoškozené endotelium není trombogenní PGI2 and NO inhibují vazbu destiček

Antitrombogenní účinky Endotel Antitrombogenní účinky Antikoagulační: Heparin-like molekuly ...aktivují anti-thrombin III Thrombomodulin – se podílí na aktivitě proteinu C, který inaktivuje factory Va and VIIIa tPA ...aktivuje fibrinolýzu plasminogenu na plasmin

Vasokonstrikce Primární hemostáza Sekundární hemostáza Fibrinolýza

Koagulační faktory

Fyziologické inhibitory koagulace Antitrombin III SERPIN Aktivní Protein C + protein S inaktivují Va and VIIIa (via proteolysis) mutace: Faktor V Leidenská m. Trombomodulin váže se na trombinu snižuje produkci fibrinu zvyšuje schopnost aktivovat protein C

Nefyziologické inhibitory Vitamin K antagonisté (in vivo) Ca chelátory (in vitro) EDTA Citrat Oxalat Heparin (in vivo & in vitro)

Fibrinolýza Plasminogen bacterial enzymes (streptokinase) tPA uPA Fibrin Split Products (FSP)

Fibrinolýza - inhibitory Inhibitors of fibrinolysis Plasminogen PAI tPA a2-antiplasmin ... SERPINs Plasmin Fibrin Fibrin Split Products (FSP)

Fibrinolýza

II. Patologie

Koagulopatie Vrozené Získané

Koagulopatie Vrozené Získané Hemofilie A ... f VIII Hemofilie B ... f IX Hemofilie C ... f XI Dys- / A- fibrinogenaemia F V defic. (parahemofilie) F XIII deficience

Koagulopatie Získané Vrozené Deplece jaterní produkce Vitamin K deficience. - obstruktivní ikterus - intestin. resorpce Antikoagulační terapie - Dicumarol - Heparin

Vaskulopatie Vrozené Získané Mb. Rendu-Osler-Weber = hereditary hemorrhagic teleangiectasia AD, TGFbeta1 rec. Ehlers-Danlos Sy. = defects in collagen synthesis Purpura Henoch-Schönlein Scorbut Steroidní purpura Purpura simplex and senilis

Genetická predispozice Hemofilie A 1 : 10 000

Klinické příznaky Hemofilie Velká krvácení při malém poranění Nitrokloubní krvácení Hemofilie

Thrombocytopenie Petechiae, pigmentace

Henoch-Schonleinova purpura

Hluboká žilní trombóza

Principy diagnostických metod III. Principy diagnostických metod

Protrombinový čas (Quickův test) Princip: Stimulace vnější (hlavní) cesty koagulace Citrátová plasma ... přidá se (v nadbytku) TF + CaCl2 ... sleduje se vznik fibrinového vlákna Normální PT : PT = 12 - 15 s INR = (PTP / PTN)ISI INR = international normalization ratio ISI = international sensitivity index of used thromboplastin (commonly > 1) Prodloužení: deficit f. závislých na K: II, VII, X, Fbg Použití: screening, monitorování perorálních antikoagulancií, úroveň jaterní proteosyntézy Normální hodnoty : INR 0,8 - 1,2

Activated partial thromboplastin time APTT Activated partial thromboplastin time Princip: stimulace vnitřní cesty koagulace Citrátová plazma ... Přidá se aktivátor (e. g. kaolin) + CaCl2 ... fibrin vlákno Norma: APTT = 27 - 35 s Prodloužení: defic. of VII, V, X, XII, VIII, XI, IX (hemofilie A,B,C), Fbg, FDP Zkrácení: protrombotický stav Použití: screening, monitorování perorálních antikoagulancií, úroveň jaterní proteosyntézy Therapeutické rozmezí 1,2 - 2,5 x

Activated partial thromboplastin time APTT Activated partial thromboplastin time

Thrombinový čas Norma: 12 - 14 s Celá krev s přídavkem antikoagulancií (CaCl2) ... Přidá se trombin ve standardním množství, 37°C ... Sleduje se vznik fibrinového vlákna Norma: 12 - 14 s Prodloužený:  Fbg (akutní stav DIC) antithrombin fibrinolýza Použití: DIC monitorování fibrinolytické terapie

Fibrinogen, Fbg Normální plazmatická hladina = 2 - 4 g /l Sledováno při imunologických a funkčních chorobách Vysoká: zánět DM kouření Nízká: snížená produkce (vrozená, nebo jaterní dysfunkce) konsumpce (DIC) Dědičné poruchy: Hypofibrinogenaemia Dysfibrinogenaemia

Testy? Duke test – test krvácivosti kapilár Parakoagulační test – (Ethanol, Protamin) Rumpel - Leede test – test kapilární rezistence

Výsledky klinických vyšetření Diagnosis Plt Duke APTT Quick TT Thrombocytopenia   N N N Hemophilia A N N  N N Hemophilia B N N  N N Hemophilia C N N  N N vWd N  N /  N N

Výsledky klinických vyšetření Warfarin / vit. K def. N N   N Diagnóza Plt Duke APTT Quick TT F V deficience N N   N F II deficience N N  N N F VII deficience N N N  N Warfarin / vit. K def. N N   N Heparin i. v. N N /   N /   Heparin s. c. N N N N N

Hodnoty vyšetřovaných parametrů Quick time, INR 0,8 - 1,2 APTT 27-35 s Thrombinový čas 12 - 14 s Fibrinogen 2 - 4 g/l Antithrombin III > 70% D-dimery (FDP) neg.