Dagmar Schneidrová Ústav zdraví dětí a mládeže 3. LF UK v Praze Podpora kojení Dagmar Schneidrová Ústav zdraví dětí a mládeže 3. LF UK v Praze

Historie Antika – využívání kojných u aristokracie Renesance – běžné kojení do 2 let (Medicejští) Habsburkové – děti panovníků svěřovány do péče kojných - - císařovna Alžběta (Sisi) Od konce 19. stol. – průmyslová výroba KV (reklama, propagace - A. Mucha) Po II. sv. válce – rozšířeno používání KV (pediatři – propagace, porodnice - oddělený systém péče o matku a dítě, zaměstnanost žen) Od 80. let – výzkumy o negativním dopadu krmení KV na zdraví dítěte

Výživa a zdraví dítěte Dětská populace zvýšeně vnímavá vůči zevním faktorům První 2 roky = kritické období pro: - růst a vývoj dítěte - zdraví dítěte - zdraví v dospělosti

Kojení jako normativní model (Americká pediatrická akademie, 1997) Kojení je preferovaný způsob výživy s ohledem na výhody: Nutriční Růstové a vývojové Imunologické Zdravotní Ekonomické a ekologické

Kojení jako normativní model (WHO, Academy of Breastfeeding Medicine, American Academy of Pediatrics) Kojení = preferovaný způsob výživy s ohledem na výhody: Nutriční (Optimální koncentrace a poměr živin, biologická dostupnost, nižší příjem energie, regulace příjmu potravy) Růstové a vývojové (IGF-1, epidermální RF, neurální RF, kmenové buňky) Imunologické (sIgA, lymfocyty, neutrofily, makrofágy, lysozym, laktoferin, oligosacharidy, cytokiny) Zdravotní (nižší akutní nemocnost a úmrtnost, chronická nemocnost) Ekonomické a ekologické (náklady – používání a výroba KMV, zdravotní péče)

Psychomotorický vývoj dítěte (Anderson, et. al Psychomotorický vývoj dítěte (Anderson, et. al., 1999 – metaanalýza 20 studií) Kojené děti zvýhodněny: rozvoj motoriky kognitivní vývoj a schopnost učení méně neurologických a emočních problémů a poruch chování

Akutní nemocnost a úmrtnost kojenců (188 epidemiologických studií, PANAMZO, 2002) RR nižší u dětí výlučně kojených vs. částečně kojené nebo uměle živené rozvojové i vyspělé země průjmová onemocnění respirační infekce záněty středouší pneumonie invazivní pneumokoková infekce

Vliv kojení na zdraví kojenců a matek (Agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče, USA 2007) Systematická přehledová studie : 43 studií – zdraví kojenců 43 studií – zdraví matek 29 systematických metaanalýz (400 studií) porovnávala děti krmené umělou výživou a kojené po různě dlouhou dobu ve vyspělých zemích Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, De Vine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153. Agency for Healthcare Research and Quality, April 2007.

Kojení = nižší riziko Matka Dítě Nespecifické gastroenteritidy Diabetu 2. typu Karcinomu prsu Karcinomu ovarií Dítě Nespecifické gastroenteritidy Nekrotizující enterokolitidy Akutní otitidy Závažné infekce DCD Náhlého úmrtí kojence Atopické dermatitidy Astmatu u malých dětí Obezity Diabetu 1. a 2. typu Dětské leukémie

Prevence onemocnění - úspory Rodiče Převoz dítěte k lékaři Účast na platbě návštěvy lékaře Účast na platbě lékařského předpisu Ztráta času návštěvou lékaře Ušlá mzda při péči o dítě Bolest a utrpení pro dítě a rodiče Plátce Návštěva lékaře Testy na kultivaci stolice Testy na elekrolyty v séru Nitrožilní rehydratace Předpis antibiotik Zaměstnavatel Absence zaměstnance Snížení produktivity Náklady na zdravotní služby National Health Service UK navýšení kojení o 10% ušetří 40 milionů liber, o desítky tisíc sníží počet hospitalizací a konzultací USA 13 miliard dolarů se utratí v důsledku nízkého kojení   16

Současná doporučení Optimální výživa kojenců a malých dětí „…výlučné kojení po dobu 6 měsíců a dále zavádění bezpečných a vhodných příkrmů a pokračování v kojení do věku kolem 2 let nebo déle“ (WHO, Academy of Breastfeeding Medicine, 2011) „…výlučné kojení po dobu 6 měsíců, pokračování v kojení spolu s odpovídajícím příkrmem po dobu 1 roku či déle dle potřeby matky a dítěte“ (American Academy of Pediatrics, 2012)

Zdravotní problémy kojence (WHO, 2008) Kontraindikace kojení Galaktosemie (přípravek bez galaktózy) Nemoc javorového sirupu (přípravek bez leucinu, isoleucinu a valinu) Fenylketonurie (přípravek bez fenylalaninu) Kojení a dokrm Kojenci s velmi nízkou porod. hmot. (pod 1500 g) Předčasně narození (před 32. týdnem) Riziko hypoglykémie (hypoxický stres, děti diabetiček, atd.)

Zdravotní problémy matky (WHO, 2008) a) Kontraindikace kojení Infekce HIV/AIDS Infekce HTLV-1, 2 (Indie, Afrika, Japonsko) b) Dočasné přerušení kojení Závažné onemocnění (např. sepse) Infekce virem herpes simplex 1 (HSV-1) Plané neštovice Aktivní TBC Medikace matky (sedativa, antiepileptika, opioidy, radioaktivní jód – J-131, cytotoxická chemoterapie) c) Kojení a řešení problému Mastitida, absces prsu Hepatitida B, C, TBC (pozit. tuberkulin. test) Užívání návykových látek

Rizika spojená s používáním sušené kojenecké mléčné výživy (SKMV) Studie WHO (35 zemí) - ve 20% ze 141 vzorků KMV zjištěny patogenní mikroorganismy (Enterobacter sakazakii, Salmonella) - E. sakazakii – vzácné, ale život ohrožující případy menigitidy, NEC a sepse (40-80% úmrtnost) Evropský úřad pro bezpečnost potravin a WHO (2007) - směrnice pro zdravotníky a rodiče – informace o riziku, hygienické přípravě a správném použití výrobků SKMV Studie 3.LF (2009) – 1 diplomová a 2 bakalářské práce - Průzkum v 10 nemocnicích (20 odděleních) - Zjištěny nedostatky v informovanosti sester a postupech při přípravě SKMV

Ochrana, prosazování a podpora kojení ( WHO/UNICEF, 1990, 2010) Podpora kojení ve zdravot. zařízeních podle programu „Baby-Friendly Hospital“ (www.who.int) Regulace marketingu náhrad mateřského mléka prostřednictvím Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka (www.ibfan.org – Breastfeeding Briefs - výzkumy)

Globální strategie výživy kojenců a malých dětí (WHO, UNICEF 2002) Uvést do praxe komplexní politiku výživy kojenců a malých dětí: podporovat výlučné kojení po dobu 6 měsíců a pokračování kojení do 2 let Prosazovat včasný, bezpečný a vhodný příkrm spolu s pokračujícím kojením Zajistit poradenství v otázkách výživy dětí v obtížných podmínkách (např. HIV)

Kritéria „Baby-Friendly Hospital“ (BFH) (WHO/UNICEF 1989) vypracovat strategii přístupu ke kojení vyškolit veškerý zdravotnický personál informovat všechny těhotné ženy o výhodách a technice kojení zahájit kojení do půl hodiny po porodu ukázat matkám způsob kojení nepodávat novorozencům dokrm (kromě indikovaných případů) praktikovat rooming-in 24 hodin denně podporovat kojení podle potřeby dítěte nedávat náhražky, dudlíky zajistit následnou péči o kojení po propuštění z porodnice

„BABY-FRIENDLY“ PORODNICE V ČR 69 „Baby-Friendly“ ze 100 porodnic (2013) www.kojeni.cz (přehled porodnic)

Podíl porodů v BFH a procento BFH (země EU) (Cattaneo, Romero, Lhotská, 2010)

Národní program pro podporu kojení (od r. 1991) Spolupráce s: odbornými společnostmi a organizacemi na národní a mezinárodní úrovni: * Vzdělávací aktivity (konference, semináře, odborné publikace, časopisy, učebnice) * Metodický pokyn pro péči o kojení MZ ČR, Parlamentem ČR: * Směrnice EU o regulaci marketingu náhrad mateřského mléka * Zákon o reklamě Národním laktačním centrem (FTN Krč): * školení laktačních poradců (800 zdravotníků, 250 matek) * hodnocení porodnic „Baby-Friendly Hospital“

Multicentrická studie 6 LF koordinace – D. Schneidrová – ÚZDM, 3 Multicentrická studie 6 LF koordinace – D.Schneidrová – ÚZDM, 3.LF UK 1.LF UK, LF UK Plzeň, LF UK Hradec Králové, LF MU Brno, LF PU Olomouc Sledování výživy kojence v prvních 6 měsících života Projekt podpory zdraví MZ ČR (1998-99) Cíle: 1. Porovnat péči o kojení v porodnicích „Baby- Friendly Hospital” a ostatních 2. Zhodnotit vliv faktorů souvisejících s podporou kojení na délku plného kojení 3. Zhodnotit dopad národního programu na dlouhodobé kojení (6 měsíců a déle)

Metodika studie Design studie Multicentrická průřezová studie ve spolupráci 6 LF 9 fakultních porodnic (5 BFH-56%, 4 ostatní -44%) Kritéria výběru souboru, ukazatele výživy (WHO) Vypracování a ověření vlastních dotazníků I. etapa – interview s matkou v porodnici (neonatolog) II. etapa – interview s matkou v domácnosti (zástupci LF) Soubor I. etapa – 1104 matek (97% vybraných matek) II. etapa – 1019 matek (92,3% souboru z I. etapy) Statistické zpracování - databáze EpiInfo 6 Software SPSS Chí-kvadrát test, Mann-Whitney U test, Kruskal Wallis H test, vícefaktorová analýza rozptylu (ANOVA), logistická regrese - Ukazatel statist. významnosti rozdílů mezi skupinami (p<0,05)

Cíl 1: Porovnat péči o kojení v porodnicích „Baby- Friendly Hospital” a ostatních BFH – ve vyšší míře plní kritéria WHO/UNICEF: Přiložení dítěte k prsu do 2 hod. po porodu (p<0,001) Rooming-in 24 hod. (p<0,001) Pomoc s technikou kojení (p<0,001) Nižší frekvence podání dokrmu (p<0,001) Nižší výskyt reklamy (p<0,01) Nižší výskyt potíží s kojením po propuštění (p<0,01)

Cíl 2: Faktory s příznivým vlivem na délku plného kojení Předporodní příprava vyšší vzdělání matky, otce (p<0,01) provdaná matka nebo matka žijící s partnerem (p<0,01) kladný postoj ke kojení v rodině (p<0,03) dobré zkušenosti s kojením předchozího dítěte (p<0,01) rozhodnutí pro kojení před a na zač. těhotenství (p<0,001) účast na kurzech předporodní přípravy (p<0,01) Porodnice vaginální porod (p<0,01) přiložení dítěte k prsu do půlhodiny po porodu (p<0,01) nácvik techniky kojení v porodnici (p<0,001) rooming in (p<0,01) kojení dítěte v porodnici podle jeho chuti (p<0,01) plné kojení při propouštění z porodnice (p<0,001) Po propuštění z porodnice pediatr doporučil plné kojení po dobu 6 měsíců (p<0,001)

Cíl 2: Faktory s nepříznivým vlivem na délku plného kojení Porodnice - dokrmování novorozence (p<0,01) - potíže s kojením v porodnici (p<0,02) Po propuštění z porodnice - potíže s kojením po propuštění z porodnice konzultovány s pediatrem (p<0,001) - příkrm konzultován s pediatrem (p<0,001)

Závěry vyplývající z multicentrické studie Byl ověřen positivní dopad programu BFH pro podporu kojení. Byly popsány pozitivní a negativní faktory ovlivňující délku kojení. Byl zjištěn významný nárůst dlouhodobého kojení.

Dlouhodobé kojení (vývoj od r. 1993) ÚZIS ČR (2010)

Dlouhodobé kojení (ÚZIS 2013)