Antikoagulační léčba v prevenci CMP a SE u pacientů s fibrilací síní Miloš Táborský, Robert Čihák, Hana Skalická Česká kardiologická společnost Praha 2.7.2015

Dokumenty pro léčbu pacientů s fibrilací síní a prevenci TE komplikací Čihák, Cor Vasa , 6, 2012, Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625-651

Základní principy Warfarin, resp. LMWH jsou léky první volby v indikaci prevence TE a SE u FS (NOAC) DOAC: léky 2. volby 1. splnění indikační kriterií dle SPC 2. splnění podmínek úhrady dle plátců ZP

Přehled molekul a dávkování Účinná látka Standardní dávka Redukovaná dávka dabigatran 2 x 150 mg 2 x 110 mg rivaroxaban 1 x 20 mg 1 x 15 mg apixaban 2 x 5 mg 2 x 2,5 mg (edoxaban) neregistrován 1 x 60 mg 1 x 30 mg

Edoxaban x warfarinu FS: Studie ENGAGE AF-TIMI 48 Eur Heart J 2015:36:1470-77.

Stanovení rizika TE a krvácení V dokumentaci pacienta nutno stanovit CHADS2DS2-VASc skóre a HASBLED skóre na základě kalkulace rizikových faktorů ženské pohlaví do 65 let věku není rizikovým faktorem Navrhujeme uvést příklady elektronických aplikací – web, smartphones, tablety http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/cha2ds2-vasc-stroke-risk-in-atrial-fibrillation https://itunes.apple.com/us/app/calculate-medical-calculator/id361811483?mt=8 CHA2DS2-VASc HAS-BLED

Základ: Respektování SPC A: Sekundární prevence: po CMP, TIA nebo systémové embolizaci u pac. FS B: Primární prevence – diference mezi účinnými látkami 2 x 1 a více rizikových faktorů Dodržení kriterií pro indikaci redukované dávky SPC: k dispozici na web SÚKL: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0168373&tab=info

Kontraindikace warfarinu: Výklad I 1. Nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí 2.0-3.0 – tzn., že 2 ze 6 měření nejsou v TR Rozhodně ne v iniciální fázi léčby Ne hodnoty měřené v 1 týdnu (POCT) Návrh: minimálně v období 2 měsíců dokumentováno, že pacient drží warf. dietu a je edukován

Kontraindikace warfarinu: Výklad II 2. Rezistence na warfarin: Nutnost podávat dávku > 10 mg denně s nedosažením terapeutického INR  záznam v dokumentaci

Kontraindikace warfarinu: Výklad III 3. Nežádoucí účinky při léčbě warfarinem Musí být jasně uvedeny v dokumentaci a detailně popsány NÚ by měly být doloženy lékařskou intervencí Krvácivé komplikace nejsou samy o sobě indikací k převodu na NOAC Absence hlášení než. účinku SÚKL není KI akceptance tohoto bodu

Kontraindikace warfarinu: Výklad IV 4. Nemožnost pravidelných kontrol INR Nejvíce problematický argument U 95 % pacientů je možno zajist home care, návštěvní službu PL, využít metod POCT a dokumentovat INR Akceptovaná výjimka – pacient v zahraničí, frekventní cestování … Vždy řádně zdůvodnit v dokumentaci Sporné případy vždy řešit s RL

Návrh akceptovaných výjimek Terapie po jasně definovanou nezbytnou dobu Selekce pacientů s nízkým rizikem s RL možno diskutovat i pacienty s FS a biologickou chlopenní náhradou, kteří splňují indikační podmínky + podmínky plátce ZP

Kardioverze FS: Akceptace DOAC Vhodné u pacientů s nízkým rizikem (0-1) Možnost časné kardioverze Vhodné TEE – vyloučení trombu v LS Antikoagulační terapie pokračuje 4 týdny po provedené kardioverzi Při dokumentaci stabilního SR možno léčbu poté ukončit

Katetrizační ablace FS: DOAC U nízkorizikových pacientů s paroxyzmální FS bez substrátového postižení myokardu Po dobu 3 měsíců po provedení kat. ablace Při dokumentaci SR ( 7 denní holterovské monitorování - standard) možno léčbu ukončit

Jak postupovat, pokud NOAC indikováno v KC/nemocnicích Pokud budou splněna indikační kritéria, léčba může pokračovat Při nesplnění indikačních kriterií převod na warfarin, event. kompletní úhrada pacientem

Cíl Spolupráce VZP a ČKS Diskuse o budoucích indikacích a úhradách Možno zvážit telemedicínské principy sledování pro vybrané skupiny pacientů léčených warfarinem ( mechanické chlopenní náhrady) Vzájemná informovanost

ASA x placebo v prevenci CMP No. of Events Patient- years AFASAK 35 807 SPAF 65 1457 EAFT 130 838 Combined* 230 3102 Risk Reduction (%) 100 50 0 -50 -100 Aspirin Better Aspirin Worse *Total risk reduction for all 3 studies combined is 21%

Warfarin v prevenci CMP: Poolovaná analýza No. of Events Patient- years AFASAK 27 811 BAATAF 15 922 CAFA 14 478 SPAF 23 508 SPINAF 29 972 Combined* 108 3691 Risk Reduction, % 100 50 0 -50 -100 Warfarin Better Warfarin Worse *Total risk reduction for all 5 studies combined is 68%

Redukce rizika CMP: Warfarin Redukce relativního rizika CMP: 60 - 70 % Absolutní redukce rizika Primární prevence 2.7 % Sekundární prevence 8.4 % NNT platné pro 1 rok léčby s výsledkem prevence 1 CMP Primární prevence 37 Sekundární prevence 12 Celkově 25 (přibližně)

Warfarin: Pozitivní efekt, ale… Graf prosím kompletně překreslit – bez nadpisu Fang MC: Stroke 2012:43(7):1795-99.

Realita TTR v ČR: Data z RE-LY Does not represent all of the countries that were involved in the RE-LY trial TTR = time in therapeutic range Wallentin L, et al. Lancet. 2010;376(9745):975-983.

Studie SPAF: Velká a intrakraniální krvácení Event DABI 110 mg 150 mg RIVA 20 mg APIX 5 mg EDOX Low High Major bleeding RR (95% CI) 0,80 (0,69-0,93) 0,93 (0,81-1,07) 1,04 (0,90-1,20) 0,69 (0,60-0,80) 0,47 (0,41-0,55) (0,71-0,91) Intracranial bleeding 0,31 (0,20-0,47) 0,40 (0,27-0,60) 0,67 (0,47-0,93) 0,42 (0,30-0,58) 0,30 (0,21-0,43) (0,34-0,63) * = noninferior to warfarin; † = superior to warfarin Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-1151. Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-992. Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-2104.

Metaanalýza 4 SPAF studií Favors NOAC Favors warfarin Risk ratio (95% CI) ICH 0,48 (0,39-0,59) P < 0,0001 0,2 0,5 1,0 2 Heterogeneity: P = 0,22 Ruff CT, et al. Lancet. 2013;383:955-962.

* = noninferior to warfarin; † = superior to warfarin RE-LY: Dabigatran u FS 34%† reduction in SSE (150 mg dose) DABI 110 mg 150 mg Stroke and Systemic Embolism RR (95% CI) 0,91* (0,74-1,11) 0,66† (0,53-0,82) Ischemic stroke 1,11* (0,89-1,40) 0,76† (0,60-0,98) Hemorrhagic stroke 0,31† (0,17-0,56) 0,26† (0,14-0,49) * = noninferior to warfarin; † = superior to warfarin CI = confidence interval; DABI = dabigatran; RR = relative risk; SSE = stroke and systemic embolism Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361(12):1139-1151.

ROCKET-AF: Rivaroxaban u FS 21%* reduction in SSE RIVA 20 mg SSE RR (95% CI) 0,79* (0,66-0,96) Ischemic stroke 0,94* (0,75-1,17) Hemorrhagic stroke 0,59† (0,37-0,93) Systemic embolism 0,23† (0,09-0,61) * = noninferior to warfarin; † = superior to warfarin RIVA = rivaroxaban Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891.

ARISTOTLE: Apixaban u FS 21%† reduction in SSE APIX 5 mg SSE RR (95% CI) 0,79† (0,66-0,95) Ischemic stroke 0,92* (0,74-1,13) Hemorrhagic stroke 0,51† (0,35-0,75) Systemic embolism 0,87* (0,44-1,75) * = noninferior to warfarin; † = superior to warfarin APIX = apixaban Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-992.

ENGAGE AF: Edoxaban u FS 21%* reduction in SSE (high explosure arm) EDOXa Low High SSE RR (95% CI) 1,07* (0,87-1,31) 0,79* (0,63-0,99) Ischemic stroke 1,41 (1,19-1,67) 1,00* (0,83-1,19) Hemorrhagic stroke 0,33† (0,22-0,50) 0,54† (0,38-0,77) Systemic embolism event 1,24* (0,72-2,15) 0,65* (0,34-1,24) * = noninferior to warfarin; † = superior to warfarin a = Edoxaban has not been approved for use in NVAF by the EMA EDOX = edoxaban Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-2104.

Současné a budoucí/výzkumné indikace NOAC